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1、 监督备案号： 项目编码： 建设工程施工安全监督备案申报书工程名称： 建设单位： 申报日期： 江苏省建筑安全监督总站监制说 明1、工程类型：房屋建筑、市政基础设施工程和其它工程。2、建设单位凭项目登记编码及管理密码通过“省建筑市场监管与诚信信息一体化平台”登录“江苏省建筑工程一站式申报系统”按要求如实填报，填报完毕后下载打印申报书。3、建设单位申请办理施工安全监督备案时，建设工程施工安全监督备案申请材料清单所提交材料中的第2、3、4、8项应提供原件备核。4、施工安全监督手续完成后，施工单位需在“江苏省建筑安全监督管理信息系统”进行项目注册，并补录项目所在地安监机构所需其它资料。5、安监机构收到
2、建设单位提交的资料后进行查验，必要时进行现场踏勘，对符合要求的，在5个工作日内向建设单位发放建设工程施工安全监督手续办结告知单。6、现场专职安全生产管理人员应按照“建质200891号”文件要求配备。 7、项目完工后办理终止施工安全监督手续前，施工单位应当通过“江苏省建筑安全监督管理信息系统”或指定的系统，向安监机构提交项目安全生产标准化自评材料和考评申请。安监机构收到施工单位提交的材料后，经查验符合要求的，以项目自评为基础，结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定，在10个工作日内向施工单位发放项目考评结果告知书，并将考评结果保存至“江苏省建筑安全监督管理信息系统”中。8、建设工程安全
3、监督备案申报表一式肆份，安监机构应当制作统一的监督文书，并对监督文书进行统一编号，加盖监督机构公章。安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份建设工程施工安全监督备案申请材料清单 （安监机构）： 我单位建设的 工程，按照建设工程安全生产管理条例、建筑工程施工许可管理办法、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定、房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程等相关规定，现提交下列材料到你单位办理施工安全监督备案。序号材料类型1工程概况及建设各方责任主体基本情况表2施工中标通知书或施工合同3企业安全生产许可证，项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书4建设、施工、监理单位安全
4、文明施工承诺书5施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表6危险性较大的分部分项工程清单7工程项目安全生产事故应急救援预案8工伤保险缴纳凭证9安全文明施工措施费支付计划危大工程施工技术措施费、安全防护文明施工措施费10安全管理措施联 系 人： 建设单位： 联系电话： 年 月 日工程概况及建设各方责任主体基本情况表工程概况工程名称工程地点安全文明施工目标合同开工日期合同竣工日期工程类型结构/层次建筑面积 m2工程造价 万元建设单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人身份证号码联系电话勘察单位名 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话项目技术负责人联系电话设计单位名
5、 称法定代表人组织机构代码证项目负责人联系电话现场负责人联系电话监理单位名 称资质等级资质证书号法定代表人组织机构代码证项目总监姓 名身份证号码资格证书号联系电话总监代表姓 名身份证号码资格证书号联系电话监 理工程师姓 名身份证号码资格证书号联系电话姓 名身份证号码资格证书号联系电话姓 名身份证号码资格证书号联系电话施工单位名 称安全生产许可证编号组织机构代码证资质证书号资质等级法人或委托负责人安全考核证号企业技术负责人安全考核证号企业分管安全负责人安全考核证号项目经理姓 名身份证号码执业资格证书号执业资格等级安全考核证号联系电话项目技术负责人职称证书编号安 全 员姓 名身份证号码安全考核证号
6、联系电话姓 名身份证号码安全考核证号联系电话姓 名身份证号码安全考核正号联系电话姓 名身份证号码安全考核证号联系电话我单位承诺所报送的工程安全监督备案资料真实有效。建设单位（公章） 年 月 日建设单位安全生产承诺书本单位承诺：在 工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，依法申领施工许可证，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为本工程建设项目负责人。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规
7、给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式项目负责人（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由建设单位存档。 监理单位安全生产承诺书本单位承诺：在 工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、建设工程监理规范等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，督促各施工单位按方案施工依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为本工程总监理工程师。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据
8、有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式总监理工程师（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由监理单位存档。施工单位安全生产承诺书本单位承诺：在 工程建设过程中，严格遵守建筑法、安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、施工企业安全生产评价标准、建筑施工安全检查标准等法律、法规、标准、规范和各项规定。建立健全各项安全生产管理体系，落实各项安全生产管理措施，积极开展施工安全标准化工作，依法承担建设工程安全生产责任。单位法定代表人 授权 为本工程项目经理。承诺期内，若违反上述承诺内容，本企业和承
9、诺人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。法定代表人（签名）承诺日期联系方式项目经理（签名）承诺日期联系方式 （单位公章）注：本承诺书一式二份，一份在办理安全监督手续时，报安全监督机构存档；一份由施工单位存档。施工现场工程地质、水文地质和工程周边环境交底表工程名称建设单位项目负责人施工单位项目经理监理单位总监理工程师序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、
