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-门店信息登记表-第 3 页门店基本信息统计（登记）表门店名称门店地址负 责 人联系电话执业药师联系电话项 目编号有效期营业执照地 税有 无国 税有 无药品经营许可证药品经营质量管理规范认证证书（GSP认证证书）食品经营许可证/食品流通许可证医疗器械经营许可证第二类医疗器械经营备案凭证开 户 行银行账号医保刷卡有 无公章/财务章公章 财务章负责人签字确认填写说明：1、门店名称、门店地址以营业执照登记的名称、住所为准填写；2、负责人以实际经营的人员为准填写；3、执业药师填写执业药师电话，公司会进一步核实；4、营业执照未三证合一的填写注册证号，三证合一的填写统一社会信用代码；5、地税、国税是否办理，办理即在“有”上打，未办理即在“无”上打；6、药品经营许可证、药品经营质量管理规范认证证书（GSP认证证书）、食品经营许可证/食品流通许可证、医疗器械经营许可证、第二类医疗器械经营备案凭证严格按照证件上号码及有效期填写，没有填“无”；7、开户行及账号以银行开户许可证为准填写；8、医保刷卡：有即在“有”上打，无即在“无”上打；9、公章、财务章：有公章在“公章”上打，有财务章在“财务章”上打。