监理表格-完整版(47页).doc

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1、-监理表格-完整版-第 46 页浙江省建设监理统一用表目录A类表-承包单位用表A1-1 工程开工报审表A1-2 工程复工报审表A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表A3 分包单位资格报审表A4承包单位通知单A5承包单位报审表（通用）A5-1 主要施工机械设备报审表A5-2 施工测量放线报验申请表A5-3 工程报验申请表A6 工程款支付申请表A7监理工程师通知回复单A8工程临时延期申请表A9费用索赔申请表A10工程材料/构配件/设备报审表A11工程竣工报验单A12 第 周拟实施工程项目报告单A13 第 周已完成工程项目报告单A14工程质量/安全问题（事故）报告单A15工程质量/安全问题（事故）

2、技术处理方案报审表A16价格调整报审表A17工程变更、洽商费用报审表B类表-监理单位用表B1监理工程师通知单B2工 程 暂 停 令B3工程款支付证书B4工程临时延期审批表B5工程最终延期审批表B6费用索赔审批表C类表-各方通用表C1监理工作联系单C2工程变更单D类表-监理单位内部用表D1监理日记D2旁站监理记录D3 建设监理工作月报D4监理平行检验表浙建监A1-1工 程 开 工 报 审 表工程名称：临安污水处理二厂一期工程 编号：A1-1 致： 浙江明康工程咨询有限公司 （监理单位）我方承担的 临安污水处理二厂一期除臭系统设备采购 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核

3、查并签发开工指令。1. 施工许可证已办理； 2. 现场管理人员已到位，专职管理人员和特种作业人员已取得资格证上岗证； 3. 施工现场质量管理检查记录已经检查确认； 4. 进场道路及水、电、通讯等已满足开工要求； 5. 质量、安全、技术管理制度已建立、组织机构已落实。 附件：1、开工报告2、相关证明材料承包单位（章）上海梅思泰克环境股份有限公司项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A1-2 工 程 复 工 报 审 表工程名称；杭州钱江经济开发区朱家角高层农居（三期） 编号：A1-2

4、 致： 浙江省省直建设工程监理有限公司（监理单位）鉴于我浙江耀兴建设集团有限公司总承包的 杭州钱江经济开发区朱家角高层农居（三期）项目 工程，经检查后具备春节后复工条件，请核查并签发复工指令。附件：具备复工条件的详细说明承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 具备复工条件，同意 工程于 年 月 日 时 复工。 不具备复工条件，暂不同意复工。项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A2 施工组织设计（专项施工方案）报审表工程名称：临安污水处理二厂一期工程 编号：A2 致： 浙江明康工程咨询有限公司 （监理单位

5、） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 临安污水处理二厂一期除臭系统设备采购 工程施工组织设计（专项施工方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计一份。承包单位（章） 上海梅思泰克环境股份有限公司 项目经理： 日 期： 专业监理工程师审查意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经监理单位审批后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A3 分 包 单 位 资 格 报 审 表工程名称：杭州钱江经济开发区朱家角高层农居（三期） 编号：A3 致： 浙江省省直建设工程监理有限公司 （监理单位）

6、 经考察，我方认为拟选择的 浙江大合建设工程检测有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1. 浙江大合建设工程检测有限公司企业营业执照、资质证书、资质认定 一份。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程 合 计承包单位（章） 项目经理： 日 期： 专业监理工程师意见：专业监理工程师： 日 期： 总监理工程师审核意见：项目监理结构； 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A4 承 包 单 位

7、 通 知 单工程名称； 编号：A4 致： （监理单位）事由内容承包单位（章） 项目经理： 日 期： 签收意见： 年 月 日 时收到。 同意于 年 月 日 时前进行 （工程或部位） 监理工作。 不同意进行 （工程或部位） 监理工作。项目监理结构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5 承 包 单 位 报 审 表（通 用）工程名称：杭州市下沙医院工程 编号：A5 致： 杭州市城市建设监理有限公司 （监理单位）事由：建筑物垂直度、全高测量内容：医疗综合楼五层柱建筑物垂直度、全高测量记录一份 承包单位（章） 项目经理： 日

