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1、护理查房 肝内胆管结石,2015-3-27 林利嫦,Company Logo,主要内容,Company Logo,病例介绍-一般资料,床号：16床 姓名：王利芬 性别：女 年龄：43岁 职业：农民 入院时间：2015-3-14于3-18转入我科， 当日行手术治疗。 诊断：1、胆总管结石并胆管炎 2、左肝内胆管结石,病例介绍-病情简介,患者自诉无明显诱因下出现上腹部胀痛不适，呈持续性阵发性加剧，伴有腰背部放射性疼痛不适，伴有恶心呕吐数次，呕吐为胃内容物，不伴有黄疸。于3月14日入住我院皮肤病区，于18日转入我科当日行左肝外叶切除术+胆总管切开取石+T管引流术。 入科时，患者神志清楚，体温 36.
2、2摄氏度 脉搏 84次/分 呼吸 20次/分 血压 115/77mmHg。腹部平坦，上腹部腹肌稍紧张，剑突下压痛阳性，伴反跳痛，肝区可及叩击痛。,Company Logo,病例介绍-既往病史,Company Logo,病例介绍-辅助检查,左肝内胆管结石 胆总管多发结石,病例介绍-化验结果,手术情况,患者于2015-3-18在全麻下行左肝外叶切除+胆总管切开取石+T管引流术 右上腹部斜形切口，长约15cm 术中出血约200ml 术后管道：1、胃管 2、右颈内深静脉置管 3、小网膜引流管 4、肝断面引流管 5、T管 6、尿管,病例介绍-目前情况,Company Logo,肝内胆管结石的概述,肝内胆
3、管结石： 系指左右肝管汇合 部以上结石。,Company Logo,Company Logo,结石形成的重要因素,结石形成的必要条件,营养不良,胆道蛔虫,Company Logo,女性男性,肝外胆管结石的临床表现,1、腹痛 发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射 2寒战、高热 3黄疸 4、消化道症状 恶心呕吐、腹胀嗳气 肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。,肝内胆管结石的临床表现,症状和体征： 合并肝外胆管结石时 ：与肝外胆管结石相似 未合并肝外胆管结
4、石时：可多年无症状或仅有肝区和胸背部胀痛不适 静止型：病人无明显症状或症状轻微，仅有上腹隐痛不适，常在体检时才被发现 梗阻型：表现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的症状，双侧肝胆管结石伴有肝胆管狭窄时可呈持续性黄疸 胆管炎型：表现为反复发作的急性化脓性胆管炎。急性发作时出现阵发性上腹绞痛或持续胀痛、畏寒、发热、黄疸,辅助检查,术前应明确结石分布情况,胆管系统病变,肝实质的病变 B超是首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查 CT可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供
5、可靠的依据 MRI+MRCP可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点,ERCP PTC,胆道直接显像（ERCP、PTC及胆道引流管造影） ，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险 当前,肝胆管结石的术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须,肝内胆管结石的治疗,外科治疗原则 去除病灶 取尽结石 矫正狭窄 通畅胆流 防治复发,肝内胆管结石的手术方法,1.肝胆管切开取石术 2.肝部分切除术 3.肝门部胆管狭窄修复重建术 4.原位肝脏移植术 常需多术式联用,肝
