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-门诊慢性病患者健康档案-第 2 页编号:HR-疾病:老年人 高血压 糖尿病 重性精神病 其他门诊慢性病患者健康档案姓 名: 身份证号: 家庭住址: 联系电话: 性 别男 女出生日期年月日常住类型户籍 非户籍民 族汉族 少数民族 血 型A型 B型 O型 AB型 RH阴性 不详婚姻情况已婚 未婚 丧偶 离婚 未说明婚姻情况医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 民政救助 贫困救助 其他 所患具体 疾病精神分裂症 双相情感障碍 偏执性精神障碍 分裂情感性精神障碍 癫痫所致精神障碍 严重精神发育迟滞 癫痫 帕金森病 其他 药物过敏史无 有:青霉素 链霉素 磺胺 其他 残疾情况及残疾证级别无残疾证 视力残疾 肢体残疾 精神残疾 视力残疾 听力残疾语言残疾 智力残疾 其他残疾 残疾证级别:1级 2级 3级 4级建档时间: 年 月 日 建档医师: