《医学专题一急诊病例分析.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学专题一急诊病例分析.docx（6页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、病例：【胸痛】：患者，男性，67岁，胸痛半小时余急诊就诊。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗、气促、含硝酸甘油不能缓解。予以肌注5mg 吗啡稍缓解，20分钟左右再次加重。既往有高血压、冠心病、心绞痛病史。 BP170/100mmHg ，双肺呼吸音粗，稍许细湿罗音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，心律齐，心音低钝，未闻杂音。腹软无阳性体征。心电图示窦性心动过速、左室肥厚劳损。快速TnI为阴性。该患者诊断考虑什么？分析：本例急性胸痛患者，有高血压和冠心病的病史，本次发病表现为突发剧烈胸痛，放射至背部，硝酸甘油不能缓解，肌注吗啡止痛效果不明显。血压高，达
2、170/100mmHg。根据这些特点，首先考虑病因为常见的缺血性心脏病，但是心电图未发现ST改变，血TnI为阴性，不支持。其次要优先考虑预后不良的疾病，根据患者有长期高血压病史，疼痛剧烈，放射至背部的特点，应该考虑主动脉夹层。该患经主动脉螺旋CT检查证实为主动脉夹层。【呼吸困难】：患者，男性，25岁，因持续气喘、胸闷2 h余就诊。病人于除夕夜放鞭炮后出现呼吸不畅感，少许干咳，并有胸闷不适，自服氨茶碱一片，症状无改善，且逐渐加重，气憋明显。无发热、痰、胸痛。既往有多次类似发作史。体检：T 36，P 104次/min ，R 24次/min，Bp138/86mmHg。患者呼吸急促，以呼气呼吸困难为主
3、，喜前俯坐位。多汗，双肺布满哮鸣音，无湿性罗音。心界不大，未闻及心脏杂音。血常规、生化检查基本正常。胸片无异常发现。心电图示窦性心动过速。患者诊断考虑什么？如何处理？分析：患者为年轻男性，此次发病较急，发病前闻及刺激气味，既往有多次类似发作史，首先应考虑过敏因素导致。气促以呼吸困难为主，肺部仅闻及干性啰音，提示细小支气管痉挛引起喘息。无心脏病史及其体征，肺部无湿性啰音，可排除心源性哮喘。辅助检查结果未见明显异常，可排除气胸等疾病。急诊给以吸氧，静脉给以氨茶碱0.25及地塞米松10mg推注处理，气促逐渐缓解。据此，可明确此次呼吸困难为支气管哮喘疾病所致。【晕厥】：患者，女性，25岁，发热一周，胸
4、闷2天，就诊当日中午在家抱着孩子玩耍时突然晕厥，跌倒在地，当即被人发现，意识不清约3min，无抽搐及大小便失禁。患者产后100天，正在哺乳，平素体健。入院检查：血压 100/70mmHg,R 20次/min,P 75次/min,神志清，可闻及期前收缩，无杂音。ECG示频发室性期前收缩。血Hb 93g/L,WBC 4.9109/L,K 3.6mmol/L,Na 140.2mmol/L,Cl 106.5 mmol/L,Glu 5.0 mmol/L。初步诊断为晕厥待查（心源性？），频发室性期前收缩。建议住院治疗。家属拒绝住院治疗，自动出院。回家后多次出现类似症状发作，未予治疗。2周后晨起时突然跌倒，
