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1、-骨科常见疾病分级诊疗指南(修订版)-第 11 页骨科常见疾病分级诊疗指南上转指南经X线摄片确诊为Garden分型级的股骨颈骨折病人。需要手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。下转指南经X线摄片确诊为Garden分型型，或年老体弱，全身合并疾病多，不能耐受手术或不愿手术，采取保守治疗的患者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。上转指南经X线摄片确诊为Evans分型型的股骨粗隆间骨折,骨折不稳定的病人。需要手术治疗者，将患者转往二级以上的医院。下转指南经X线摄片确诊为Evans分型型，骨折稳定或年老体弱，全身合
2、并疾病多，不能耐受手术，患肢伤前不能行走或不愿手术，采取保守治疗的患者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。上转指南经X线拍片发现股骨远段骨折（股骨远段7cm以内）Seinsheimer分型型，需手术治疗者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构。下转指南经X线摄片确诊为Seinsheimer分型型，或年老体弱，全身合并疾病多，不能耐受手术或不愿手术，采取保守治疗的患者或经手术治疗，伤口愈合好，骨折固定可靠，需住院康复者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。上转指南经X线拍片发现粉
3、碎性的胫骨平台骨折，关节面移位超过mm，或者伴有半月板、交叉韧带损伤，需手术治疗者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构。下转指南胫骨平台骨折，单纯的线性骨折，无移位，或经手术治疗，伤口愈合好，骨折固定可靠，需住院康复者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。上转指南踝关节损伤，经X线摄片发现踝关节有骨折，双踝或三踝骨折，踝关节不稳定，需要手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。下转指南踝关节损伤，经X线摄片等检查，发现无骨折或单纯的内踝或外踝骨折，无移位，仅需石膏固定，或术后伤口
4、愈合良好，内固定可靠，需要进一步康复者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。上转指南经X线摄片发现跟骨骨折，Ganders分型型，骨折移位明显，波及跟距关节面，需要手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。下转指南经X线摄片等检查，发现无骨折或骨折无移位，关节面平整，仅需石膏固定，或术后伤口愈合良好，内固定可靠，需要进一步康复者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。123.拇 外 翻上转指南经X踇线摄片及测量发现中、重度 外翻畸形，疼痛明显，严重影响患者生活质量，需要手术
5、治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。下转指南经X踇线摄片及测量发现轻、中度外翻畸形，疼痛较轻，仅需穿大圆头式样鞋，缓解局部压力或理疗、口服药物治疗或使用矫形支具者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。上转指南上肢创伤，经X线摄片确诊为多发骨折或骨折累及关节面或经检查发现有重要血管、神经、韧带损伤或需行关节置换，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。下转指南经X线摄片等检查，发现无骨折或骨折无移位，关节面平整，仅需石膏固定，或术后伤口愈合良好，内固定可靠，需要进一步康复者，经患者同
6、意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。上转指南四肢创伤患者，经检查发现有四肢血管、神经损伤，重要韧带损伤，复杂的骨折，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。下转指南四肢创伤患者，经检查排除血管、神经损伤，重要韧带伤，系简单骨折，无需手术者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。上转指南股骨头坏死， 经X线，CT及MRI确诊为股骨头坏死，ARCO分期期以上的病人，需要行手术治疗者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构。下转指南股骨头坏死，经检查确诊为股骨头坏
