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1、糖尿病实验室检查的理解和应用,病 例 1,男性、74岁，患糖尿病7年。1年来接受胰岛素治疗，为征求治疗方案是否正确而就诊。 患者坚持合理饮食和每天运动 目前治疗：每天注射诺和灵30R14单位，于中餐前30分皮下注射一次。没有服用其他任何药物。 血压正常，心肺腹无异常发现 医生认为这种治疗方法不可理解？ 首诊医生应该怎么做?,从实验室检查结果分析,应做哪些实验室检查? 应该怎样分析检查结果? 怎样回答病人？ 这种特殊的治疗方法可以吗？,首诊需要检查项目,空腹血糖（FBG）、餐后2h血糖（PBG） 糖化血红蛋白（HbA1c） 尿常规 尿微量白蛋白 肝肾功能、血脂或生化常规 胰岛功能检查（胰岛素或C
2、肽释放试验） 其他包括：血压 心电图 眼底,查血糖的目的,了解血糖升高的程度 老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖很高 便于选择用药种类,血红蛋白的糖基化,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,成人糖化和非糖化的血红蛋白,Adult Hb,Fetal Hb,Non-glycated,Glycated,HbA1c 形成的动力学,寿命：120 days. 50% 的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关 40%的HbA1c值与过去31 90 天平均血糖水平相关. 只有10% HbA1c 与 过去
3、91 120天平均血糖水平相关.,平均血糖水 平,(mg/dl),糖化血红蛋白水平,（%）,糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.,尿常规,尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性？ 有无泌尿系感染？是否有慢性肾炎？ 尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？ 尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？ 尿白蛋白可分为：正常 微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿,尿微量白蛋白测定,尿微量白蛋白测定，反映有无早期糖尿病肾病？尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致？ 正常 微量白蛋白尿 大量（临床）白蛋白尿 微量白蛋 0-20 20-199 200 白排泄率 微克/分 尿白蛋白 0-30 30-299
4、 300 肌苷/微克/mg,肝肾功能、血脂或生化常规,了解肝肾功能，为便于选用药物 肝功异常的意义？脂肪肝？肝炎？ 磺脲类慎用 肾功异常？有无糖尿病肾病？能否用双胍类药？ 了解血脂谱，以确定是否要用降脂药？舒降之？力平脂？血脂康？ 生化常规可以了解尿酸的高低？痛风？心肌酶及钾钠氯的水平，低钾要注意继发性高血压！,胰岛功能检查胰岛素或C肽释放试验,方法：空腹静脉取血后，进食2两面粉作成的馒头，5分钟吃完，可喝300ml水，吃第一口记时间，其后30分、60分、120分各静脉取血检查胰岛素及C肽。 注射胰岛素的患者只查C肽不查胰岛素,胰岛素与C肽,两者都由胰腺细胞以等分子方式分泌 正常人每天分泌胰岛
5、素约48个单位 进餐后胰岛素早相分泌在30-60分钟 2型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延 2型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症，反映存在胰岛素抵抗 2型糖尿病6年后可出现胰岛素分泌低下，反映胰岛功能低下,正常人的胰岛素分泌特点,Po lonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应,2型糖尿病者静注葡萄糖 后的血浆胰岛素应答减低,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病,-健康对照,正常值（同仁内分泌实验室）,胰岛素（I/ml） C肽（ng/ml） 空腹 餐后2h 空腹 餐后2h 5.5-9
6、.5 26.8-37.6 2-2.5 6.6-8.3,血 压,糖尿病患者大约50%有高血压 如果原来血压不高，后来发生高血压，要注意是否有糖尿病肾病 原来就有高血压者，要鉴别是原发还是继发性高血压,心电图及眼底,每个病人都应做心电图，以了解有无冠心病及心律失常 1型糖尿病诊断后5年应查眼底；2型糖尿病诊断后应及时做眼底检查，以了解是否合并糖尿病视网膜病变,血糖检查的时间,规范化空腹血糖检查的时间应当是空腹8-12小时后早晨6-8点取血， 餐后2小时血糖测定是以第一口进食计时后2小时取血。,血糖控制不稳定的原因往往是进餐量和种类、运动量和种类及用药剂量之间未达到最佳匹配。,方法,检测时间：空腹、