5、不省人事再次送入医院时，大动脉搏动消失，呼吸停止，心电图成一直线经CPCR等抢救2天无效死亡。其诊断？死亡原因？有何教训？分析：患者年轻女性，发热1周，有胸闷及室性早搏，且在哺乳期，应考虑病毒性心肌炎致室性心律失常所致的晕厥，因患者未及时治疗最后可能因室颤而死亡。经验教训：患者如能在早期及时治疗，即使经济较困难，也只要嘱其好好休息，并及时应用有效地抗心律失常药物，如慢心律或普罗帕酮度过其急性期，其预后一般良好。其次医师对病毒性心肌炎所致室性心律失常的危害性认识不深，对心源性晕厥的严重性估计不足。【急性腹痛】：患者，男性，68岁，剧烈上腹痛，伴恶心、呕吐3h来就诊。患者晚餐时，吃了较多油腻食物、
6、饮白酒约3 两（300克）。睡前自觉腹胀、嗳气，自服“江中健胃消食片”3片后入睡。当夜11 时突感上腹部剧烈疼痛，伴恶心、呕吐、心悸、胸闷，到附近医院就诊，肌注阿托品0.5mg半小时后症状无缓解。既往有高血压、胆囊炎病史。BP120/75mmHg，急性痛苦面容，面色苍白，皮肤粘膜未见黄染。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心律不齐，心率102次/min, 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛，莫非征阴性。WBC9*109/L, 中性78%，血淀粉酶185U/L，胸腹部X 线未见异常。B 超发现胆囊壁增厚。该患者是否为急腹症？为明确诊断还应该做哪些辅助检查？分析：本例系一老年男性，既往
7、有高血压、胆囊炎病史，此次进食油腻食物、饮酒后出现上腹部剧烈疼痛，伴恶心、干呕、心悸、胸闷，全腹无压痛，肌注阿托品不缓解。根据以上特点，首要考虑进食、饮酒后引起的消化系统的有关疾病如急性胃痉挛、急性胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔、急性胃扩张，但血象不高，血尿淀粉酶不高，腹部X线未见膈下游离气体，B超检查除发现胆囊壁增厚，未见其他阳性提示，故上述疾病可以排除。【昏迷】：患者，男性，23岁。被发现意识不清，唤之不应急送入院。查体：BP 98/64 mmHg，T 35.8，P 62 次/min，R 8 次/min。面色苍白，呼吸浅慢，口唇稍发绀，瞳孔针尖样大小，对光反射迟钝，颈软，心、肺、腹无异常，四肢
8、肌力，肌张力正常，间有抽搐，未引出病理神经反射。手臂皮肤可见针刺痕。辅助检查：血糖 5.8 mmol/L，酮体阴性，血电解质在正常范围，肾功能正常；心电图大致正常；头颅CT未见异常。患者神志不清考虑什么？如何处理？分析：本例昏迷病人为年轻人，发病较突然，但患者无心肺阳性体征，无局限性或偏侧异常体征检出，无病理反射引出，头颅CT未见异常，故可排除心脑血管意外。血糖在正常范围，可排除低血糖或糖尿病酮症酸中毒一起的昏迷。因是在特殊的场所发病，且手臂上发现有针刺痕，体检见呼吸浅慢、口唇发绀、瞳孔针尖样大小、间有抽搐，因高度怀疑阿片类毒品中毒。经进一步向其友人追问病史，证实该患者当晚曾使用毒品。经静脉注
9、射纳洛酮等药物处理后，患者逐渐苏醒。【发热】：患者，男性，21岁，发热、咳嗽7天。患者7天前无明显诱因出现发热，体温38度，无寒战，伴有咽痛，干咳。自服阿莫西林胶囊无明显好转。3天来体温逐渐上升，最高达39.1度，咳嗽加重，并咳白色粘痰，遂来院就诊。BP 115/70mmHg，T 38.6C，R 18次/min，P 98次/min，面部潮红，口唇无发绀。双肺呼吸音略粗，右肩胛下区可闻及少许水泡音，心律齐，HBG125g/L,RBC4.5109/L,WBC13.8109/L N 88%,PLT 191109/L；心电图：窦性心动过速；胸部X线：右侧肺野中内带见密度增高阴影，边界不清。该患者的初步