8、 期： 审查意见：项目监理结构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-1 主要施工机械设备报审表工程名称；杭州钱江经济开发区朱家角高层农居（三期） 编号：A5-1 致： 浙江省省直建设工程监理有限公司（监理单位）下列施工机械设备已按施工组织设计（专项施工方案）要求进场，请核查并准于使用。设备名称规格型号数 量进场日期检查（检测）验收情况备 注电焊机136-3001经检查验收合格灰浆搅拌机250轻型、350加重型1经检查验收合格注浆泵JZB-21经检查验收合格钻机XY-100型1经检查验收合格泥浆泵BW-1601经

9、检查验收合格附件：1、检查验收记录； 2、检测报告。 承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见：项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-2 施工测量放线报验申请表工程名称：临安污水处理二厂一期工程 编号：A5-2致：浙江明康工程咨询有限公司 （监理单位）我单位已完成了 西南泵站排气塔、天目路排气塔、天目路除臭设备基础 （工程或部位） 的放线工作，经自检合格，清单如下，请予查验。附件：测量放线依据材料及放线成果工程或部位名称放 线 内 容备 注 西南泵站排气塔基础尺寸3000*3000*700天

10、目路排气塔基础尺寸3000*3000*700天目路除臭设备基础基础尺寸8500*5660*200承包单位（章） 项目经理： 日 期： 查验结果： 查验合格 纠正差错后再报项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A5-3 工程报验申请表工程名称： 编号：A5-3 致： （监理单位）我单位已完成了 工程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查和验收。附件：1、工程质量控制资料 2、安全和功能检验（检测）报告 3、观感质量验收记录 4、隐蔽工程验收记录 5、 质量验收记录 承包单位（章） 项目经理

11、： 日 期： 审查意见：所报隐蔽工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意隐蔽。所报检验批的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格，同意/不同意进行下道工序。检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因砂浆/砼试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待砂浆/砼试块试验报告补报后，予以质量认定。所报分项工程的各检验批的验收资料完整/不完整，且全部/未全部达到合格要求，经现场检测、核查合格/不合格。所报分部（子分部）工程的技术资料齐全/不齐全，且符合/不符合要求，经现场检测、核查合格/不合格。纠正差错后再报。

12、项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A6工 程 款 支 付 申 请 表工程名称：临安污水处理二厂一期除臭系统设备采购工程 编号：A6 致：浙江明康工程咨询有限公司 （监理单位）我方已完成了除臭系统设备采购工程设备安装 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2017 年 11 月 30 日前支付该项工程款共（大写） 贰佰壹拾柒拾万柒仟伍佰元整 小写： 2177500元 ，现报上 了除臭系统设备采购 工程款付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单2、计算方法：本期应支付金额=合

13、同总额*50%=4355000*50%=2177500元承包单位（章） 项目经理： 日 期： 监理单位意见：总监理工程师：日期：监理单位意见：总监理工程师：日期：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A6工 程 款 支 付 申 请 表工程名称：复兴地区15-3地块拆迁安置房及配套公建用房 编号：A6 致：杭州中河建设项目管理有限公司 （监理单位）我方已完成了 安全文明措施项目 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 2012 年 月 日前支付该项工程款共（大写） 壹拾玖万柒仟玖佰陆拾捌元整 小写： 197968 ，现报上 地下室 工程款付款申请表，请予以

14、审查并开具工程款支付证书。附件：工程量支付报告、单位工程报价汇总表承包单位（章） 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A7监理工程师通知回复单工程名称：杭州钱江经济开发区朱家角高层农居（三期） 编号：A6 27 致：浙江省省直建设工程监理有限公司（监理单位）我方接到编号为 27的监理工程师通知后，已按要求完了 的工作，现报上，请予以复查。详细内容： 7#楼：1;个别模板拼缝已修整。2；梁与柱交接处缝隙已修补。3；模板标高已调整，卫生间、阳台翻边已完成。4；西、南面墙板挂板顺直、楼梯踏步挂板高低差已调整。5；部分梁底筋、加筋已分开

15、。6；洞口加筋已设置。7；腰筋及G-F/1轴线条钢筋已放置。8；个别柱内箍筋已放均匀。9；楼面及楼梯间卫生已全面清理。8#楼：柱箍筋已增加及垃圾清理；墙板拉钩已按设计规范要求增设。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 2012年8月24日 复查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A7监理工程师通知回复单工程名称：杭州钱江经济开发区朱家角高层农居（三期） 编号：A6 致：浙江省省直建设工程监理有限公司（监理单位）我方接到编号为 04的监理工程师通知后，已按要求完了 的工作，现报上，请予以复查。详细内

