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1、-麻醉科工作制度汇编-第 29 页目 录作制度17.各种麻醉技术操作规程麻醉科各级人员岗位职责一、麻醉科主任职责（一）在院长/分管院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与患者安全管理和持续改进第一责任人，应当对院长负责。（二）定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。（三）制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。（四）根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重患者进行抢救工作。（五）领导麻醉科各级医师做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术
2、准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。（六）组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。（七）领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。（八）组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。（九）确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同做好科室工作。（十）审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。二、麻醉科副主任职责（一）在科主任领导下协助科主任负责相应的工作，并有侧重。（二）对自己分管的工作制定出工作计划并组织实施，及时向科主任汇报工作动态。（三）对自己分管工作中出现
3、的问题，提出自己的建议和措施，提交科务会讨论。三、麻醉科主任医师职责（一）在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培训、理论提高工作。（二）参加或指导急、危、重、疑难病例的抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。（三）指导本科主治医师、医师和麻醉士做好工作。组织疑难病例术前讨论，对麻醉前准备、麻醉方案选择和麻醉处理原则提出意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉操作。（四）指导本科人员的业务学习和基本功训练。学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。（五）担任教学、进修、实习人员的培训工作。四、麻醉科副主任医师职责（一）参照主任医师职责执行。（二）负责分管
4、专业的业务技术提高及人员培养。五、麻醉科主治医师职责（一）在科主任领导和上级医师指导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员施行麻醉工作。（二）着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。（三）承担PACU、AICU、疼痛门诊的相关工作，其他职责同麻醉科住院医师。六、麻醉科总住院医师职责（一）在科主任直接领导和上级医师指导下负责管理科室的临床麻醉工作，协助科主任处理科室的日常行政事务。（二）根据本科任务和人员情况进行分工，贯彻执行临床麻醉工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查。（三）协助科主任，按本科计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊，出诊等事宜和进修、实习人员的培训
5、工作。（四）协助科主任召开晨会、科务会和组织实施危重疑难病例、死亡病例和差错事故讨论会，并做好文字记录。（五）负责院内会诊和安排手术的麻醉，对手术患者进行麻醉前访视、会诊，直接参加危重患者的抢救和麻醉处理，遇有疑难问题及时请示上级医师。（六）主持麻醉记录单归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表。（七）协助科主任制定科室工作计划、阶段小结和年终总结，并负责做好新仪器新设备的使用管理工作。（八）协助科主任调配临时性工作，安排指令性任务。七、麻醉科住院医师职责（一）在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉、教学、科研的具体工作。（二）麻醉前，检查手术病员，访视患者，必要时参加
6、术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方案和麻醉前用药，签署麻醉前知情同意书及麻醉前访视记录单，做好麻醉前药品、器材的准备。 （三）麻醉中，认真仔细地进行麻醉操作，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。（四）手术后，要与手术医师共同护送患者回病房(麻醉恢复室、ICU)，并向值班医师或病房护士交代病情及术后注意事项。（五）手术后及时进行随访，将有关情况记入麻醉后随访记录单，并做出麻醉小结。（六）遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。（七）严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。（八）积极开
7、展麻醉研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训。（九）协助各科抢救危重病员。八、执业助理医师职责（一）在上级医师指导下，协助住院医师参加麻醉工作。（二）协助住院医师指导进修、实习人员的麻醉工作。（三）负责麻醉后登记、统计工作。九、麻醉科护士职责（一）在科主任直接领导下工作。（二）从事麻醉准备室工作，负责药品、器械的管理，根据医嘱进行麻醉前准备，并做好麻醉后整理和消毒工作。（三）负责麻醉登记、收费、统计及资料保管等工作。十、麻醉科工程技术人员职责（一）负责麻醉科、手术室内所有仪器设备的维修和保养工作，并指导临床使用。（二）每天手术开始前对主要监护和麻醉设备进行例行检查，并及时维修，排除故障
