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1、慢性阻塞性肺疾病的护理,【目的要求】,1. 熟悉慢性阻塞性肺疾病的定义 2.了解慢性阻塞性肺疾病的临床表现 3. 掌握慢性阻塞性肺疾病护理措施,定 义,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease COPD）：是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，可伴有气道高反应性，而且可以是部分可逆的，与肺部对有害颗粒或有害气体异常炎症反应有关。,定 义,慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease COPD）：是一种可防治的常见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴
2、有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体疾病的严重程度。,新,关 注 COPD,WHO COPD占所有死因的第4位 大约50%的吸烟者会患COPD 2004年实施的全球疾病负担研究显示,每年约300万人死于COPD。 2011年，WHO估计全球有2.1亿COPD患者，中国40岁以上人群总患病率高达8.2%。,正常的肺组织 COPD 患者的肺组织,临床表现,慢性咳嗽 ，随病程发展可终身不愈 咳痰 气短或呼吸困难 是COPD的标志性症状。 喘息和胸闷,病例汇报,男，66 岁，有反复咳嗽、咳痰史20年，活动后气喘史5年。有长期吸烟史。近3天因受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘
3、加重来院就诊。入院查体：T36，P90次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，神清，紫绀，呼吸急促，桶状胸，肺部叩诊为过清音，双肺闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿啰音。双下肢无凹陷性水肿。患者患病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常。曾多次住院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病”,护理诊断,气体交换受损 清理呼吸道无效 焦虑,护理措施-气体交换受损,休息与活动 病情观察 呼吸功能锻炼,用药护理,氧疗护理,氧疗方法 氧疗方式 氧疗有效指标,长期家庭氧疗 （Long term oxygen therapy）,LTOT的指征： PaO255mmHg或SaO288%，有或没有高碳酸血症。 PaO2556
4、0mmHg或SaO288%，并有肺动脉高压，心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。,护理措施-清理呼吸道无效,1.病情观察 2.用药护理 3.保持呼吸道通畅，促进有效排痰,保持呼吸道通畅,有效排痰,课间提问,深呼吸和有效咳痰,目的：有助于气道远端分泌物的排除， 保持呼吸道通畅。,湿化和雾化疗法,目的：湿化气道、稀释痰液。临床上在湿化的同时加入药物以雾化方式吸入。 方法：雾化吸入法，每日3次，每次15-20分钟。,胸部叩击,适用于久病体弱，长期卧床、排痰无力者，禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有骨折史、咯血及低血压、肺水肿等病人。,体位引流,机械吸痰,适用于无力咳出粘痰，意识不清或排痰困难者，可经口
5、、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰，按照无菌操作原则，插管动作轻柔、敏捷，吸痰时密切观察病情变化，适当提高氧浓度。,测测你是否是COPD的高危人群,1你经常咳嗽吗？ 2你经常咳出黏痰吗？ 3你在进行爬楼梯、逛街购物等日常活 动时，是否比同龄人更容易呼吸困难？ 4你超过40岁吗？ 5你吸烟或曾经吸烟吗？,小 结,COPD是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。 标志性症状是气短、呼吸困难。 COPD常见的护理诊断 和护理措施。,新进展,COPD全球倡议(global initiative for chronic obstructive lung disease，
6、GOLD),新进展,COPD的评估是一个全新的概念。 评估目的是决定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、健康状况、生活质量和未来风险的程度，最终指导治疗。 COPD评估测试（COPD assessment test CAT)是一种全新的、由患者本人完成的问卷，主要用于对COPD患者生活质量进行简便和可靠的评价，测量COPD对患者健康的影响。,COPD评估测试（CAT）,我从不咳嗽 我一点痰也没有 我一点也没有胸闷的感觉 当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来 我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响 每当我外出时就外出 我睡眠非常好 我精力旺盛,【课后思考题】,1.什么是慢性阻塞性肺疾病？