16、容： 在4月5日进场的钢筋原材料中有一件8因不是本工程指定品牌，已于4月7日退场。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 2012年4月8日 复查意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A8工程临时延期申请表工程名称： 编号：A8 致： （监理单位）根据施工合同条款 条的规定， 由于 原因，我方申请工程延期 日历天，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算：合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料承包单位： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位

17、各存一份。浙建监A9费用索赔申请表工程名称： 编号：A9 致： （监理单位）根据施工合同条款第 的规定，由于 的原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。索赔的详细理由及经过：索赔金额的计算：附：证明材料承包单位： 项目经理： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A10工程材料/构配件/设备报审表工程名称：杭州市下沙医院 编号： 致： 杭州市城市建设监理有限公司 （监理单位）我方于 2009 年 12 月 21 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：进场的蒸压加气混凝土砌块用于

18、主体 请予以审核。附件： 1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章） 项目经理： 日 期： 审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A11工 程 竣 工 报 验 单工程名称：临安污水处理二厂一期除臭系统设备采购工程 编号：A11 致： 浙江明康工程咨询有限公司 （监理单位） 我方已按合同要求完成了 临安污水处理二厂一期除臭系统设备采购 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附

19、件：工程小结承包单位（章）上海梅思泰克环境股份有限公司 项目经理： 日 期： 审查意见：经初步验收，该工程1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；3、 符合/不符合设计文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A12第 周拟实施工程项目报告单工程名称： 编号：A12 致： （监理单位） 现呈报 工程第 周拟定实施的工程内容（如下表所示），请予以审核。承包单位（章） 项目

20、经理： 日 期： 项目序号工作范围图号图中位置估 计工程量估 计工作量工人数量监理工程师答 复12345678910审核意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A13第 周已完成工程项目报告单工程名称： 编号：A13 致： （监理单位） 现呈报上周工程内容完成情况（如下表所示），请予以审核。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 项目序号上周工作范 围图号图中位置工作量实 际完成量未完成原 因监理工程师答 复12345678910审核意见：项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经

21、项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A14工程质量/安全问题（事故）报告单工程名称： 编号：A14 致: (监理单位) 年 月 日，在 （部位）发生 的工程质量/安全问题（事故），现报告如下：1、 原因：（初步调查结果或现场情况报告）2、 性质或类型：3、 造成损失：4、 应急措施：5、 初步处理意见：承包单位（章） 项目经理： 日 期： 抄报：项目监理机构方签收： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A15工程质量/安全问题（事故）技术处理方案报审表工程名称： 编号：

22、A15 致: (监理单位)我方于 年 月 日提出的发生 的质量/安全问题（事故）的报告，经认真研究后，现提出处理方案，请予审批。附件：1、工程质量/安全问题（事故）详细报告；2、工程质量/安全问题（事故）技术处理方案。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 设计单位审查意见： 项目设计单位（章）： 结构工程师或建筑师： 日期： 监理单位审查意见：项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期： 有关部门意见：有关部门（章）： 代 表： 日 期： 本表相关单位各存一份。浙建监A16价 格 调 整 报 审 表工程名称： 编号：A16 致: (监理单位)根据施工合同条款 条规定，依据 现报上 年

23、月部分项目价格调整表，请予以审核批准。附件：1、价格调整计算表；2、有关证明文件（复印件）。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 项目名称单位原单价（元）调整后单价（元）单价差（元）本期数量本期调整总额（元）进货凭证号合 计经审核： 同意价格调整总计 元 重新计算后再报。不符合合同规定，调整依据不充分，不同意调价。注：本次批准的调价总额为承包商申请付款的依据。项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。浙建监A17工 程 变 更、洽 商 费 用 报 审 表工程名称： 编号：A17 致: (监理单位)依据工程变更、洽商记录， 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请予以审核批准。承包单位（章） 项目经理： 日 期： 项目名称变 更 前变 更 后工 程 款增（+）减（-）工程量单价（元）合价（元）工程量单价（元）合价（元）审核意见：项目监理机构（章）： 总监理工程师： 日 期： 审定意见：建设单位（章）： 建设单位代表： 日期： 本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、承包单位各存一份。监理单位用表浙建监B1监理工程师通知单工程名称： 编号：B1 致： 事由：内容：项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表一式三份，建设单位、监理单位、承包单