6、胆管切开取石术,肝外胆管联合肝胆管切开取石法,肝部分切除术,Company Logo,病例介绍-既往病史,Company Logo,潜在并发症,护理措施术前,1、疼痛 与肝脏炎性物渗出以及结石嵌顿有关 护理目标：患者疼痛减轻或得到控制 护理措施：1）取舒适体位，指导其节律呼吸 2）禁食 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生协助处理。 4）控制感染 遵医嘱合理使用抗菌药 护理评价:患者疼痛减轻,2、有窒息的危险 护理目标 患者未出现窒息的现象 护理措施 1）消除患者不安情绪，保持环境安静 2）患者呕吐时协助患者坐起，将呕吐物吐入容器内 3）注意观察患者呕吐物的性质、量及呕吐次数，详细记录
7、4）及时漱口 护理评价 患者未出现窒息的现象,护理措施术前,3、焦虑/知识缺乏 护理目标 患者焦虑缓解，能基本了解疾病相关知识，积极配合做好术前准备 护理措施： 1）热情接待患者，向患者及家属提供相关疾病的知识，使病人更好地配合治疗和护理 2）对患者引起焦虑的原因进行分析 3）积极完善检查，便于制定切实可行的治疗方案 4）协助患者熟悉病房环境和医护人员，消除患者的陌生和不安全感 护理评价 患者焦虑缓解，基本了解疾病相关知识，能积极配合做好术前准备,护理措施术前,Company Logo,肝内胆管结石的术后护理,1、疼痛 护理目标： 疼痛缓解或减轻 护理措施： 1）取半卧位，指导其节律呼吸，分散
8、注意力，如听音乐或默念数字。 2）禁食，胃肠减压 3）观察疼痛的性质、程度、部位及时告知医生，遵医嘱使用止痛药并观察其效果和不良反应。 4）嘱患者咳嗽时捂住切口，遵医嘱予以雾化，稀释痰液，使患者痰易咳出。 护理评价；患者疼痛缓解，能耐受,术后护理,2、体液不足 护理目标 患者生命体征平稳，血容量正常，尿量正常 护理措施 1）遵医嘱静脉补充能量，氨基酸、维生素及电解质 2）遵医嘱测CVP，根据血压和CVP和尿量的情况调整输液速度。 （3/22停止测CVP，3/23DC计24尿量） 护理评价 患者生命体征平稳，血容量和尿量均正常。,术后护理,3、体温过高 护理目标 患者体温降至正常 护理措施： 1
9、）遵医嘱予以物理降温 2）密切监测患者体温变化，注意发热类型。 3）提供患者合适的休息环境，定时开窗通风。 4）遵医嘱正确使用抗生素 5）补充营养和水分。 6)保持皮肤清洁，床单位整洁干燥、平整，防止受凉，定时翻身。 7）加强心理护理 护理评价：患者反复低热。,术后护理,4、营养失调 低于机体需要量 护理目标： 患者体重无明显减轻 护理措施： 1）患者禁食期间遵医嘱补充维生素、氨基酸、白蛋白等。 2）患者能进食流质时鼓励患者进食，少量多餐，进食清淡食物，鼓励患者下床活动，促进肠道蠕动，加强消化 3）尽量做患者喜欢的能进食的流质食物。 护理评价：患者目前体重无明显减轻,术后护理,5、引流管失效的
10、可能 护理目标：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内 护理措施： 1）妥善固定各引流管 2）密切观察患者的各引流管引流的颜色、性质、量 3）严格交接班 4）每日更换引流袋，严格无菌操作 护理评价：各管道均引流通畅，颜色、量和性质均在正常范围内,术后护理,6清理呼吸道低效 护理目标：患者呼吸正常 护理措施： 1）指导患者深呼吸，学会有效的咳嗽方法 2）鼓励患者进行有效深呼吸和有效咳嗽 3）遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排除 护理目标：患者呼吸正常,术后护理,7、跌落/有皮肤受损的可能 护理目标：患者皮肤完整，未出现坠床现象 护理措施： 1）评估患者跌落坠床的危险因素，嘱患者家属陪护好患者
11、 2）护士加强巡视 3）严格交接班 4)予以睡气垫床，嘱患者多在床上活动，鼓励患者多翻身 5）保持床单位整洁干燥 6）协助患者翻身、行防褥护理 护理评价：患者皮肤完整，未出现坠床现象,术后护理,8、知识缺乏 护理目标：患者基本掌握术后相关护理知识 护理措施 1）告知患者及家属术后相关的护理知识 2）对患者留置T管进行宣教 护理评价 患者及家属基本掌握术后相关护理知识,术后护理,9、潜在并发症 一、出血 二、感染（口腔感染、尿路感染、肺部感染、切口感染、腹腔内感染） 三、胆漏 四、静脉血栓,术后护理,Company Logo,术后护理,出血,感染,胆漏,静脉血栓,1）每日行口腔护理、尿道口护理