7、 2.COPD病人为什么要持续低流量低浓度吸氧？长期家庭氧疗需要注意什么？ 3.COPD病人排痰方法都有哪些？,【参考文献】,内科护理学第四版 人民卫生出版社 中国呼吸与危重监护杂志2012年1月 第11卷第一期 http:/ww.catestonline.org 美国2011 COPD 诊疗指南 现代呼吸病学第一版 北京：人民军医出版社,轻松呼吸 不再无助,肺炎病人的护理（pneumonia）,学习目标 1列表说明肺炎的分类。 2叙述肺炎球菌的生物学特性。 3解释肺炎球菌肺炎的临床表现、实验室及相关检查结果。 4说明肺炎的治疗原则。 5应用护理程序护理肺炎病人。,一、概念： 肺炎(pneum
8、onia)是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染为最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。,细菌性肺炎为常见病，抗生素应用年代之前，肺炎常构成儿童及老年人的健康威胁。 抗生素及抗菌药的发展一度使肺炎病死率有所下降 近几年来，肺炎总的病死率不再下降，甚至有所上升，尤其是经济落后国家与地区的儿童肺炎、人口老龄化所致的老年人肺炎以及多种严重基础疾病或免疫功能低下并发的肺炎。,据WHO统计全球人口死因顺序，急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第2位。在我国则肺炎居第5位。,肺炎发病率与病死率高，与下述因素有关： 病原体变迁 易感人群结构改
9、变 医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧等 老年或机体免疫功能低下者（应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植）并发肺炎时，治疗尤为困难，病死率高。,正常的呼吸道免疫防御机制（支气管内粘液纤毛运载系统、肺泡内吞噬细胞等）使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。 多种因素损伤免疫防御功能及人体免疫力时，病原菌直接抵达下呼吸道，增生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。,临床上出现发热、咳嗽、气促、肺浸润、炎症体征及X线改变等。病情严重者气体交换亦有不同程度的障碍。 除某些由葡
10、萄球菌或革兰染色阴性菌所致的坏死性病变外，肺炎治愈后多不遗留癍痕，肺的结构与功能均可恢复如前。,二、分类 （一）病因分类 痰液或经纤支镜刷取物以及支气管肺泡灌洗液的镜检及病原体培养，必要时经活检组织或血清学检查等，可辨明感染的病原体。,1、细菌性肺炎 （1）需氧革兰染色阳性球菌 如肺炎链球菌（即肺炎球菌）、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。 （2）需氧革兰染色阴性菌 如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌属大肠埃希菌、变形杆菌等。 （3）厌氧杆菌如棒状杆菌、梭形杆菌等。,2、病毒性肺炎 如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疮疹病毒等。 3、支原体肺炎 由肺
11、炎支原体引起。 4、真菌性肺炎 如白色念球菌、曲菌、放线菌等。,5、其他病原体所致肺炎 如立克次体（如Q热立克次体）、衣原体（鹦鹉热衣原体）、弓形体（如鼠弓形体）、原虫（卡氏肺孢子）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。机体免疫功能低下者（艾滋病患者）易伴发卡氏肺孢子虫、军团菌、鸟型分枝杆菌、结核菌、弓形体等感染。,（二）解剖分类 1、大叶性（肺泡性）肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。 典型者表现为肺实质炎变，通常并不累及支气管。致病菌多为肺炎球菌，但葡萄球菌、结核菌及部分革兰染色阴性杆菌亦可能引起肺段或肺叶的整
12、个炎症。由金黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌所致肺炎常呈坏死性改变，且易形成空洞。,2、小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，多继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染，以及长期卧床的危重患者。 其病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感病毒以及肺炎支原体等。支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿啰音，无实变的体征与X线征象。因下叶常受累，X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊。,3、间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌或病毒引起，多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎。 累及支气管壁及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿，
