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1、血脂异常的危险分层及调脂治疗,广州医科大学附属第一医院 何兆初,临床血脂检查,基本项目,总胆固醇 (TC) 甘油三酯 (TG) 高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C) 低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C),额外项目,载脂蛋白A1 (apoA1) 载脂蛋白B (apoB) 脂蛋白(a) (lipoprotein(a),动脉粥样硬化-心脑血管疾病的基础病变,10岁开始,30岁开始,40岁开始,50岁开始,2013年美国AHA指南指出： 心脑血管疾病致残致死的患者中，75%以上为动脉粥样硬化性疾病所致 动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)已成为一种独立的疾病,血脂异常,斑块,CVD事件,氧化LDL-C(
2、而不是胆固醇) 是动脉粥样硬化的重要致病因素,LDL,ox-LDL,单核细胞粘附至血管内膜,巨噬细胞的保护性吞噬作用,内皮下聚集的大量泡沫细胞,Peter Libby, Paul M Ridker, Gran K. Hansson. Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis. NATURE 2011(473):317-25,2. Grundy SM,et al.Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol E
3、ducation Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.,LDL-C与冠心病相对风险呈对数正相关,Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet. 2010 ; 376(9753): 16701681,对心血管终点事件的影响,对死亡的影响,CTT2010：对26项试验中170,000受试者的数据进行Meta分析. 1mmol/L=39mg/dl,CV-1304-CR-0013, 有效期2014年3月,CTT(201
4、0)汇总分析:他汀降LDL-C的心血管获益显著,HDL-胆固醇: 抗动脉粥样硬化作用,Cockerill GW et al. Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol. 1995;15:1987-94,HDL-C：流行病学研究中与CVD显著相关,The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000,大量流行病学研究证实： HDL-C每升高1mg/dL， 心血管病风险降低2-3%,68项长期前瞻性研究，N=302,430,但药物干预性研究中，HDL-C水平与CVD风险无显著相关性,调整LDL-C水
5、平后，HDL-C水平与CVD风险无显著相关性,调整HDL-C水平后，LDL-C水平与CVD风险仍有显著相关性,vs.,108项随机对照研究(其中他汀研究62项)，包括299,310名有心血管事件风险的受试者；,BMJ 2009;338:b92,TC可能与AS有关,VLDL-C水平升高是CHD的危险因子,IDLC 一直被认为具有致AS作用,LDL-C是首要的致AS因子。经过氧化或其他化学修饰后的LDL-C，具有更强的致AS作用,HDL-C被认为是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。,各种脂蛋白的临床意义：LDL-C最受关注,治疗性生活方式改变(TLC)是控制血脂异常的基础 - 减
6、少饱和脂肪酸和胆固醇摄入 - 减轻体重 - 增加体力活动 - 戒烟、限盐,2007中国成人血脂异常防治指南,LDL-C目标水平到底是多少？,25,20,15,10,5,0,2.3,(90),2.8,(110),3.4,(130),3.9,(150),4.4,(170),4.9,(190),5.4,(210),4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,WOSCOPS-S,WOSCOPS-P,AFCAPS-P,AFCAPS-S,LIPID-S,CARE-S,二级预防,一级预防,辛伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,阿托伐他汀,1.8,(70),1.4,(50),ASCOT-P,ASCOT-S,冠心
7、病事件百分比（）,S=他汀治疗组; P=安慰剂治疗组. Kastelein JJP. Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.,LDL-C mmol/L (mg/dL),？,100mg/dL,全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提 全面评估时需考虑的因素 血脂水平 有无冠心病及其等危症 有无高血压 其他心血管危险因素的多少,对血脂异常患者：不能只关注血脂水平，要全面评估心血管病风险,冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险 与冠心病相当的一些临床情况或疾病 缺血性脑卒中/TIA 周围动脉疾病 腹主动脉瘤 糖尿病,吸烟 肥胖（BMI28Kg/
8、m2） 低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl） 早发缺血性心血管病家族史 （一级亲属男性发病时55岁 一级女性亲属发病时65岁） 年龄（男性45岁，女性55岁）,血脂异常危险分层方案(2007年中国成人血脂异常防治指南),2007中国成人血脂异常防治指南,血脂异常患者开始治疗的LDL-C值及治疗目标值,TLC：治疗性生活方式改变,2007中国成人血脂异常防治指南,2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,立 即 启 动 药 物 治 疗,2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European
9、Heart Journal 2011;32:17691818,积极 vs. 常规,他汀 vs. 对照,所有研究,4. Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials.Lancet.2010 Nov 13;376(9753):1670-81.,最新CTT(2010)汇
10、总分析：他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关,CTT荟萃分析：纳入至少1000名受试者参与、疗程至少2年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项研究，129526名受试者，随访4.8年）,与用不用药有关，与基线LDL-C水平无关 即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益,Stone NJ, et al. JACC (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ACS,14.European Heart Journal.2011;32:17
11、69-1818 15.Can J Cardiol.2009;25(10):567-579 16.中华心血管病杂志.2007;35(5):390-413 17.Circulation.2004;110:227-239,2011ESC/EAS指南高危/极高危人群取消LDL-C启动值,稳定性冠心病、T2DM、卒中,血脂异常：何种药物？多大剂量？,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,只是一个剂量范围 具体每个患者用多大剂量？,高胆固醇血症的药物选择,TG、HDL-C正常，首选他汀类药物 常用剂量： 洛伐他汀1080m
12、g/d， 辛伐他汀540mg/d 普伐他汀 540mg/d， 氟伐他汀2080mg/d 阿托伐他汀1080mg/d， 瑞舒伐他汀 5 20mg/d 血脂康 0.30.6g/d,降低LDL-C,稳定/逆转斑块,降低事件,内皮功能失调,炎症/氧化,斑块形成,不稳定斑块破裂 和血栓形成,他汀使用：多长时间？,他汀是否安全？,0,从1987年他汀上市至2001年，除西立伐他汀外，美国 他汀治疗共导致 42 例致死性肌溶解和 30 例肝衰竭， 约为1000万张处方中1例（100万受治者每年约出现1例）,3.16,0.19,0.04,0.12,0.04,每百万张处方导致致死性肌溶解的例数,Shepherd
13、 J et al. Am J Cardiol 2004;94:882-888,因不良事件而停药的患者百分比,达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,4-8周复查 6-12月复查,中国成人血脂异常防治指南（2006修订版草案）,如何监测？,开始药物治疗时 安全性检查(肌酶、肝酶等),总 结,血脂异常患者不仅要关注血脂水平，更应该关注并存的其他危险因素，以做出全面的评估并决定治疗的策略 LDL-C是血脂异常的首要治疗靶点 他汀类药物是调脂治疗的最主要手段，合适强度的他汀治疗可降低心血管疾病危险,获益大于风险 升高HDL-C药物治疗的净获益目前尚不明确,CV-1304-CR-0013, 有效期2014年3月,