8、。（三）每周对大型仪器进行保养一次，保证仪器完好率在95%以上。麻醉科工作制度（一）麻醉包括临床麻醉、重症监护治疗及心肺复苏，具备麻醉专业的主治医师及以上资格的医师方可独立实施授权范围内的各种麻醉操作。（二）担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作，并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前访视记录。（三）麻醉医师应当按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是
9、否完备。（四）麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时做出判断和处理，严格三级医师负责制，遇有不能处理的困难情况应当及时请示上级医师并与手术医师商量配合处理。术中认真填写麻醉记录单。（五）实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。（六）术毕，待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚，并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。（七）术后72小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。（八）急诊手术应
10、尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后管理同择期手术。（九） 麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。（十）有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重患者，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。（十一）单纯局部麻醉、神经阻滞（如拔牙）可由手术者执行三级医师负责制度三级医师负责制度是医疗工作中最基本最重要的制度，对提高医疗质量和麻醉科医师的科研、教学能力都具有积极的意义：（一）三级医师负责制，即主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师按等级开展的诊疗活动。住院医师是诊疗患者的
11、直接实施者，主治医师是诊疗患者的责任者，主任医师（副主任医师）是诊疗活动中的领导者，各级麻醉医师应当各司其职，团结协作，共同负责做好患者的各项麻醉工作。（二）在临床麻醉的医疗活动中，必须认真履行三级医师负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师（二级医师、科室二线医师）应当对住院医师（一级医师、麻醉主管医师）的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师（三级医师、科室三线医师）应当对主治医师的诊疗工作负责。对复杂麻醉操作实行主治医师负责制，取得主治医师以上职称(专业技术职务)者方能独立从事风险高、难度大的麻醉操作，住院医师应当在主治医师指导下从事上述麻醉操作。（三）三级医师负责制应充分体现在临床麻醉、术前
12、讨论、门诊、急诊、值班、抢救、会诊、解决疑难病例、医疗文件书写、全面医疗质量管理等方面。（四）在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见。上级医师有责任查询下级医师的诊疗工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。（五）下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请示上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。（六）若下级医师对上级医师的处理意
13、见持不同见解时，可及时提出讨论，不能达成共识时，应先执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。麻醉前访视、讨论制度（一）麻醉前一天麻醉科医师到病房亲自访视手术患者，详细阅读病史，认真检查患者，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视记录单，开具麻醉前用药，选择麻醉方法，拟定麻醉方案。麻醉前访视内容：(1)了解病史，包括：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。(2)体格检查，包括：血压、心率、 呼吸、体温、体重，身高、ASA分级等。(3)实验室检查，包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。(4)特殊检查：包括：心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X 光、M
14、RI、CT等。(5) 与穿刺，气管插管等操作相关的检查：如脊柱形态，病变，有无义齿，门齿是否完整，颈部活动度，张口度等。(6) 了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，做出相关沟通与解释。（二）向患者或家属介绍麻醉方法、麻醉前准备、麻醉过程、术后镇痛方法以及可能出现的麻醉风险与处理对策，告知患者必须注意与配合的事项，以取得患者信任和解除患者的思想疑虑, 取得家属的理解和支持，并签署麻醉知情同意书，包括患者或家属和麻醉科医师的签字。（三）麻醉前讨论由访视医师汇报患者病情和麻醉方案，遇有疑难危重患者的麻醉，应作重点讨论，并将讨论情况记录在册，必要时向医务处（科）报告、备案。（四）麻醉前讨论的重点是麻
15、醉方案的选择和对可能发生的问题提出防范措施以及特殊病例的特殊处理。（五）麻醉前访视情况和讨论内容记录在麻醉前访视记录单或病历上。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（六）如发现术前准备不足麻醉实施有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，可向手术医师建议补做术前准备和商讨手术时机，必要时应延期进行手术，以保证患者安全。协助手术医师进行围手术期的治疗。必要时应向医院主管部门汇报。（七）参与手术科室组织的重大、疑难及新开展手术的术前讨
