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1、胃十二指肠溃疡 的外科治疗,胃解剖生理,胃的解剖,位置、形态和毗邻 贲门（Cardia） 幽门（Pylorus） 分区: U 胃底、贲门部 M 胃体部 L 幽门部 毗邻：食道、十二指肠、膈、肝、脾、胰、 肾、结肠等,胃壁的结构,分层： 粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜 胃腺：贲门腺、胃底腺、幽门腺 腺细胞：主细胞 壁细胞 粘液细胞 未分化细胞 内分泌细胞,胃的解剖,胃的神经： 运动神经：交感神经抑制胃的分泌和运动 副交感神经：迷走神经促进胃的分泌和运动 胃壁的结构：主细胞：胃蛋白酶原和凝乳酶原 壁细胞：盐酸和抗贫血因子 粘液细胞：碱性因子 细胞：胃泌素 细胞：生长抑素 其他：嗜银细胞，多种内分泌细
2、胞,胃的生理,胃的运动 储藏、混合、搅拌、排空 胃的分泌 1500-2500ml 胃酸、胃酶、电解质、粘液、水 餐后分泌三个时相： 迷走相（头相） 胃相 肠相,胃的淋巴引流,沿胃的主要动脉及分支逆血流走行，汇集到根部。 共分为16组，4个群。 小弯上部：腹腔淋巴结群 小弯下部：幽门上淋巴结群 大弯右侧：幽门下淋巴结群 大弯上部：胰脾淋巴结群,十二指肠的解剖和生理,25cm 球部4-5cm 降部，距幽门8-10cm 水平部10cm 升部,概述,概念：胃、十二指肠局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损(gastroduodenal ulcer, peptic ulcer) 病理和发病机制：多发生在胃小弯
3、，胃角最多见 幽门螺杆菌感染 胃酸分泌过多 非甾体类抗炎药与粘膜屏障损害 其他致病因素,病理和发病机制,胃粘膜屏障： 粘液碳酸氢盐屏障 胃粘膜上皮细胞的紧密连接 丰富的胃粘膜血流,十二指肠溃疡与胃溃疡,胃溃疡：平衡破坏 十二指肠溃疡：胃酸分泌过多,溃疡病的诊断,慢性病程 周期性发作的节律性上腹痛 上消化道线造影检查 纤维胃镜,十二指肠溃疡的外科治疗,临床表现： 多见于中青年男性 周期性发作，秋冬、冬春季节好发 上腹部或剑突下的疼痛 节律性，与进食密切相关 饥饿痛和夜间痛,十二指肠溃疡的外科治疗,治疗 目的：促进溃疡愈合，预防溃疡复发，处理特殊并发症以及减少手术后的副作用 适应症： （）十二指肠
4、溃疡出现严重并发症：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻,十二指肠溃疡的外科治疗,（）经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡，即顽固性溃疡 （）溃疡疾病病程漫长者，有以下情况之一者，可考虑手术治疗 溃疡病史较长、发作频繁、症状严重 纤维胃镜观察溃疡深大、溃疡底可见血管或附有凝血块 线钡餐检查有球部严重变形、龛影较大有穿透至十二指肠外的影像者 既往有严重溃疡并发症而溃疡仍反复活动者,十二指肠溃疡的外科治疗,手术治疗方式： 胃大部切除 选择性或高选择性迷走神经切断术 迷走神经干切断术加幽门成形术 迷走神经干切断术加胃窦切除术,胃溃疡的外科治疗,临床特点： 发病年龄平均要比十二指肠溃疡高15-20年，发病高峰
5、在40-60岁 基础胃酸分泌低于十二指肠溃疡 部分胃溃疡可发展为胃癌，十二指肠溃疡很少癌变 胃溃疡多发型血患者，十二指肠溃疡多发型血,胃溃疡的外科治疗,临床表现 腹痛 节律性不如十二指肠溃疡明显 进食不能缓解，有时反使疼痛加重 抗酸治疗缓解后常易复发 胃溃疡可以发生癌变,胃溃疡的外科治疗,胃溃疡分型： 低胃酸，50%-60%，胃小弯角切迹 高胃酸，20%胃溃疡合并十二指肠溃疡 高胃酸，20%溃疡位于幽门管或幽门前，与长期应用非甾体类抗炎药物有关 低胃酸，5%溃疡位于胃上部1/3，胃小弯高位接近贲门处，常为穿透性溃疡，易发生出血或穿孔,胃溃疡的外科治疗,治疗 适应症：包括抗HP措施在内的严格内科
6、治疗8-12周，溃疡不愈合或短期内复发者 发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻、溃疡穿孔及溃疡穿透至胃壁外者 溃疡巨大（直径2.5cm)后高位溃疡 胃十二指肠复合性溃疡 溃疡不能除外恶变或已经恶变者,胃溃疡的外科治疗,手术方式： 胃大部切除术 胃肠道重建方式： Billroth Billroth Roux-en-Y,急性胃十二指肠溃疡穿孔,急性穿孔：acute perforation 起病急、病情重、变化快，需要紧急处理，若诊治不当可危及生命 病因与病理： 游离穿孔： 包裹性穿孔： 6-8小时细菌繁殖化脓性腹膜炎 化学刺激、细胞外液丢失、毒素吸收引起休克,急性胃十二指肠溃疡穿孔,临床表现 既往有溃疡病