10、诊断是什么？如何进一步明确诊断？分析：本例发热病人，急性起病，以呼吸道症状为主要表现，结合病史和查体，考虑下呼吸道感染性疾病。经胸片检查，符合肺部感染之诊断。下一步宜继续完善血清抗体及痰液细菌学检查以明确病原体。年轻人尚需排除肺结核。治疗上可以依据“社区获得性肺炎诊断和治疗指南”选取相应的抗生素进行治疗，若能明确病原体则可更有针对性地选择治疗方案。【急症监测】：男性，右小腿外伤后1小时来诊。出血量不详。查体：BP：100/60mmHg，HR：130次/min提问：是否休克？休克指数：130/100=1.3循环监测的主要参数有哪些？呼吸功能监测的方法有哪些？各有何意义？营养支持的适应症及分类。【
11、中暑】： 患者，男性，21岁，南京某工地工人，于7月某日高温闷热天气下，高强度劳动时出现高热、抽搐、意识障碍而送来急诊。查体：T 41,R 40次/分，P 120次/分,BP 70/40mmHg，无汗，昏迷状态。血常规：WBC 3.6109/L,PLT：60109/L,PT 26s; CPK 1500U/L, ALT 140U/L,AST 100U/L, TBIL 28umol/L,Cr 61umol/L,尿肌红蛋白阳性。分析：* 患者是一名从事高强度劳动工人，发病时正在俗称“火炉”的南京某工地* 体温高达41C，无汗，昏迷状态，并出现心、肺、肝、肾等器官功能衰竭。符合重度中暑、热射病合并MO
12、DS的诊断。* 经EICU补液及物理和药物降温等处理后，体温及血压恢复正常；同时使用甘露醇、利尿剂等脱水，碳酸氢钠碱化尿液，并给予糖皮质激素、纳洛酮以及护肝药等，辅以高压氧等支持和对症治疗，2天后意识逐渐恢复，血气分析、肾功能及凝血指标逐渐趋于正常，血清酶谱下降。转入普通病房治疗18天后痊愈出院。思考题：1、溺水的急救处理原则？ 2、中暑的急诊处理原则？ 【中毒】：患者，女性，18岁，因神志不清，流涎，气促30分钟入院。患者因与其母争吵后自闭房内，约30min后被家人发现倒地，神志不清，呕吐，大量流涎，气促，大小便失禁。遂送来诊。查体：T36.0，P60次/分，R30次/分，BP80/50mm
13、Hg，神志模糊，烦躁，呼吸及呕吐无有大蒜样臭味，全身皮肤多汗、湿冷，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射弱，唇甲轻微发绀，口、鼻腔周围见大量白色泡沫样分泌物，呼吸浅促，双肺可闻及大量大、中水泡音。HR60次/分，心音低钝，心律规整，未及杂音。腹平软，肝、脾肋下未及，肠鸣音活跃。全身肌肉细颤，以胸部肌肉为著。生理反射存在，病理反射未引出。该患者可疑的诊断？该如何处理？解析：年轻女性，有明确的中毒病史和典型症状和体征，M样症状、N样症状和中枢神经系统症状。根据这些特点，诊断为急性有机磷中毒（重度）。应立即建立人工气道、机械通气，同时静注阿托品10mg，随后5mg静注10-30min一次，氯解磷
14、定2g稀释后静注30-60min一次。插胃管用生理盐水反复洗胃，直至洗出液澄清为止。并予活性炭100g口服吸附毒物，每4h一次或硫酸钠15-20g导泻。脱去污染衣服，用肥皂水彻底清洗污染的皮肤、毛发、指甲等，防止毒物继续吸收，并联系行血液净化治疗。思考题：n 急性中毒的治疗原则是什么？n 简述急性中毒的治疗程序。n 简述有机磷农药中毒的临床表现、急救治疗原则。n 何谓阿托品化？【神经系统疾病】：患者男性,72岁,清晨起床时发现左手无法抬起穿衣,左足无法支撑身体,且左侧身体麻木,左眼视物模糊,说话构音不清。家人发现其口角右斜,即送医院行头颅CT检查,结果未见明显异常。体检BP 172/104mm