16、论。麻 醉 知 情 同 意 制 度1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。 2. 履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。 3. 手术和麻醉前手术医师和麻醉医师必须向家属交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、术前注意事项和可能发生的并发症向病人或家属做详细交待，决不能回避可能存在或发生的危险性。争取取得患者或家属理解，并签署麻醉同意书。4麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关
17、情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。5. 由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。 6. 对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科
18、主任、医务处，院总值班批准。 7有痛苦的或有一定危险的有创操作，在术前一定的时间内向患者和家属做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性；对需要患方术前签字的，不能回避可能会出现的危险情况，但也不能不切实际的夸大其危险性。8告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其它院内场所。告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程记录中。危重、疑难病例讨论制度（一）危重、疑难病例讨论，是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对危重、疑难麻醉病例进行讨论并提出治疗及麻醉方案。（二）主管医师须事先做
19、好准备，将有关材料整理完善，做好病历摘要，做好发言准备。（三）主管医师应作好书面记录，并将讨论意见记录于疑难病例讨论记录本上。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、按发言人顺序记录每个参加讨论者的分析意见、讨论意见等。疑难病例讨论记录须有上级医师审签。（四）对麻醉实施确有难度的患者可提交医务处（科）组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。查对制度查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度。（一）手术患者麻醉前麻醉医师要按照手术安全核查表中内容依次提问患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位（左、右）、麻醉安全检查、患者过敏
20、史、术前配血报告、麻醉方法及麻醉用药等，手术医师逐一回答，同时巡回护士对照病历逐项核对并回答。（二）手术开始前：麻醉实施后手术开始前，麻醉医师应当积极配合手术医师再次对患者身份、手术部位、并确定手术风险预警等内容。（三）患者离开手术室前，手术医师、麻醉医师和巡回护士再次共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。（四）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（三）清点药品时和使用药品前要检查质量、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。（四）给药前，注意检查有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核
21、对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（五）执行医嘱时要进行“三查七对一注意”制度。“三查”即操作前、操作中、操作后查对，对床号、姓名和药物的药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期；“一注意”即注意用药后反应。（六）麻醉无菌操作前，须查对用物灭菌日期及物品质量。抢救患者时口头医嘱，需要经双方核实无误后，方可执行。（七）输血查对制度：输血时要严格执行“三查八对制度”，输血前要经麻醉医师和巡回护士两人查对并登记，确定无误后方可输入，并注意观察输血过程，严密观察患者的反应，如有不适，立即停止输血，并留余血检查。输血结束后，保留瓶（袋）24小时，以备必要时核对，确
22、保输血安全。“三查”即查血的有效期、血的质量、输血装置是否良好，“八对”即对患者姓名、床号、病案号、血型、血袋号、成分、血量、交叉配血结果。会 诊 制 度（一）凡遇疑难病例应当及时申请会诊。（二）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间邀请其他科室或医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间（具体至分钟）及会诊医师签名等。（三）麻醉科参与的院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重
23、症监测、休克抢救及疼痛诊疗等，先由要求会诊的科室提交会诊单，由总住院医师或主治医师职称以上医师负责，必要时请示上级医师或科主任，一般会诊应在48小时内完成，并书写会诊记录。院内危重患者急会诊可用电话邀请，会诊医师须在10分钟内到位，不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲自查看患者进行电话会诊。（四）为患者进行有创操作前（如中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管测压、紧急气管插管等），应由申请会诊科室医师和患者家属签署有创操作知情同意书，麻醉医师对操作过程不顺利患者24h内随访，及时协助主诊医师发现并治疗可能发生相关并发症。院外会诊本院不能诊治的疑难病例，或需做特殊检查，由科主任提出，经治医师征得患者
24、本人或家属同意后，填写会诊单，写明病历摘要和会诊目的及拟邀请会诊医院科别及医师，经医务处同意，与有关医院联系。会诊由申请会诊科主任主持。必要时，主治医师携带病历，陪同病人到院外会诊。外出会诊外院邀请本院会诊及手术麻醉者，首先报请医务部门同意，由科室根据申请会诊医院的要求，指派临床经验丰富的医师前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗处置意见，供对方参考。危重患者抢救和报告制度（一）对危重患者应积极进行救治，应在上级医师指导下实施，重大抢救应报告科主任、必要时由医务处（科）或院领导参加组织。所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。（二）主管医师应
