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1、热射病的预防与现场急救,能打胜仗、准备打仗、强化训练,习主席在党的十八大指出“建设一支听党指挥、能打胜仗、作风优良的人民军队，是党在新形势的强军目标。”,前 言,近些年来5-9月，各医院陆续收治了一些严重中暑伴多脏器功能衰竭的病人 最初大家对这种病症很陌生，因死亡率很高，逐渐引起重视 去年夏天的高温，让人们重新认识了中暑，并了解了一个新名词“热射病”,科学训练 预防为主 有效救治,中暑的基本概念,人体在高温和热辐射的长时间作用下 机体体温调节出现障碍，水、电解质代谢紊乱，神经系统功能损害症状。 是热平衡机能紊乱而发生的一种急症。 除了高温、烈日曝晒外，工作强度过大、时间过长、睡眠不足、过度疲劳
2、等均为常见的诱因。,中暑的基本概念,先兆中暑 高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力发酸、注意力 不集中、动作不协调等症状。 体温正常或略有升高。 如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即可恢复。,轻症中暑 体温往往在38度以上。 除头晕、口渴外往往有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热等表现，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。 如及时处理，往往可于数小时内恢复。,中暑的基本概念,热射病特点： 还有一部分人在高温环境中从事体力劳动的时间较长，身体产热过多，而散热不足，导致体温急剧升高。发病早期有大量冷汗，继而无汗、呼吸浅快、脉搏细速、躁动不安、神志模糊、血压下降，逐
3、渐向昏迷伴四肢抽搐发展；严重者可产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭等。 日射病特点： 这类中暑的原因正像它的名字一样，是因为直接在烈日的曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿；由于受到伤害的主要是头部，所以，最开始出现的不适就是剧烈头痛、恶心呕吐、烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。,热痉挛特点： 多发生于大量出汗及口渴，饮水多而盐分补充不足致血中氯化钠浓度急速明显降低时。这类中暑发生时肌肉会突然出现阵发性的痉挛的疼痛。 热衰竭特点： 这种中暑常常发生于老年人及一时未能适应高温的人。主要症状为头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、皮肤湿冷、血压下降、晕厥或神志模糊。
4、此时的体温正常或稍微偏高。,重症中暑,热射病分类,劳力型热射病 高温高湿环境下强体力训练导致的，多发生于健康青年人 经典型热射病 长时间暴露在高温高湿环境下导致的，多发生于幼小、年长、有潜在疾病的人,劳力型热射病与经典型热射病特征比较,热射病（重症中暑）+ 运动性横纹肌溶解 1956年，由 Minard. D 提出：高温、高湿环境下高强度运动，多发生于健康青年人、运动员和军人 运动性横纹肌溶解：典型临床表现为肌痛、无力、茶色尿，主要并发症为电解质紊乱、肾衰、凝血病 劳力型热射病是中暑中最严重的类型，以核心体温升高（40），中枢神经系统功能障碍（如谵妄、惊厥、昏迷），凝血功能障碍以及肝脏功能损伤
5、为特征的热疾病综合征，伴有严重的横纹肌溶解，其发展速度快，死亡率高达80%,劳力型热射病与经典型热射病特征比较,劳力型热射病流行病学,热带、亚热带地区军队作战训练的常见病、多发病 早在1916年，英国神经外科之父Victor Horsley在一战期间随英国部队出征时，出现昏迷、呕吐、神志不清死亡，现在分析认为Victor Horsley死于劳力型热射病 一战中，英军中东作战发生近8000例中暑病人 二战中，美军中暑的入院率6025610万 1967年埃以战争（6天），埃及军队发生了2万人中暑死亡事件，比战场上死于兵器杀伤的人数多了8000人 在海湾战争中，仅在一年半时间统计来自美国两个州的官兵