15、Hg, 左侧肢体肌张力减退,肌力2级,左巴氏征阳性。该患者诊断什么,应当采取哪些急救措施?患者男性，68岁，与朋友喝茶时突然诉头痛，随即昏迷倒地。1年前曾有脑出血病史，平时血压不稳定，不规律服用降压药。查体：BP 206/102mmHg，P64次/分，R32次/分，瞳孔散大固定，右侧病理征阳性。头颅CT提示左侧基底节区大面积高密度病灶，脑室高密度铸型。入院后7h抢救无效死亡。患者男性,45岁,晨练时突觉剧烈头痛,恶心,呕吐咖啡色液体,随即昏迷,肢体抽搐,被送往医院.既往无高血压心脏病史,查体:Bp180/110mmHg,昏迷,双侧瞳孔直径1mm,对光反射迟钝,压眶反射消失,颈抵抗,四肢肌张力增
16、高，双侧病理征未引出，头颅CT显示第三四、脑室及环池高密度影.患者男性，68岁，与朋友喝茶时突然诉头痛，随即昏迷倒地。1年前曾有脑出血病史，平时血压不稳定，不规律服用降压药。查体：BP 206/102mmHg，P64次/分，R32次/分，瞳孔散大固定，右侧病理征阳性。头颅CT提示左侧基底节区大面积高密度病灶，脑室高密度铸型。入院后7h抢救无效死亡。患者男性,45岁,晨练时突觉剧烈头痛,恶心,呕吐咖啡色液体,随即昏迷,肢体抽搐,被送往医院.既往无高血压心脏病史,查体:Bp180/110mmHg,昏迷,双侧瞳孔直径1mm,对光反射迟钝,压眶反射消失,颈抵抗,四肢肌张力增高，双侧病理征未引出，头颅C
17、T显示第三四、脑室及环池高密度影.1如何鉴别脑血栓形成和脑出血？2病例分析：65岁男性，3小时前晨起后发现言语不 清，饮水呛咳，右手持物不稳，未在意，右侧肢体无力逐渐加重，不能活动、行走，急来诊。既往高血压、糖尿病史。查体：Bp170/95mmHg，神清，不完全失语，右侧肢体肌力0级，巴氏征阳性，问初步诊断是什么？急诊应该怎样处理？ 【低血糖症】：患者女性，32岁，1型糖尿病史10年，每日皮下注射胰岛素治疗。今日外出购物，突然心慌、出汗、无力，头晕倒地。送到医院，查体：BP90/60mmHg，P118bpm，神志不清，双瞳孔等大等园2.5cm，四肢无自主运动，腱反射未引出。立即查血糖2.7mm
18、ol/L，静注50%葡萄糖50ml,约3-4min患者清醒。头颅CT未见异常，初步诊断什么？【甲状腺危象】：1、患者，女性，28岁，因高热、心悸、腹泻1d，谵妄2h就诊。既往有甲亢1y，长期服抗甲状腺药。发病前3d由于其母猝死，过度伤心和疲劳，中断药物2d。查体：T41，P162次/分，R32次/分，BP160/68mmHg，颜面潮红，烦躁不安，轻度突眼，甲状腺2度肿大，心律齐，腹软，四肢颤动，腱反射亢进。实验室检查：血常规正常，T3升高，TSH降低。诊断何种疾病？如何急救？2.如何鉴别糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷和低血糖昏迷？ 【血液系统急症】:1.DIC的病因有哪些？2.DIC的诊断要
19、点和治疗原则是什么？3.DIC与重症肝炎和TTP的鉴别【消化系统急症】:患者男性，25岁，因饥饿性上腹痛3年，发热、头痛2d，柏油便伴大汗2h急诊入院。入院前2d由于发热伴头痛，自服解热镇痛药3次，每次1片，症状缓解。入院前2h突感上腹痛后排出柏油便700ml，伴有心慌、气短、头晕、出汗。查体：T36.5，BP80/60mmHg，P116次/分，面色苍白，未见黄疸和出血点，腹软，无静脉曲张，上腹压痛，无反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。考虑什么？如何急救处理？患者男性，43岁，因上腹痛1d，加重6h就诊。诉前1d饮酒后出现上腹痛伴恶心呕吐、腹胀、高热，6h前上述症状加重，出现烦躁、出汗、无尿。既