10、集贸市场和学校等人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文观测资料10其它可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（章） 年 月 日见证方负责人签字：监理单位（章） 年 月 日接收方负责人签字：施工单位（章） 年 月 日危险性较大（超过一定规模）的分部分项工程清单工程名称结构层次建设单位项目负责人勘察单位项目负责人设计单位项目负责人施工单位项目经理危险性较大的分部分项工程范围分部分项工程内 容预计实施时间一、基坑工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的
11、土方开挖、支护、降水工程 虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上，或搭设跨度10m及以上，或施工总荷载（荷载效应基本组合的设计值，以下简称设计值）10kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）15kN/m及以上，或高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系 三、起重吊装及安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上
12、的起重吊装工程 采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸四、脚手架工程 搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程（包括采光井、电梯井脚手架） 附着式升降脚手架工程 悬挑式脚手架工程 高处作业吊篮 卸料平台、操作平台工程 异型脚手架工程五、拆除工程 可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物的拆除工程六、暗挖工程 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程七、其 他 建筑幕墙安装工程 钢结构、网架和索模结构安装工程 人工挖孔桩工程 装配式建筑混凝土预制构件安装工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家及行业及地方技术标准的分部分项工程超
13、过一定规模的危险性较大的分部分项工程范围分部分项工程内容预计实施时间一、深基坑工程 开挖深度超过5m（含5m）基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）20kN/m及以上 承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7KN以上三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100KN及以上的起重吊装工程 起重量300kN及以上，或搭设总高度200m
14、及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程四、脚手架工 程 搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程 提升高度150m及以上附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程 分段架体搭设高度20m及以上悬挑式脚手架工程五、拆除工程 码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程 文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区影响范围内的拆除工程六、暗挖工程 采用矿山法、盾构法、顶管法施工的隧道、洞室工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墙安装工程 跨度36m及以上的钢结构安装工程，或跨度大于60m及以上的
15、网架和索模结构安装工程 开挖深度16m及以上的人工挖孔桩工程 水下作业工程 重量1000KN及以上的大型结构整体顶升、平移、转体等施工工艺 采用新技术、新工艺、新材料、新设备可能影响工程施工安全，尚无国家、行业及地区技术标准的分部分项工程建设单位意见项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年 月 日勘察单位意见项目负责人（签字）：勘察单位（盖章）年 月 日设计单位意见项目负责人（签字）：设计单位（盖章）年 月 日施工单位补充意见项目负责人（签字）：施工单位（盖章）年 月 日填写说明建设单位应当组织勘察、设计等单位在施工招标文件中列出本项目危大工程清单；应在以上栏目所列的相应危大工程范围的 “”内打
16、上“”并填写预计实施时间；施工单位应根据本工程实际补充完善危大工程清单并明确相应的安全管理措施。南京市建筑工程安全文明施工措施费支付计划书南京市玄武区建筑安全生产监督站制年 月 日 南京市建筑工程安全文明施工措施费支付计划书根据房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程（建质2014154号）、关于贯彻执行建设工程工程量清单计价规范（GB50500-2013）及其9本工程量计算规范和江苏省2014版计价定额、费用定额的通知（宁建建监字20141052号）等文件的要求，制定本工程项目环境保护费、文明施工费、安全施工费及临时设施费（简称“安全文明施工措施费用”）支付计划书，具体内容如下：一、基
17、本情况工程名称： ；工程地点： ；创优目标： 市级标化示范工地 省级标化示范工地；工程合同价：（小写） 万元，（大写） ；按 合同（编号： ）约定计算：本工程措施费金额：（小写） 万元，（大写） ；二、具体支付计划 根据（建质2014154号）、南京市建设工程施工现场管理办法（南京市人民政府第296号令）文件的要求，结合本工程特点，经与有关单位协商（分阶段支付安全文明施工措施费用应满足工程的需要），本工程安全文明施工措施费支付计划如下：（一）基本费用：1. 工程开工前，预付安全文明施工措施费的60 % ； 2. （以下支付时间节点及支付占比需请教专家意见） ； 3. ；4. ； 注： 1.工程
18、开工前，预付不少于安全文明施工措施费基本费部分60%；2.在支付计划中应明确支付时间节点、支付金额以及占比（相对基本费用）。按照2014年江苏省建设工程费用定额，建筑工程安全文明施工措施费计取标准为：表1 建筑工程安全文明施工措施费中基本费计取标准表工程项目建筑工程单独构件吊装打预制桩/制作兼打桩计费基础分部分项工程费+单价措施项目费-工程设备费基本费率（%）3.01.41.3/1.81.1（二）增加费：对于招标文件或合同条款中已约定具体创建目标的工程项目，获得省、市级标化工地的，按照承包人到造价部门已测定的省、市标化增加费率予以支付。表2 建筑工程安全文明施工措施费中省级标化增加费计取标准表工程项目建筑工程单独构件吊装打预制桩/制作兼打桩计费基础分部分项工程费+单价措施项目费-工程设备费省级标化增加费（%）0.7-0.3/0.4注：市级标化增加费按照省级费率乘以0.7系数执行。本支付计划的金钱支付均通过 合同（编号： ）的所指定的双方银行账户进行。建设单位(公章)： 施工单位(公章)：年 月 日 年 月 日