6、，患病人数近万人 我军中暑年发生率1.03.7%，陆军发生率高于空军和海军,热射病的发病机制（一）,大气的温度和湿度决定HS的发生 在环境温度显著升高、湿度较大的情况下, 人体热辐射、对流、传导和汗液蒸发困难, 热量在体内大量积聚引起体温升高, 造成细胞膜和细胞器结构直接的损伤,地球在变暖,中暑与气象特点,中暑气象阈值：日平均气温30以上，或相对湿度73%，是中暑发生的气象阈值，当气温和湿度同时达标时，中暑发生率明显增加 在相对湿度85%、气温3031 或相对湿度30%、气温40 人体的体温调节困难 日最高气温37以上，中暑人数急剧上升 日平均气温31以上，中暑人数明显增多,热指数表,当热指数
7、41，热射病发病率增高； 当热指数54，极易发生热射病。,中国气温的变化,自2000年后，各地的高温记录经常被打破 2004年7月，广州的罕见高温打破了53年来的记录。 2006年8月，中国重庆最高气温高达43度。 2013年8月，上海气温40.8，再次打破141年高温纪录 2013年7月27日杭州气温飙升至41创1951年以来最高纪录 2013年 浙江新昌的温度甚至达到43 2013年北京8月高温桑拿天持续时间破10年来纪录 2013年甘肃遭遇罕见持续高温 兰州屡破气象记录 2013年8月17日，郑州多地温度均突破45,热射病的发病机制（二）,生活条件好了 居住环境好了 独生子女多了 耐热能
8、力差了 缺乏热环境下锻炼 热环境下训练又缺乏 “热习服”,热射病的发病机制（三）,细胞因子在热射病（HS）的发展过程中起关键作用：热射病的病理生理过程类似重症脓毒血症，细胞因子介导了全身炎症反应。 一旦全身炎症反应失控, 产生联级反应式多器官功能障碍。,热射病的发病机制（四）,个体差异性和遗传多态性决定了机体对热的敏感性，该基因参与调节了细胞因子、凝血因子及热休克蛋白的活性,劳力型热射病易感因素,1.个体因素: -发热，感冒，胃肠炎，腹泻，呕吐 -无汗症，晒伤，脱水 -睡眠不足 -缺乏热习服训练 -肥胖 -低血钾,劳力型热射病易感因素,2.环境因素: -训练场地热负荷过重 -强烈的太阳直射 3
9、.组织因素： -与体能不相适应的训练计划 -不适当的训练和休息周期 -在一天最热的时间训练 -补水不足,什么人容易患劳力性热射病？,过度暴露于高温高湿环境下，从事高强度运动，多见于 -运动员 -部队指战员 -建筑工人等 需要穿笨重的保护器具，使散热受阻 在长时间的训练中喝水不够，以致降低散热能力 没有经过热习服训练 易感因素的叠加，尤其是组织因素的累积，增加了 热射病的严重程度，并且与预后相关。 未进行过热习服的官兵在炎热夏季实施5公里越野训练，是发生劳力型热射病的最主要的原因。,热射病的主要机理,产热散热失衡：产热大于散热，体内过多热量蓄积，导致高热。 直接热损伤：人类临界高体温阈值在41.
10、6-42，45min-8h；极高温度49-50，可耐受5min；直接热损伤导致蛋白变性，细胞膜完整性受损，细胞骨架与细胞核损伤，最后导致细胞死亡。 内毒素模型学说：临床研究发现，热射病的临床表现与脓毒血症或败血症极其相似；热射病患者血浆内毒素水平可高达8ng/ml以上，远超常规致死浓度1ng/ml;近年来的动物实验和众多临床研究认为：热射病是由热和运动所触发，但本质上是由内毒素所驱动的全身炎症反应。,劳力型热射病累及的器官系统,热射病的主要病理生理改变,中枢神经系统：高温对神经系统具抑制作用，初期使注意力不集中，对外界反映不敏捷，动作的准确性和协调性差，待体温增高到一定程度神经系统功能失控，出