20、往体健。查体：BP75/45mmHg，P127次/分，R33次/分，烦躁不安，大汗，全身皮肤黄染，双肺呼吸音低，可闻及湿性罗音，上腹压痛及肌紧张，肠鸣音消失，两侧腰部出现棕黄色瘀斑。血淀粉酶降低，尿淀粉酶增高，血气：PO247mmHg，PCO229mmHg，腹部超声：胰腺局灶性坏死，伴有胰周脂肪坏死。患者诊断什么？如何处理？1如何判断上消化道出血患者是否存在继续出血？2分析病例:男性，40岁，4小时前暴饮暴食后出现上腹痛，持续性，较剧烈，伴恶心，呕吐2次，为胃内容物，腹胀，排气排便如常。既往胆结石，阑尾炎病史。查体：腹软，上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy Sign阴性,肠鸣音弱。请问，
21、初步诊断是什么？应与哪些疾病鉴别？进一步应做哪些检查？ 【呼吸系统】：1.呼吸衰竭分为哪两型？2.试述慢性呼吸衰竭的处理原则。复习思考题：1.试述支气管哮喘的临床特征。2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘。3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗。【重症支气管哮喘】： 病历摘要：患者 樊某 ,女24岁， 主因：间断喘憋10 余年，加重2 小时。患者10余年前无明显诱因渐出现发作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇 紫绀，于当地医院就诊诊断“支气管哮喘”，具体治疗不详。曾口服氨茶 碱0.2 Bid。每年间断发作56次。此次发作表现为受凉后呕吐胃内容物 100ml, 继之出现喘憋、口唇紫绀、伴大汗而住院。 查体
22、：神志恍惚，言语不能连贯，焦虑、大汗、端坐呼吸。口唇紫绀明 显，无声嘶，三凹征。心率150次分，血压11680 mmHg，呼吸26次 分，双肺满布哮鸣音。血气分析：PH 7.088 PaCO2 110.9 mmHg PaO2 71.7 mmHg SaO2 85.7%治疗：入院后紧急气管插管，使用呼吸机，方式 SIMVPSV+PEEP, 参数Fio2 40%，VT450ml，f 15次分，I:E 1：2，PS 21cmH2O，PEEP 5 cmH2O ，同时给予琥珀酸氢化可的松300mg静点，氨茶碱0.5 g静点，补液3000 ml24h，咪唑安定持续静脉泵入，并以氟美松5mg溶入250 ml
23、盐水，5 ml气管滴入q2 h , 爱喘乐2 ml 雾化吸入。经上述治疗65分钟后，患者血气分析显示：PH 7.337, PaCO2 49.9 mmHg, PaO2 154.9 mmHg，HCO3 24.5 mmolL , SaO2 98.8%，患者呼吸频率降至20次分，心率降至136次分。入院3 小时后，通气方式改为 PSV+PEEP, 参数：FiO2 30%，PS 17cmH2O，PEEP 5cmH2O。测血气： PH 7.46, PaCO2 37 mmHg， PaO2 128.8 mmHg, HCO3 24.7 mmolL , SaO2 98.7%。患者安静入睡，心率116次分，血压11