13、因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间有小片肺不张阴影。,病因分类 细菌性肺炎：需氧革兰染色阳性球菌、需氧革兰染色阴性菌、厌氧杆菌 病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒 支原体肺炎：肺炎支原体 真菌性肺炎：白色念珠菌、放线菌等 其他病原体所致肺炎：立克次体、衣原体等,解剖分类 大叶性肺炎：肺泡性肺炎，纤维素性炎，病变在肺泡 小叶性肺炎：支气管肺炎，化脓性炎，细支气管、终末细支气管、肺泡 间质性肺炎：肺间质的炎症，支气管壁、支气管周围间质组织、肺泡壁,三、诊断要点 1、症状和体征 一般急
14、性起病，典型表现为突然畏寒、发热，或先有短暂“上呼吸道感染”史，咳嗽、咳痰或伴胸闷、胸痛。 胸部病变区叩诊呈浊音或实音，听诊有肺泡呼吸音减弱，或管样呼吸音，可闻及湿啰音,2、胸部X线 以肺泡浸润为主。呈肺叶、段分布的炎性浸润，或成片状或条索状影，密度不均匀，沿支气管分布。也可见两肺弥漫性浸润影，伴空洞或大庖者。 病变吸收与年龄、免疫状态和病原体有关，如超过1个月未完全吸收者，多与伴有慢支、肺气肿等基础疾病有关。,3、实验室检查 细菌性肺炎可见WBC和中性粒细胞增高，并有核左移或细胞内见中毒颗粒；年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但中性比例仍高。,4、病原学检查 痰涂片有助于初步诊断
15、，但易受咽喉部寄生菌污染。必要时做血液、胸腔积液细菌培养，以明确诊断。,5、血清学检查 补体结合实验适用于衣原体感染。间接免疫荧光抗体检查多用于军团菌肺炎等。,四、各种肺炎介绍 （一）肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumonia）是由肺炎球菌或称肺炎链球菌（streptococcus pneumonia）所引起，约占院外感染肺炎的半数。肺段或肺叶呈急性炎性实变，临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病通常急骤。近年来因抗生素的广泛使用，致使症状及起病方式均不典型。,【病因、发病机制及病理】 当人体免疫功能正常时，肺炎球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群，婴幼
16、儿在出生后不久，口腔即开始有肺炎球菌寄居，其带菌率常随年龄、季节及兔疫状态的变化而有差异。 机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵入体而致病。除表现为肺炎外，少数可发生菌血症或感染性休克，老年人及婴幼儿的病情尤为严重。,其致病力是由于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cobn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶。 病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，吞噬细菌。继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。,【临床表现】 1、病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史
17、，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。 2、起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至3940，高峰在下午或傍晚 3、全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。 4、痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻 5、感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状，表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。,【并发症】 肺炎球菌肺炎的并发症近年来已很少见。 严重败血症或毒血症患者，易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低、四肢厥冷、多汗、发绀、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。 并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗
18、出液，偶可发生脓胸。肺脓肿亦为常见并发症。,【实验室检查】 1、血白细胞计数1020109，中性粒细胞多在80。以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒 。 2、痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性、带荚膜的双球菌，即可初步作出病原诊断。 3、聚合酶链反应（PCR）检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。 4、X线检查，早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊，肋隔角可有少量胸腔积液征。,【治疗】 1、抗菌药物治疗 肺炎球菌肺炎首选青霉素G，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定 对青霉素过敏者，轻者可用红霉素，亦可用林可霉素；重症患者亦可改用其他第一代或第二代头孢