11、现谵妄、狂躁，最后深度昏迷。 心血管系统 :由于散热的需要，皮肤血管扩张，血流重新分配，心输出量增加，心脏负荷加重。此外，高热能引起心肌缺血、坏死，易促发心律失常、心功能减弱或心力衰竭。这时心输出量降低，输送到皮肤血管的血流量减少而影响散热。,呼吸系统：过度换气会发生呼吸性碱中毒，且Pa02并不升高；肺血管内皮由于热损伤会发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 泌尿系统 ：高温出汗多，心输出量降低，可使肾血流量减少和肾小球滤过率下降，尿液浓缩，出现蛋白尿及细胞管型尿，横纹肌溶解出现肌红蛋白尿，可导致急性肾功能衰竭。 水、电解质代谢 ：出汗是高温环境中散热的主要途径，一般认为一个工作日出汗量的最高
12、生理限度约6L，汗中氯化钠含量约为0.30.5，大量出汗常使人体失水和失钠。,热射病的主要病理生理改变,劳力型热射病（EHS）死亡率,国外 1995 年芝加哥报道58 例，死亡率40-60% 神经系统损害100 % 中重度肾功能不全53 % DIC 45 % ARDS 10 % 存活者出院时33 %存在中重度肾功能损害，1 年后28 %死亡 国内 热射病死亡率10-49,合并MODS死亡率60 存活者存在神经精神症状者50 永久性神经系统损害20 早发现，早治疗，预后良好,热射病诊断,前驱症状 高温环境中，出现大量出汗、口渴、头昏、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、全身疲乏、注意力不集中等症状，体温正常
13、或略有升高，尚能坚持正常工作、生活。 典型症状 体温迅速增高达41以上 出现嗜睡、淡忘和昏迷。 皮肤干热，无汗，呈现潮红或苍白。 周围循环衰竭时出现紫绀。,热射病诊断,脉搏加快，脉压增宽。 可有心律失常。 呼吸快而浅，后期呈潮式呼吸。 四肢和全身肌肉可有抽搐。 瞳孔缩小、后期散大、对光反应迟钝或消失。 严重者出现休克、心力衰竭、心律失常、肺水肿、脑水肿、肝肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、消化道出血及播散性血管内凝血。,常见体征,劳力型热射病诊断要点,三联症 -高热 T40.5（104.9） -无汗，颜面潮红，皮肤干燥灼热 -意识障碍 横纹肌溶解 -肌痛 -无力 -茶色尿,热射病的现场救治,早期
14、诊断 迅速降温 液体复苏 补充电解质 起病后2小时再治疗者预后差,Vol. 15, No. 2, April-June 2004,热射病的现场救治,转移病人，脱离高温环境、迅速将病人移至阴凉通风处。 就地平卧，头部略垫高约20度。 观察呼吸道是否通畅，是否有呕吐物。 揭开衣扣以利呼吸及散热。 病人周围不要围人，保持通风。,热射病的现场救治,物理降温 目标：2-3小时内（从发病起计）将核心体温（一般以直肠温度为准）降至38.5 以下，以阻断热损伤启动“炎症瀑布反应”。 临床研究已证实：病死率与高热及持续时间密切相关，大于3小时者预后恶劣。因而，起病后3小时为抢救热射病的“黄金时间段”。,热射病的
15、现场救治,物理降温 设置通风低温环境，暴露皮肤。 可利用一切可以利用的降温办法。就地取材。泉水、井水等。 50%乙醇擦浴除敏感区外全身皮肤，并肌肉按摩。 4生理盐水2003 00 mL进行胃灌洗 用4的生理盐水5001000 mL插入直肠（深度不小于6 cm）行灌肠。 冷盐水胃灌洗、灌肠可反复多次。灌肠时注意灌入速度不宜过快，一般以每分钟1520ml为宜。 全身浸泡于井水中。 410冷却无菌生理盐液静滴5001000ml/小时,热射病的现场救治,药物降温 冬眠合剂1号：氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg+杜冷丁100 mg加生理盐水稀释到250 ml，先快速静脉滴注20ml后，后用以2050