25、根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病情并签字。 （三）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。（四）在抢救危重患者时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，确认无误后方可执行。在抢救过程中要做到边抢救边记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便
26、查对。（六）抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。（七）危重患者抢救结果，应当及时报告科主任，必要时包括医务处。毒麻药品管理制度严格执行麻醉药品和精神药品管理条例和医院有关麻醉药品管理规定，完善麻醉科麻醉药品管理制度，麻醉用药均凭处方领取。麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人统一领取。精神药品、毒性药品管理和使用必须符合国家相关规定。1.科室指定专职人员负责，加强麻醉、精神药品的管理。建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，并定期组织开展检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。2.分管
27、麻醉、精神药品的负责人应掌握与麻醉、精神药品相关的法规和政策，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管理工作。定期接受有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。3.手术室存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜，门、窗有防盗设施或配备必要的防盗设施。4.麻醉、精神药品应实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。在验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报请药品管理部门并向供货单位查询、处理。5药品管理人员应将麻醉药处方及空安瓿核对准确后，定期到药库换领，领药时要认真核对，双人签字。6麻醉、精神药品负责人员应使用专用帐册、专用处方、专册登记。登记内容包括：日期、领用人员、品名、剂
28、型、规格、单位、数量、批号、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。7具有麻、精药品处方资格的执业医师，必须接受麻、精药品培训并获得合格证书，在药剂科备留签字留样，并不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开麻醉药处方。8.麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。专用账册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。9使用后剩余的麻醉药品和第一类精神药品及其他对他人具有潜在危险性药品的处理，由执行人员和另外一名医务人员监督，双人核对，正确处理，签字备案。10.使用药品时应注意检查，做到药品过期不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，以确保
29、用药安全。麻 醉 后 随 访制 度（一）麻醉后根据病情随访13天，对神经、呼吸、循环、消化和泌尿等系统进行逐项观察和检查，并对实施术后镇痛的病例进行镇痛效果及副反应的定时观察。（二）发现麻醉并发症要及时处理，每次随访结果应分别记录在麻醉后随访记录单上。（三）遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈。（四）如发生麻醉意外、事故差错等，应分析病情，协同处理，及时请相关科室会诊讨论并向医院医疗质量管理部门报告。（五）每例麻醉患者均要认真总结，根据麻醉前、中和结束后的病情变化，分析原因并总结经验、教训。死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在患者死亡后一周内组织病
30、例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检患者的病例讨论，待尸检病理报告后一周内进行。死亡病例讨论由科主任或主任医师主持，全体医师和有关人员参加，特殊情况请医务处（科）派人参加。死亡病例讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中。死亡病例讨论必须明确以下问题：1、死亡原因。2、麻醉中治疗抢救处理是否恰当及时。3、应吸取的经验教训。4、今后的改进措施。医疗事故防范制度（一）坚持依法执业，严禁不具备资格的人员从事麻醉工作。（二）经常开展医疗安全教育，实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。（三）按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术患者的麻醉工作。严禁一名麻醉科医师
31、同时独立进行二台或二台以上麻醉。（四）充分做好麻醉前准备及病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。（五）严格遵守各项操作规程和医院感染管理制度、消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。（六）严格查对制度。麻醉期间所用药物及输液要做到“三查七对”,对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿,用过的安瓿应保留到患者出手术室后丢弃，以便复查；输血时要严格执行“三查八对制度”。（七）使用易燃易爆麻醉药，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。（八）没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须掌握