19、菌素，如头孢噻肟钠,2、支持疗法 （1）患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。 （2）监测病情包括神智、呼吸、脉搏、血压及尿量等，注意防止休克。 （3）鼓励饮水每日12L，轻症患者不需常规静脉输液，确有失水者可输液 。 （4）中等或重症患者（PaO260mmHg或有发钳）应给氧。 （5）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。,3、感染性休克的治疗应注意下列几方面： （1）补充血容量 一般先给右旋糖配40（低分子右旋糖酥）或平衡盐液，以维持有效血容量，减低血液粘滞度，防止弥散性血管内凝血 有明显酸中毒者，应予以5碳
20、酸氢钠200m静脉滴注。 血压、尿量、尿比重、血细胞比容及患者的全身惰况，可作为调整输液的指标，并监测中心静脉压。,（2）血管活性药物的应用 在输液的同时，可加用诸如多巴胺、异丙肾上腺素、间羟胺（阿拉明）等血管活性药物以帮助恢复血压，保证重要器官的血液供应，使收缩压维持在90100M。 在补充血容量的情况下，亦可应用血管扩张药，以改善微循环。若合并心、肾衰竭，酌予正性肌力药或利尿药。,（3）控制感染 诊断明确者，可加大青霉素剂量，每日400万1000万U静脉滴注；或用第二、三代头抱菌素。 对病因不明的严重感染（如败血症、脑膜炎），可单用头孢他定、头孢曲松，待病原菌明确以后再适当调整。,（4）糖
21、皮质激素的应用 对病情危重、全身毒血症严重的患者，抗生素和血管活性药仍不能控制时，可短期应用，静脉滴注氢化可的松100200mg或地塞米松510mg。,（5）纠正水、电解质和酸碱紊乱 输液不宜过快，以免发生心力衰竭与肺水肿。 随时监测和纠正钾、钠及氯紊乱以及酸、碱中毒。 若血容量已补足而24小时尿量仍400ml比重1.018时，应考虑合并急性肾衰竭。,（6）补液过多过速或伴有中毒性心肌炎时易出现心功能不全，应及时减慢输液，酌用毒毛花甙K或毛花甙C静脉注射。,【预后】 本病预后通常很好，但如有下列因素存在，预后则较差： 年老，原有心、肺、肝、肾及代谢疾病基础者，体温及血白细胞计数不高者以及免疫缺
22、陷者；病变广泛、多叶受累者；严重并发症，如有感染性休克者。,【护理诊断】 体温过高与致病菌引起肺部感染有关 1、休息和环境：卧床休息，减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状；环境保持安静、阳光充足、空气清新，注意保暖，避免受凉。 2、饮食：足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，补充高热引起的营养物质消耗。轻症无须静脉补液，失水者多饮水（23L/d），可遵医嘱补液。,3、口腔护理：口护，经常漱口，增加食欲；口唇疱疹者局部涂液体石蜡或抗病毒软膏，防止继发感染。 4、病情观察：监测生命体征、尿量、神志，做好记录。 5、高热护理：寒颤时保暖，酒精擦浴、冰袋、冰帽降温，出汗时协助擦汗、换衣，避免受凉。
23、6、用药护理：抗生素，观察疗效和副作用。,睡眠呼吸暂停综合征的护理,病因,OSAS的致病因素较为复杂，是多种因素引起的上呼吸道狭窄或堵塞，如鼻部疾患，咽壁组织松弛、舌体肥大后坠等。危险因素有肥胖、年龄、吸烟饮酒、遗传、内分泌和代谢紊乱等。此病多见中老年肥胖男性，尤其是颈部粗而短者。成年人发病率为2% 4%。,临床症状和体征,主要是睡眠过程中病人有严重的打鼾，伴呼吸暂停，睡眠浅，易醒，醒时表现焦虑和紧张;由于休息不好，病人白天精神不佳，嗜睡，记忆力减退等。 检查有上气道狭窄因素 。,定义,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopneasyndro
24、me，OSAHS)是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。,分型及分级,三型：为阻塞型、中枢型、混合型。 鼾声分五级： 0级为无声音 级为轻微鼾声，断续的； 级为轻微鼾声，持续的； 级为大鼾声，持续的，别人能忍耐；级为大鼾声，持续的，别人不能忍耐，声音80dB。,护理措施,术前护理 1. 心理护理 ：减轻病人精神压力及对疾病的恐惧、焦虑 2.控制体重和饮食 ：多食高维生素纤维素的新鲜蔬菜，蛋白宜选鱼类、豆类、牛奶、瘦肉等，避免甜食、油煎食品、零食等，适当运动，如散步、慢跑、太极等 3.改变不良生活习惯：戒烟戒酒，体位训练
25、 等 4.预防感染：保持室内通风，温湿度适宜，讲究卫生提高机体免疫力 5.完善相关检查及术前准备,术后护理 1.手术后半卧位，保持呼吸道通畅，床边备口咽通气管，并教会患者使用，血氧饱和度监测1224h，必要时心电监护，鼻导管吸氧12h，严密观察血压、脉搏、呼吸等情况。 2.术后口含安能冰块，2h后口含普通冰块。 3.按医嘱术后30min内抽出鼻腔内棉片，羟甲唑啉喷鼻。 4.一般术后全麻6h，局麻者2h后进食冷流质，开始时宜少量多餐，每次进食后均应漱口。,健康教育,1.出院后一周内宜进食清淡勿消化软食，避免进食质硬刺激性食物，饮食有节制。 2.养成良好的卫生习惯，戒烟酒，多做运动，避免过度肥胖。 3.保持大便通畅，避免用力排便及大声说话咳嗽，防止咽部伤口出血。 4.加强营养，增强抵抗力，预防感冒，避免咽部充血而引起伤口出血。 5.睡眠时宜取侧卧位，防止舌根后坠。,谢谢！,