7、早、中、晚三餐餐后2小时血糖 血糖控制较好/稳定的患者：通常每周1次，轮流测空腹、早、中、晚三餐餐后2小时血糖，持续稳定的患者还可减少检测次数 血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的患者：每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控制目标，用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖的指导。,患者的病情观察及护理指导,除血糖监测外，为全面了解血糖控制水平及防治并发症发展： 糖化血红蛋白 每36个月一次 尿微量白蛋白 每612个月一次 血脂 每612个月一次 肝肾功能 每年一次 心电图 每612月一次 眼底 每年检查一次（散瞳）,实验室检查,FBG5.6mmol/l，PBG（早）6.1mmol/l （中）7.2mmo
8、l/l （晚）5.8mmol/l 糖化血红蛋白5.5%，血压正常 尿微量白蛋白5.6微克/分 FC肽1.1 ng/ml，2hC肽1.6 ng/ml 眼底检查正常,对病人的分析,此病人是治疗方法是否可取?,病 例 2,张 ，女 29岁，已婚。因半年多来体重下降20多斤，来门诊就诊，无明显多饮、多尿及多食，无心慌 气短 多汗，怕热 烦躁。 请问在病史上还应问什么？,病 史,有无手抖？大便次数多少次/日? 父亲 母亲 有无糖尿病？ 如已有孩子，出生体重大于 8 斤吗 ? 得病前有什么特殊诱因？ 夜间小便几次？下肢凉，麻，疼吗 ?,检 查,身高 1.65 米，体重50公斤 BMI18.3, BP110
9、/70 mmHg ，眼征（-），甲状腺不大，心率 76 次/分、 心肺腹正常，下肢不肿,实验室检查,FBG13.8mmol/ L ， PBG2h 24.64 mmol/ L 尿酮体三次 均（） HbA1c 11.5% FINS 2.8单位/ml，2hINS 3.9单位/ml GAD抗体（-） 请讨论诊断？,成人晚发1型糖尿病(LADA)治 疗,诺和灵30R 16 11 Bid 拜糖平50mg中午qd 每周测血糖5次FBG 5.1 mmol/L PBG早5.6、中7.1、晚5.9mmol/L。一月后改诺和灵30R 为1311 Bid FBG4.9，PBG5.2、6.4、5.8mmol/L 两月后
10、,糖化血红蛋白6.9%,讨 论,此病人为何胰岛素可以减量？ 糖化血红蛋白是否达标？ 糖化血红蛋白反映什么，它和血糖间的关系是怎样的？,病 例,冯 女 65岁，糖尿病已六年，治疗不规范，也未及时检测血糖。一月来外阴剧烈搔痒。FBG15.4mmol/L，去某医院内分泌科就诊，检查HbA1c为8.6%.病人不发烧，夜尿4-5次，下肢麻木及发凉已半年，但未破溃过,问 题,病史还应问些什么？,补充病史,是否生过8斤以上的巨大胎儿 家中还有谁患糖尿病？ 眼前是否有黑影？ 有无高血压？有无心前区疼痛？ 有无头晕、视物旋转感、恶心、吐？,应做什么检查,查肝肾功能、血脂 查尿常规 尿微量白蛋白 心电图,检查结果
11、,BP180/110mmHg，身高151cm、体重64Kg ，双颈动脉杂音呈吹风样级，心率80次/分，律整，双肺（-） 腹部无异常，双足背动脉弱 尿常规示尿蛋白（），尿镜检正常,尿微量白蛋白280(微克/分) 肝肾功能正常 心电图示完全性左束支传导阻滞,问 题,请说出完整的诊断？,诊 断,1. 高血压病三级，很高危 2. 2型糖尿病 末梢神经炎 糖尿病肾病四期可能性大（UAER280g/分） 糖尿病视网膜病变？ 3. 冠心病 4. 动脉硬化，血脂异常 5. 老年性阴道炎？,治 疗,诺和灵30R早10晚8皮下AC30分 格华止0.250.50.25g tid 蒙诺10mg qd 鲁南欣康 20m
12、g tid 倍他乐克25mg bid 怡开 120 tid ，弥可保500g tid 请妇科治疗阴道炎,病 例 3,余某、男, 32岁，发现糖尿病3年，未正规治疗，近来因无力而就诊，无手足麻木，夜尿1次，否认糖尿病家族史。 查体：身高1.82米，体重115公斤，血压110/70mmHg，心肺腹未见异常。 应做哪些实验室检查？,实验室检查,FBG 12.3、PBG18.2mmol/l HbA1c 10.2% ，尿常规检查无异常 尿微量白蛋白86(微克/分) 胰岛素（I/ml） C肽（ng/ml） 空腹 餐后2h 空腹 餐后2h 24 126 10.1 24.6 甘油三脂3.4mmol/l 眼底检查正常,此病人的诊断,2型糖尿病 是否合并代谢综合征请讨论？ 尿微量白蛋白高怎样解释？,初步诊断,2型糖尿病 糖尿病肾病III期 高甘油三脂血症 高胰岛素血症(合并代谢综合征),治 疗,饮食治疗, 适当运动 减重5% 二甲双胍(格华止)2克/日 拜糖平100mg/tid 罗格列酮(文迪亚4-8mg/天) 蒙诺10mg/天,小 结,社区全科医生应学会运用实验室检查结果，辅助我们的诊断 也要用正确的实验室检查结果，指导我们的治疗方案 更要发现实验室检查是否正确 正确的实验室检查有助于我们对特殊病人的特殊治疗,谢谢,