12、2）鼓励患者多做深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化 3）观察患者切口是否有红肿热痛等现象 4）观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄疸以及引流管堵塞等现象。,上腹部疼痛、腹胀、腹围增大，压痛，反跳痛、腹肌紧张、心率增快、血压下降、休克（保持引流通畅）,鼓励患者早期下床活动，准确使用止血药，询问患者下肢是否有酸胀、疼痛等,监测生命体征、腹部体征、尿量等，保持输液通畅，补充血容量，准确使用止血药,健康指导,（1）T管引流：妥善固定T管，活动时注意防折叠、扭曲及脱落，每周更换引流袋2次，并注意无菌操作：如有胆汁减少、黄疸、腹痛等不适，要及时就医：行T管造影要遵医嘱进行 （2）饮食指导：应以低脂
13、肪为宜，并注意补充盐分 （3）活动；根据患者自身情况，循序渐进，逐步过渡到正常活动。 （4）复查：带T 管的患者术后一个月左右到科室复诊，行碘过敏试验，根据患者的情况进行胆汁逆行造影和拔出引流管。,Company Logo,【特别关注】 T管的护理 胆道术后并发症的观察及处理,提问： 1、T管引流的目的？ 2、胆漏的临床表现？,答案,T管引流的目的： 1、引流胆汁、降低胆道压力，防止胆汁渗漏，感染。 2、防止发生胆道狭窄 3、术后经T管行胆道造影，了解胆道是否有残余结石等情况 4、术后可通过局部窦道处理残余结石 胆漏的临床表现： 1、上腹部疼痛、腹胀、腹围增大 2、上腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张
14、 3、心率增快、血压下降、休克,新进展,胆石症治疗的微创化趋势 （1）腹腔镜胆囊切除术：国内外学者有人做到了单孔手术，能减少伤口瘢痕。 （2）胆管结石治疗的微创化：肝外胆管结石符合单发胆总管结石，根据直径大小，选择单纯的腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术或加EST+网篮取石、ENBD、胆道镜等。 （3）三镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石：（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）具体方法是现在十二指肠镜下行胰胆管造影（ERCP）,再行鼻胆管引流术（ENBD)术，当天或间隔1-2天在腹腔镜下行胆总管切开、胆道镜取石、T管引流术、胆囊切除术。如术中行胆总管一期缝合而不放置T管。（创伤小、疼痛轻、手术瘢痕小等优点
15、）。,加速康复的问题： （1）术前肠道的准备：不行常规的肠道准备，以免因术前肠道准备导致脱水、术中术后低血压、电解质和酸碱平衡失调、肠道水肿、肠道菌群移位，腹腔感染、消化道造瘘等并发症的发生，以及术后肠道功能恢复的影响。 （2）术前禁食：长期的禁食禁水，会导致患者口渴、饥饿、烦躁、头痛、脱水、血容量下降等，会增加术中术后输液量，更会引起术后胰岛素抵抗，加之胆道患者反复发作，肝功能下降本身的糖原储备不足，术前过早禁食更容易发生低血糖。美国麻醉医师协会主张术前进食清流质直至麻醉前两小时，任何年龄的患者术前2小时可以进食不含乙醇、含少量糖的透明液体，麻醉前6小时不能进食固体食物。 （3）术前放置胃管
16、：有研究表明，手术后数小时，小肠的蠕动和吸收功能便恢复正常;胃管会降低食管下端的括约肌咋很难过里，使消化液反流，导致肺部并发症发生。此外安置胃管后患者会出现恶心、呕吐，喉部不适合疼痛。主张良性疾病胆道患者术前不放置胃管，如术中安置胃管则在术后立即或24小时内拔掉。 （4）引流管的应用：尽量减少引流管的置入，因放置引流管后会引流出大量的含蛋白质的腹水。 （5）术中补液和给氧：过多的补液可以增加组织水肿，延缓胃肠道功能的恢复，因此在维持患者生命体征的情况下，限制术后液体的输入。术后长期给氧可以减少肝功能损害。,新进展,T管早期夹管的问题： 长时间的胆汁外流，阻断了肝肠循环，造成大量的体液、电解质、消化酶的丢失、会影响胃肠道功能的恢复，影响消化吸收。早期夹闭T管、或抬高引流管、减少胆汁流失。,新进展,Thank You !,