24、959 mmHg.于入院14小时后拔管，经鼻导管吸氧2Lmin，查血气分析：PH 7.431,，PaCO2 33 mmHg, PaO2 103.7 mmHg ，HCO3 21.4 mmolL , SaO2 98.2%。查体：患者神智清楚，精神好，血压11060 mmHg,心率100次分，双肺呼吸音粗，散在哮鸣音。转普通病房，激素减量，两天后患者出院心血管系统急症：何谓休克？休克最常用的分类方法是什么？简述休克的临床表现休克的诊断标准？简述休克的急诊处理何谓心脏骤停？何谓生存链？心肺复苏有效指标？脑死亡的诊断标准？【急性心衰】:患者，男性，74岁。因突发气促、胸闷1h急诊就诊。诉2天前受凉后出现
25、低热，咳嗽，咳少许白痰。1h左右前开始，睡眠中突觉气促、胸闷，需坐起，持续不缓解，并咳嗽大汗。既往有高血压、糖尿病史。体格检查：BP 185/105mmHg，P 123次/min，R 34次/min，焦躁不安，端坐，大汗淋漓，持续咳嗽，痰为粉红泡沫样，皮肤湿，皮温尚可，双肺大量干湿啰音，心率123次/min，可闻及频发期前收缩，心音低顿，可闻及S3，P2亢进，下肢无明显水肿。ECG示窦性心动过速，左室肥大劳损，频发房性期前收缩，血气分析示PaO2 49mmHg，PaCO2 29mmHg，SaO2 83%。该患者诊断？如何进行急救？分析：老年病人，原有高血压、糖尿病，本次主要症状为突发呼吸困难，
26、夜间发病，病前2天有受凉发热。检查发现有高血压（185/105mmHg），呼吸快，心率快，焦躁不安，端坐，大汗淋漓，咳粉红色泡沫痰，皮肤湿，双肺大量干湿啰音，心音低，有病理性S3，P2亢进。心电图发现左室肥大劳损，频发房性期前收缩，血气分析发现有型呼吸衰竭表现。根据这些特点，诊断为急性左心衰竭，Killip分级为级，其发作的诱因为感染。立即予以面罩给氧，呋塞米40mg静注，后静推80mg，吗啡5mg静注，硝普钠静滴，滴注速度从30ug/min逐渐增加到400ug/min，并予以西地兰0.4mg 静注，约25min后，病人血压降到138/85mmHg，气促明显缓解，肺部啰音明显减少，由端坐位转为
27、半卧位。予以加用抗生素抗感染治疗以控制心力衰竭发作诱因。简述休克的分类及急诊处理；心脏骤停的定义急性左心衰典型的临床表现是什么？简述急性左心衰鉴别诊断及抢救治疗原则；病例特点：中年男性，有高血压病史，突然起病，胸痛持续20min 不缓解，心电图ST段抬高；转运途中突然心脏骤停，经CPR、电除颤恢复自主循环，诊断急性冠脉综合症、STEMI可能性大。诊断和鉴别诊断：本例临床表现及心电图变化符合STEMI。对临床表现类似的病人应注意排除主动脉夹层，尤其是胸痛一开始就非常剧烈、心电图ST段抬高不明显或不典型者，高速或螺旋CT可快速实现主动脉显影，是确诊或排除主动脉夹层的快速、准确手段。分析：风险评估：
28、本例显然属于高危范围，应尽快转运到目标医院或院前溶栓治疗。再灌注治疗评估：本例符合STEMI溶栓治疗的标准，按到达医院后30min溶栓计算，考虑院前溶栓应在救护车到达现场10-15min后开始，本例大约可以在到达医院前20min开始溶栓，比院内溶栓提前50min，这对于早期开通血管、实现心肌再灌注非常有利的。如果条件许可、准备及时也可以进行PCI治疗。不足：途中CPR 抢救是及时且成功的，不足得是没有进行院前溶栓，其次是早期使用阿司匹林。思考题：简述恶性心律失常的急诊抢救措施；简述急性心脏压塞的诊断及急诊处理；急性主动脉夹层的治疗原则是什么？高血压急症的诊断及处理原则？1、创伤的并发症都有哪些