32、气管插管术。（九）新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。（十）严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情危重和疑难病例的手术一律不准交班，要协同处理。交班内容包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。（十一）围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施，医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。医疗事故、严重差错须向医务处（科）报告。仪器设备保管、保养制度（一）各手术间麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责并实行麻醉前后的检查核对工作，如有丢失或
33、损坏，应及时报告、处理或补充。（二）贵重仪器设备由专人负责保管，定期维修和校准仪表数据，并详细登记和建档。（三）麻醉机用后应依次关闭各种开关，取下各种衔接管、螺纹管、呼吸囊，彻底用清水冲洗后晾干，特殊感染应按特殊感染的常规处置。 十四、麻醉用具消毒制度（一）麻醉咽喉镜、螺纹管、呼吸囊等使用前后必须按照消毒隔离法的要求消毒，并逐步向使用一次性用品过渡。（二）注射器、输液器、硬膜外导管、牙垫、通气道等必须使用一次性用品。（三）一次性使用麻醉穿刺包（椎管内麻醉穿刺包、神经阻滞麻醉包、全麻气管插管包、中心静脉穿刺包等）用后销毁。 十五、交接班制度（一）执行严格的交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”的
34、原则，施行岗位交班、手术台旁交班。（二）各班次值班医师按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械等物品情况，并将现麻醉患者的病情和所有应处理事项，向接班医师做好床旁交接班工作，包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等，接班医师姓名记录于麻醉记录单上,并将接班情况扼要记入医师交接班记录本。病情危重和疑难病例的手术麻醉一律不准交班，要协同处理。（三）交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，一概由接班者负责，不得推诿。麻醉科医师分级授权管理制度科主任领导下的科室质控小组根据麻醉医师工作年限、实际业务能力、职称确定本科医师级别，授权相应的业务操作范围,各级麻醉医师的授权必须遵循中华人民共和国
35、执业医师法。每年对麻醉医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。根据实际情况进行相应调整。对外聘及脱离本专业临床工作 1年以上的麻醉医师，应由麻醉质控小组对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。主任医师：具有多年从事临床麻醉工作经验，已取得主任医师资格一年以上，具备丰富处理各种疑难危重病例和麻醉并发症的临床经验。主治医师：硕士研究生毕业从事临床麻醉工作三年以上，经过总住院医师一年强化锻炼，具有处理各种疑难危重病例和麻醉并发症的能力。住院医师：入科工作三年以内取得执业医师资格的人员
36、。主任医师查房：每周安排一名主任医师值班，负责本周主任医师查房。参加人员应有麻醉科全体医师、进修医师、各级实习医师、麻醉科护士及技师等。内容包括：主持每天晨交班会，总结分析夜班和前一天病人麻醉治疗经验教训；指导危重症、急症手术和疑难病人的麻醉治疗工作，对麻醉前准备和麻醉具体方案提出意见并做出决定，必要时亲自参加麻醉；负责院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务；督导检查下级医师的各项医疗工作；进行必要的教学工作。主治医师查房：临床麻醉工作中采取主治医师负责制度，负责完成麻醉科各项具体工作。独立担任日常病人及疑难病例的麻醉处理：麻醉前访视病人，参加术前讨论，确定麻醉方案，指导本科住院医师、进修和实习医
37、师的教学和临床工作；加强术中监测，密切观察病情变化，遇到疑难病例、技术问题或意外异常情况，要积极处理并立即报告上级医师，必要时与手术者共同研究和处理病情。承担院内会诊。住院医师查房：麻醉前访视病人，写出麻醉前查房记录，向患者或家属交代病情，签定麻醉协议书。参加术前讨论，在上级医师指导下制定麻醉方案，做好麻醉前药物、器材的准备；术中密切观察病情，认真填写麻醉记录单。手术后要与手术医师共同护送病人回病房或麻醉恢复室、ICU，并向手术医师和病房护士交待病情及术后注意事项，术后要及时随访，书写麻醉小结和麻醉后查房记录。手术安全核查和风险评估制度患者进入手术室后麻醉前的核查。1、严格落实手术安全核查制度
38、。麻醉实施前与手术医师、护士三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2、询问患者昨夜睡眠情况以及有无特殊情况发生（如发热、来月经等）。3、复核患者拟施手术、禁食禁饮情况、入手术室前先行排尿、麻醉前用药执行情况、胃肠道手术放置胃管等、带来的病历与患者是否一致。了解最新化验结查，检查血型化验单及拟行的输血（成分输血）和输血浆代用品的准备情况，检查患者的活动义齿是否已取出，女患者的指甲染色和唇膏是
39、否已揩拭干净。了解患者的贵重饰物和手表等是否均已取下。4、开始监测患者各项主要生理指标及心电图（ASA提出的基本监测项目为：体温、动脉血压、心电图、脉搏氧饱和度和呼气末二氧化碳分压）5、建立好静脉输液通道（原则上在上肢建立，将给药三通安置在麻醉科医师座位附近）并开始输液。风险评估手术风险分级标准：在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准（NNIS）”将手术分为四级，即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级， 然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较，从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。1、手术风险标准依据：是根据：手术切口清洁程度
40、；麻醉分级；手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下：手术切口清洁程度：手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍。II类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III类手术切口（清洁-污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。IV类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、
41、组织坏死，或有内脏引流管麻醉分级(ASA分级)：手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。P1：正常的患者；P2：患者有轻微的临床症状；P3：患者有明显的系统临床症状；P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。手术持续时间：手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。2、手术风险分级的计算手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级，3分为
42、NNIS-3级。临床麻醉质量控制标准一、麻醉质量评估1、 麻醉效果：无痛、肌松、生命体征稳定、无明显应激反应、患者无严重不适和全麻时无术中知晓等。 2、 麻醉并发症少，麻醉意外发生率低，无差错事故发生，麻醉死亡率低或等于零。3、 为手术提供良好条件，手术医师、患者满意。二、麻醉医疗质量基本指标 1、各种神经组滞成功率90。2、硬膜外阻滞成功率95%。3、严重麻醉并发症发生率,二级医院0.08%,三级医院0.04%。4、年医疗事故发生率为0。5、非危重患者死亡率0.02%。6、术前访视、术后随访率100。7、椎管内麻醉后头痛发生率10。8、“三基”考核合格率100。9、麻醉记录单书写合格率98。
43、10、技术操作(实施麻醉操作和术中监护)合格率100。11、硬膜穿破发生率0.6。12、抢救设备完好率100。13、消毒灭菌合格率100。14、麻醉机性能完好率100。 三、麻醉效果评级标准 （一）全麻效果评级标准。级：(l)麻醉诱导平顺，无缺氧、呛咳、噪动及不良的心血管反应，气管插管顺利无损伤。(2)麻醉维持深浅适度，生命体征稳定，无术中知晓，肌松良好，为手术提供优良的条件，能有效地控制不良的应激反应，保持肌体内分泌功能和内环境稳定。(3)麻醉苏醒期平稳，无苏醒延迟，呼吸、循环等监测正常，肌张力恢复良好，气管导管的拔管时机恰当，无缺氧、二氧化碳蓄积、呼吸道梗阻等，安全返回病房。(4)麻醉后随
44、访无并发症。 级；(1)麻醉诱导稍有呛咳、躁动和血液动力学改变。(2)麻醉维持期对麻醉深度调节不够熟练，血液动力学有改变，肌松尚可，配合手术欠理想。(3)麻醉结束，缝皮时患者略有躁动，血压，呼吸稍有不平稳。(4)难以防止的轻度并发症。 级：(1)麻醉诱导不平稳，气管插管有呛咳、躁动，血液动力学欠稳定，应激反应明显。(2)麻醉维持期对麻醉深度掌握不熟练，应激反应未予控制，生命体征时有不平稳，肌松欠佳，配合手术勉强。(3)麻醉结束患者苏醒延迟伴有呼吸抑制，或缝皮时患者躁动、呛咳，被迫进行拔管，拔管后呼吸功能恢复欠佳。(4)产生严重并发症。（二）椎管内麻醉效果评级标准。级：麻醉完善，无痛、安静、肌松
45、良好，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。 级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵拉反应，血流动力学有波动，需要辅助用药。级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，有呻吟，辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。 级：改用其它麻醉方法。 （三）神经阻滞效果评级标准。 级：神经阻滞完善，无痛、安静、肌松良好，为手术提供良好条件：生命体征稳定，无并发症发生。级：神经阻滞欠完善，患者有疼痛表情，肌松效果欠满意，生命体征尚稳定，有轻度并发症发生。级：神经阻滞不完善，患者疼痛较明显，肌松较差，有呻吟，辅助用药后情况有改善，尚能完成手术。级：改用其它麻醉方法。麻醉患者苏醒评价标准根据病
46、情总体情况评定：手术结束时麻醉患者若总体情况能达到下述标准，即可视为苏醒直接送返普通病房。 1、一般情况：神志清楚，定向力恢复，能辨认时间和地点；能接受指令性动作；肌张力恢复接近正常；平卧位抬头能持续5秒钟以上；无急性麻醉和或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和呕吐等。 2、循环：血压、心率稳定，末梢循环良好；心电图无明显心律失常和或 ST-T改变。 3、呼吸：呼吸道通畅，保护性吞咽及咳嗽反射恢复，无需安放口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，能自行咳嗽并排出分泌物；PaCO2在正常范围或达到术前水平，PaO270mmHg，SpO295。 4、其他方面：胸/肺X线片无特殊异常，尿量在2
47、5mlh以上，血浆电解质及血球压积(HcT)测定值在正常范围内；术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇静催眠药无异常发观，且已观察30min以上。手术结束后患者能达到：醒觉和警觉状态，能辩认时间、人物和地点；血压、脉搏平稳，或血压虽比麻醉前低，但不超过20mmHg(收缩压90mmHg)；能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常；能自动或按指令活动四肢抬头；末梢循环良好，皮肤红润、温暖等，可直接送返原病房。麻醉患者出手术室标准手术终止并不是麻醉的结束，全麻患者必须清醒(神经外科部分患者不包括在内)并且呼吸、循环稳定。因此，必须对麻醉患者进行麻醉后患者恢复评估达到有关标准后，才可送回病房。为了防止患者在苏醒期间发生意外事件，有必要加强对苏醒期的观察。危重抢救性手术或病情需要严密监测的患者可入PACU或ICU。患者已达苏醒评分标准，送患者回病房途中仍需严密监护患者情况，保证呼吸通畅和意外情况的急救处理。一、麻醉后患者恢复情况评定 除了集中对呼吸、循环、肌张力和神志方面进行评定外，还应结合不同麻醉方法的特点，有所侧重，尤其是注意有无严重麻醉并发症发生。 （一）全麻患者恢复情况(包括气管内麻醉和静脉麻醉者)。手术结束患者拔除气管导管前和