7、死，ARCO分期期的病人，或经手术治疗病情稳定，伤口愈合好，或不愿行手术治疗的病人，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。上转指南膝关节骨关节炎，经诊断为中晚期，需作关节腔清理术，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医疗机构；需做人工膝关节置换术，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上医疗机构。下转指南膝关节骨关节炎，经手术治疗病情稳定，伤口愈合好，或诊断为早期的病人，在征得患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。128.关 节 镜上转指南经确诊为四肢关节（如膝、髋、
8、肩、踝、腕、指间）滑膜、韧带病变或损伤，需行关节镜下修复重建或二级医院未开展关节镜，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上的医院。下转指南经确诊为四肢关节（如膝、髋、肩、踝、腕、指间）滑膜、韧带损伤，患者拒绝行手术治疗，仅需石膏固定，或术后伤口愈合良好，需要进一步康复者，经患者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。上转指南骨盆骨折，骨折有移位或骨折不稳定，或骨折波及关节面，需手术治疗者，在患者生命体征和血流动力学平稳的情况下，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级的医院。下转指南骨盆骨折，骨折无移位，仅需保守治疗或外
9、固定者，或骨盆骨折经手术治疗，腹腔脏器损伤、血管损伤、神经损伤，尿道损伤等均已修复，生命体征平稳，内固定稳定可靠，伤口愈合好，经患者同意，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。130.骨 肿 瘤上转指南骨肿瘤病人，除典型的良性肿瘤，因其诊断治疗均较困难，且致残率高，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转往二级以上医疗机构；诊断不明确的骨肿瘤或恶性骨肿瘤需要行保肢手术或人工关节置换术的患者，经过患者同意，并充分尊重自主选择权的情况下，将患者转三级以上医院。下转指南骨肿瘤患者，经确诊为简单的骨良性肿瘤(如单个的骨软骨瘤)，或晚期骨肿瘤患者，失去手术机会，需对症治疗，或临终关怀者，经患
10、者同意，并充分尊重其选择权的情况下，将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。131.颈 椎 病上转指南颈椎病表现有明显的脊髓、神经根症状和体征，经非手术治疗无效；原有颈椎病在外伤或其他原因作用下症状突然加重者；巨大间盘突出保守治疗无效；出现颈椎某一节段明显不稳，颈痛明显及四肢感觉、运动障碍者，非手术治疗无效，均应选择手术治疗阻止病情进展以免造成神经功能不可逆损害。基层医疗机构不能确定是否手术，或需行前路或者后路手术，可与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，将患者转至三级医院或者经批准能开展颈椎前路及后路手术的二甲医院实施。下转指南1神经根型、椎动脉型和交感神经型颈椎病主要行非手术治疗，包括应
11、用非甾体类消炎镇痛药，牵引、针灸等理疗，改善不良工作体位等，或已行手术治疗，基层医院可在上级医院的指导下行保守治疗或康复锻炼。2心肺等重要脏器患有严重疾病不能耐受手术者；颈椎病发展至晚期，出现瘫痪、四肢肌肉萎缩等，手术对改善生活质量没有帮助者。上转指南后纵韧带骨化造成颈脊髓损伤的症状严重、骨化明显，颈椎管矢状径小于12mm以下；症状和体征出现进行性加重，经保守治疗无效者；影像检查骨化灶十分明显、椎管极度狭窄，轻微外伤即可引起脊髓损伤者，应尽早解除骨化的后纵韧带对脊髓的压迫，扩大椎管。基层医疗机构对于不能确定骨化严重程度，以及选择何种手术方式，可向患者及家属说明病情良好沟通，经其理解和同意，将患
12、者转至三级医院或者经批准能开展颈椎前路及后路手术的二甲医院实施。下转指南对于症状轻微，或症状明显但经休息后能得到缓解者，以及年龄较大有器质性疾病者，以及行颈椎手术治疗后的患者，均可在基层医疗机构进行非手术疗法或康复锻炼。上转指南寰枢椎骨折或脱位造成的颈部疼痛活动障碍、局部症状严重、呼吸困难并伴有四肢不同程度的瘫痪，严重者脊髓完全性损伤等需手术治疗，首诊医院应积极进行抢救措施，因局部出血水肿压迫颈脊髓造成呼吸困难时行气管切开术，同时进行激素冲击治疗，密切观察生命体征及四肢感觉运动变化。该类型骨折基层医疗机构应及时请上级医院会诊，向患者及家属沟通说明病情并取得同意，待病情稳定后及时将患者转至三级医
13、院或者经批准可开展寰枢椎骨折抢救及治疗的二甲医院实施。下转指南1上述指征已无法进行手术治疗，年老体弱、心肺功能差、全身合并疾病多、不能耐受手术或不愿手术的患者；或已经手术病情平稳需后期康复治疗的患者，经与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，可以将患者转往基层医院卫生机构治疗。2寰枢椎脱位或半脱位造成枕颈部疼痛、活动受限等症状较轻，不伴有神经肌肉损害时，上级医院应将患者诊断、辅助检查、治疗、预后及后续康复指导方案提供给基层医疗卫生机构。134.颈椎骨折(颈3-7)上转指南伴有不全瘫痪或者全瘫的病人需手术治疗，爆裂骨折、压缩骨折1/3以上、骨折脱位等需手术治疗。接诊医院行颅骨牵引术，伴有呼吸功