29、？2、造成脊柱损伤的原因都有哪些？颈椎、胸椎、腰椎可疑损伤时怎么办？3、胸部外伤并肋骨骨折时应该如何处理？4、腹部闭合性损伤有什么特点？哪些损伤容易漏诊？一、患者，男性，36岁，车祸至胸腹部损伤、骨盆及右胫腓骨骨折，行左侧胸腔闭式引流术，剖腹探查见脾破裂，腹膜腔完整，行脾切除术并放置引流管，术后抗炎、止血及器官功能支持治疗，三天后腹部引流管拔除肠功能恢复。术后左侧胸腔每天引流出1500ml左右淡血性液体，持续一周后胸腔引流液量仍在1 500ml左右，颜色变成淡黄色，并出现发热，腹部超声未见明显积液。该病人因什么出现胸腔积液?还应做哪些检查?应如何处理?分析：本病例是一个典型的多发伤病例，抢救中
30、要牢记时间就是生命，应在第一时间内处理危及生命的损伤。本病例第一时间就给予积极的抗休克治疗，同时急诊进行剖腹探查，对腹内出血进行控制，同时行胸腔闭式引流。最后该病人通过对胸腔积液肌酐及尿素氟的检测，并行静脉肾盂造影，最终确定为左侧输尿管断裂。该病人由于存在有胸腹联合伤，虽然腹膜腔完整，但是存在有左侧肋膈角的破裂，左侧胸膜腔与后腹膜相通。尿液从后腹膜通过损伤的肋膈角进入左胸腔，最后通过手术确认上述的诊断。通过对本例病人的诊治，让我们认识到，虽然按照规程去计断多发伤一般诊断都能明确但也有一些超常规的东西，在临床中要不断积累经验，提高对创伤的诊断水平。二、患者，男性68岁，因车祸致胸部疼痛，左小腿畸
31、形、出血入院，受伤后无明显昏迷史和恶心、呕吐。既往体健。查体：神志清楚，急性痛苦病客，R 24次min、P 105次/min、BP 12085 mmHg，左侧胸廊压痛，双侧呼吸音对称；未闻及明显心脏杂音；腹部平，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠呜音3次min；骨盆挤压分离征()；左小腿中段畸形，约8cm不规则伤口伴出血。血常规WBC 12x109L，N 87，Hb 102 gL；X线片示左侧多发肋骨骨折，左肺挫伤伴胸腔积液左胫腓骨中段骨折；行左下腹腔穿刺抽得不凝固血液。该患者应如何诊断和紧急处理?病案解析 患者系道路交通伤，致伤暴力较大；心率快，上腹部轻压痛，左小腿中段畸形伤口出血。X线片示左侧多发
32、肋骨骨折，左肺挫伤件胸腔积液，左胫腓骨中段骨折；左下腹诊断性穿刺见不凝血。诊断多发伤。左下腹诊断性穿刺出不凝血液，应警惕脾损伤可能。多发肋骨骨折、肺挫伤和血胸、腹部损伤、小腿开放骨折等，患者容易发生呼吸功能不全，甚至危及生命。及早行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术、气管插管或切开、呼吸机支持；剖腹探查，解决腹部损伤；再行骨折复位等。多发伤应抓住要害，避免漏诊和延误治疗，是成功的关键。思考:1、严重创伤的并发症都有哪些？2、造成脊柱损伤的原因都有哪些？颈椎、胸椎、腰椎可疑损伤时怎么办？3、胸部外伤并肋骨骨折时应该如何处理？4、腹部闭合性损伤有什么特点？哪些损伤容易漏诊？1、多发伤抢救“黄金1小时”是指什么？2、多发伤的临床特点是什么？3、多发伤的抢救原则是什么？4、多发伤抢救中的初次评估和再次评估是指什么？内容总结（1）病例：【胸痛】：患者，男性，67岁，胸痛半小时余急诊就诊（2）既往有高血压、冠心病、心绞痛病史（3）无发热、痰、胸痛（4）入院前2h突感上腹痛后排出柏油便700ml，伴有心慌、气短、头晕、出汗（5）诉前1d饮酒后出现上腹痛伴恶心呕吐、腹胀、高热，6h前上述症状加重，出现烦躁、出汗、无尿（6）颈椎、胸椎、腰椎可疑损伤时怎么办（7）颈椎、胸椎、腰椎可疑损伤时怎么办