7、史、穿孔前数日溃疡病症状加剧 情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等为诱发因素 骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹，疼痛难忍，面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降，常伴恶性呕吐 体检：腹膜炎刺激症，肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音，肠鸣音消失或明显减弱 线，80%膈下新月状游离气体影,急性胃十二指肠溃疡穿孔,诊断和鉴别诊断 诊断：病史体检线，诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣 鉴别诊断：急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性阑尾炎,急性胃十二指肠溃疡穿孔,治疗 非手术治疗：胃肠减压、输液、抗生素、制酸药物 手术治疗：单纯穿孔缝合术（穿孔8h） 彻底性溃疡手术（穿孔8h）,胃十二指肠溃疡大
8、出血,概念：大量呕血、柏油样黑便，引起红细胞、血红蛋白和血细胞比容明显下降，脉率加快，血压下降，出现休克前期正状或休克状态 临床表现：取决于出血量和出血速度 呕血、黑便 溃疡病史 休克,胃十二指肠溃疡大出血,诊断和鉴别诊断 诊断：溃疡病史、呕血黑便 鉴别诊断： 应激性溃疡出血 胃癌出血 食管曲张静脉破裂出血 食管炎 贲门粘膜撕裂综合征 胆道出血,胃十二指肠溃疡大出血,治疗： 原则：补充血容量防治失血性休克，尽快明确出血部位并采取有效止血措施 补充血容量 留置鼻胃管 急诊纤维胃镜检查：检查前必须纠正病人的低血容量状态,胃十二指肠溃疡大出血,止血、制酸等药物应用：西咪替丁、质子泵抑制剂、生长抑素
9、急症手术止血： 手术指征：出血速度快，短期内发生休克，较短时间内（6-8小时)需要输入较大量血液（800ml)方能维持血压和血细胞比容者 年龄在60岁以上伴动脉硬化症者自行止血机会较小,胃十二指肠溃疡大出血,近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻 正在进行药物治疗的胃十二肠溃疡病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大，非手术治疗难以止血 胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高倍，应争取及早手术 纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血机会很大,胃十二指肠溃疡大出血,手术方式： 包括溃疡在内的胃大部切除术 对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底部的出血动脉，再行选
10、择性迷走神经切断加胃窦切除或加幽门成形术，或作旷置溃疡的Billroth 胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎 重症病人难以忍受较长时间手术者，可采用非吸收线溃疡底部贯穿缝扎止血,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,概念：幽门管、幽门溃疡或十二指肠球部溃疡反复发作形成瘢痕狭窄，合并幽门痉挛水肿 病因和病理：痉挛、炎症水肿、瘢痕,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,临床表现： 腹痛 反复发作的呕吐 呕吐物量大、含大量宿食有腐败酸臭味，但不含胆汁 体检：营养不良、消瘦、皮肤干燥，弹性消失，上腹部隆起可见胃型，可闻及振水音,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,诊断：病史、特征性呕吐和体征 鉴别诊断：痉
11、挛水肿性幽门梗阻 十二指肠球部以下的梗阻性病变 胃窦部与幽门的癌肿可引起梗阻,胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,治疗： 盐水负荷试验 术前准备 胃大部切除术,手术方式及注意事项,手术治疗胃十二指肠溃疡的目的是：永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力 手术途径：切断迷走神经 切除胃远端的2/3-3/4 结合迷走神经切断与胃窦切除术 迷走神经切断术与胃大部切除术是治疗胃十二指肠溃疡最常用的两种手术方式,手术方式及注意事项,胃切除术：包括胃切除及胃肠道重建 全胃切除、近端胃切除、远端胃切除 原理：切除了大部分胃 切除胃窦部 切除溃疡本身及溃疡的好发部位,手术方式及注意事项,胃的切除范围： 溃疡病灶的处理： 吻合口的位置与大小 近端空肠的长度与走向,手术效果的评定,基础胃酸分泌量 增量组胺试验最大胃酸分泌量,术后并发症,术后早期并发症 术后出血 胃排空障碍 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 十二指肠残端破裂 术后梗阻,术后并发症,远期并发症： 碱性返流性胃炎 倾倒综合征 溃疡复发 营养性并发症 迷走神经切断术后腹泻 残胃癌,手术方式及注意事项,胃肠道重建的方式： 毕（Billroth）式胃大部切除 毕（Billroth）式胃大部切除 胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合,手术方式及注意事项,胃迷走神经切断术： 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术,