14、能障碍必要时行气管切开术，同时做相应的检查处理及生命体征观察。基层医疗机构不能确定是否需手术治疗时应请上级医院会诊。需行颈椎前路或后路内固定手术者待病情稳定后，与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，将患者转至三级医院或者经批准能开展脊柱四级手术的二甲医院实施。下转指南1上述指征不需要手术者，年老体弱、全身合并疾病多、不能耐受手术或不愿手术的患者。2已经手术病情平稳患者。经与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。上转指南确诊为胸腰椎骨折的病人，接诊医院做相应的检查处理及生命体征观察，搬动和护理时特别注意轴线翻身。伴有不全瘫痪或者全瘫的病人需手术治疗
15、，爆裂骨折、压缩骨折1/3以上、骨折脱位等需行胸腰椎段脊柱前路或后路内固定手术的患者，与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，填写医疗机构双向转诊同意书1并签字，医疗机构将患者转三级医院或者经批准的能开展脊柱四级手术的二甲医院实施，同时转诊医疗机构向接诊医疗机构提供前期治疗详情。下转指南1上述指征不需要手术者，年老体弱、全身合并疾病多、不能耐受手术或不愿手术的患者。2 已经手术病情平稳患者。经与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，填写医疗机构双向转诊同意书1并签字，上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。在下转患者时，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及后续治疗、康
16、复指导方案提供给基层医疗卫生机构。上转指南出现持续腰痛症状，或反复发作非手术治疗无效，处于生长发育期的青少年或中年；伴或不伴有峡部裂，椎体滑脱大于50%并有下肢神经症状；进行性滑脱者；非手术无法矫正脊柱畸形和步态异常者；下肢出现神经症状或马尾压迫综合征者。手术需内固定或植骨融合，与患者及家属充分沟通，经其理解和同意，基层医疗机构将患者转至二级以上医院实施。下转指南1对以内的滑脱、发育末成熟的青少年以及非上述手术指征不需要手术者，年老体弱、心肺功能较差、不能耐受手术或不愿手术的患者；2已经进行手术病情平稳患者，经与患者及家属充分沟通，经其理解和同意，上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构康复治疗
17、。在下转患者时，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构。上转指南确诊为腰椎间盘突出症的病人出现以下情况：1正规非手术治疗3月以上，症状重，反复发作，影响工作与生活者；2突发根性痛(下肢放射痛)，不能缓解者；3神经根功能丧失(肌萎缩、肌无力、踝瘫等)或马尾功能障碍(大小便障碍)者；4伴椎管狭窄出现间歇性跛行、腰椎滑脱不稳者；需行椎间盘摘除手术者，与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，医疗机构将患者转二级以上医院实施；手术需要固定并椎间融合应转至三级医院或者经批准能开展脊柱四级手术的二甲医院实施。下转指南1非上述手术指征不需要手术者，年老体
18、弱、全身合并疾病多、不能耐受手术或不愿手术的患者；2已经手术病情平稳患者。经与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。在下转患者时，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构。上转指南青壮年患者，以单侧根性疼痛为主的腰椎间盘突出症，极外侧型腰椎间盘突出症，术后原节段的对侧复发者，单节段侧隐窝狭窄和/或神经根管狭窄者，以上情况经非手术治疗无效、反复发作、出现神经功能障碍。需行椎间盘摘除手术者，与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，医疗机构将患者转至二级以上医院实施；手术需要内固定并椎间融合则应
19、转至三级医院或者经批准可开展微创脊柱内固定手术的二甲医院实施。下转指南1非上述手术指征不需要手术者，年老体弱、心肺功能差合并其他疾患、不能耐受手术或不愿行微创手术的患者；2已经手术病情平稳患者。经与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，可将患者转往基层医院卫生机构继续治疗。在下转患者时，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及后续康复指导方案提供给基层医疗卫生机构。上转指南确诊为脊柱侧弯畸形的患者（包括特发性、先天性、神经肌肉型、神经纤维瘤病型、其他型及退变性脊柱侧弯等）出现以下情况时：1脊柱畸形表现为较大的弯度（侧凸畸形角度Cobb角大于40）；2支具治疗不能有效控制畸形的发展，脊
20、柱侧弯的度数在继续增加；3非手术治疗（牵引、支具）无法矫正的侧弯畸形；4僵硬的先天性脊柱侧弯；5神经纤维瘤病型脊柱侧弯；6脊柱侧弯畸形并有神经症状或早期截瘫者；7侧弯部位旋转较重的胸椎侧弯，伴胸廓畸形或驼背畸形者。脊柱侧弯畸形的矫形手术需术前详细评估患者的脊柱畸形情况、心肺功能及预后，制定完善的手术方案，术中做好脊髓监护及唤醒等，基层医院与患者及家属充分沟通说明病情，经其理解和同意，将患者转至省级医院或者经批准能开展重大脊柱四级手术的三级医院实施。下转指南1对于20-40之间的轻度脊柱侧弯，婴儿型和早期少儿型的特发性脊柱侧弯，骨骼未成熟的患儿，节段较长的弯曲，40以下柔韧性较好的腰段或胸腰段侧
21、弯，可先行在基层医疗机构行牵引或支具等治疗。年老体弱、心肺功能较差、不能耐受手术或不愿手术，或手术难以延长寿命提高生活质量者。2已经进行矫形手术后病情稳定者，年老体弱、心肺功能较差、不能耐受手术或手术难以有效矫正，经与患者及家属充分沟通，经其理解和同意，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及随诊方案提供给基层医疗卫生机构进行治疗。上转指南确诊为脊柱后凸畸形的患者（包括青年性驼背、强直性脊柱炎、创伤性后凸畸形、脊柱结核后凸畸形、先天性脊柱后凸畸形等）出现以下情况时：1脊柱后凸畸形角度Cobb角大于40者，经长期保守治疗无效；2引起脊柱后凸畸形的原发病已静止或近于静止，血沉在40mm/h
22、左右，患者积极要求手术；3双髋关节活动正常或接近正常，原有关节屈曲挛缩畸形已行手术治疗使髋关节活动恢复正常者；4髋关节强直，已行人工髋关节置换术，髋关节功能基本恢复正常者；5对青年人后凸畸形明显影响外观，患者积极要求手术；6脊柱后凸畸形伴有椎管狭窄者，行脊髓减压同时可行矫形；7年龄最好在50岁以下，个别体质较好者可放宽至60岁，心肺肝肾功能正常，能够耐受手术。脊柱后凸畸形的矫形手术创伤大，需术前详细评估患者的后凸畸形情况、心肺功能及全身状态，制定完善的手术方案，术中做好脊髓监护及唤醒等，基层医院与患者及家属充分沟通说明病情，经其理解和同意，将患者转至省级医院或者经批准能开展重大脊柱四级手术的三
23、级医院实施。下转指南1原发病尚在活动期，不能用药物控制者；年老体弱、脊柱严重骨质疏松者；主要脏器如心肺肝肾功能较差者；全身状况不佳，如贫血、体温不稳、血沉快等；髋关节强直虽经手术、但功能仍未改善者；腹主动脉广泛钙化者；其他情况不能耐受手术或不愿手术者；2已经进行矫形手术后病情稳定者，经与患者及家属充分沟通，经其理解和同意，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及随诊方案提供给基层医疗卫生机构，进行围手术期治疗，之后按上转原则转入上级医院手术。上转指南确诊为脊柱结核的病人，接诊医院及时做肝肾功能、血沉等检查，并按“早期、联合、足量、规律、全程”原则抗痨治疗，抗痨按标准化疗方案(WHO)用
24、药：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇/链霉素。脊髓受压伴神经功能障碍(不全瘫痪或者全瘫)，有明显椎体间破坏、死骨、死腔、脓肿等造成脊柱不稳，脊柱明显或进行性后凸畸形(30)，需行脊柱结核病灶清除、植骨、前后路内固定的患者，抗痨24周后，与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，医疗机构将患者转致三级医院或者经批准能开展脊柱四级手术的二甲医院实施下转指南1非以上手术指征，年老体弱、全身合并疾病多不能耐受手术或不愿手术的患者；2已经手术病情平稳患者。经与患者及家属进行充分沟通，经其理解和同意，上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。在下转患者时，上级医院应将后续检查治疗(定期复查肝肾功
25、，必要时调整抗痨药等)、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构；3上级医院确诊胸腰椎结核后，按下转原则转下级医院抗痨24周，再按上转原则转入上级医院手术。上转指南对于脊柱原发或转移性肿瘤的患者出现以下情况：1原发肿瘤不明确的单发转移瘤，需要进行病理组织学确诊；2对放、化疗不敏感的单发转移者，估计存活期超过6个月，及放疗前后及放疗期间出现进行性神经功能障碍者，宜切除转移瘤；3肿瘤导致截瘫或濒临截瘫宜切除瘤体，进行脊髓减压；4肿瘤导致脊柱不稳定或椎体塌陷，伴或不伴神经功能障碍，X线示椎体有压缩或中后柱有骨质破坏等病理性骨折者；5肿瘤沿硬脊膜生长者；6有难以忍受的顽固性疼痛经保守治疗无效者。脊柱肿瘤切除手术需术前详细评估及制定完善的内固定及植骨融合技术手术方案，基层医院可与患者及家属充分沟通，经其理解和同意，将患者转至三级医院或者经批准能开展重大脊柱四级手术的二甲医院实施。下转指南1对于发展较为缓慢、脊柱稳定性影响较小、无脊髓压迫、症状轻或无的病例可先行密切观察。年老体弱、心肺功能较差、不能耐受手术或不愿手术，或手术难以延长寿命提高生活质量者。2已经进行手术病情稳定者，或在围手术期需进行放疗或化疗者，经与患者及家属充分沟通，经其理解和同意，上级医院应将患者诊断、治疗、预后评估、辅助检查及康复指导方案提供给基层医疗卫生机构，进行围手术期治疗，之后按上转原则转入上级医院手术。