16、ml/h的速度静脉维持。 对体温中枢有抑制作用，具有抗肾上腺素、抗组胺、抗乙酰胆碱作用。 可异常收缩的小动脉得以舒张，改善微循环。 治疗目标：镇静、嗜睡、关节松弛后。 关注血压，充分液体支持。,热射病的现场救治,药物降温 咪达唑仑 控温止痉：抑制产热，减少氧耗 。 一般给药法：先静注23mg/10分钟，后维持0.11ug/kg min。 个体化给药：先给有效量，再给维持量。 有效指标：嗜睡或昏睡；下颌、四肢肌松；无寒战或抽搐；无毛孔收缩。 半衰期 = 20.5小时 静脉过快过量可致呼吸抑制/暂停。人工呼吸支持。,热射病的现场救治,循环稳定 积极的液体复苏，生理盐水20003000ml/h，监测
17、血压、脉搏、尿量和末梢循环等。 血管活性药物：多巴胺、去甲肾上腺素等。 呼吸稳定 体位 清除分泌物和呕吐物 建立人工气道 尽早给氧,热射病的现场救治,连续性血液净化 置换液大量持续与血液交换，可带走大量热量，迅速降低核心体温。 清除内毒素及其他炎症介质，控制全身炎症反应，保护脏器功能。 保护内皮功能，阻止进展。 治疗横纹肌溶解，替代肾功能，稳定内环境，纠正水电解质酸碱失衡。 血流量180 220mL/min。 置换液量在2500 一4000mL/h 根据水负荷量，超滤率控制在50500mL/h。 透析速度：1000ml/h 普通肝素抗凝,CVVH;CVVHD,热射病的现场救治,便携式血滤机可以
18、实现现场急救、转运时的血液净化的治疗。,热射病的转运,一旦怀疑参训官兵发生劳力型热射病时，即应转送至后方医院治疗。 后送指征： 患者体温40； 给予患者行降温，如抬到阴凉地方，洒水，扇风等措施15分钟，患者仍然体温40； 患者意识障碍无改善； 缺乏必要的救治条件。,热射病的转运,空调车或加强通风和降温 监测生命体征 给予必要的生命支持，如呼吸循环支持等 降温不能停。严密监测体温，0.5-1h一次。 了解附近有救治条件的医院. 及时和相关专家取得联系并接受抢救指导。,热射病的预防热习服,热习服 Heat acclimatization 指对热环境不习惯的人，反复经受环境热负荷的作用，生理代偿能力
19、发挥，不适感消失，生理紧张状态获得暂时改善，对热耐受能力提高的现象。 热习服具有可产生、可加强巩固、可减弱甚至脱失。 热适应 Heat adaptation 指世居或长期在热环境中生活和劳动者的热耐受能力比短期进入热环境者强的环境生理现象。 热习服训练是一项行之有效的防暑措施，这个过程需要1014天。寒区、温区部队进驻热区，或热区部队每年夏初进行高强度训练之前，应组织部队进行热习服训练。,热习服的实施,适应温度 训练时的环境温度应由低到高，训练初期应避开极端高温天气，初始温度以气温30为宜，逐渐过渡到每天较热时间内进行训练，以气温在3137为宜。 适应强度 在生理耐受限度以内，只有足够的训练强
20、度，才能获得高水平的热习服，达到完成高强度训练的能力。但在实施过程中，运动量应由小到大，训练强度逐步增加。可采用行军、负重行军、球类或其它能提高心血管系统耐力的训练或运动交替进行；以热气候条件下越野和长跑训练效果较好，越野与行军联合训练效果更好。 适宜的训练周期 热习服训练初期每次训练时间最好1.52小时(不要少于50分钟)，监测训练强度的生理极限方法：当训练停止时每个参训者自摸脉搏，军医发口令计时半分钟，了解生理耐受程度。每次训练12次，训练周期12周，总训练次数不少于612次，否则不能达到良好的热习服。,热习服的实施,反复巩固提高 在获得热习服后，应继续训练，每周仍需有不少于23次的巩固性
21、训练，才能不断巩固和提高热习服水平。如中断训练或离开热环境，会产生脱习服。 终止训练 当参训人员在训练过程中出现面色苍白、步态呈醉酒状；监测训练强度超过人体耐受上限（心率170次/分，体温超过39）应停止训练，待恢复正常后再参加训练。 脱习服 脱习服的速度因习服程度和个体健康状况而异。其中心血管比体温的习服能力消退更明显更迅速。停止热习服训练后12周即可出现脱习服。脱习服后，重新训练获得热习服的时间可缩短。,热习服的生理指标,一、自觉症状减轻 二、心率稳定，心功能增强 三、体温上升水平下降 四、出汗量增加，汗盐浓度降低,热习服形成特点,一定的外界热强度、热环境对热习服的形成速度和程度有着有效的
22、促进作用 一定的劳动能增强热习服 每天短时间、间断性的热环境锻炼可达较好的热习服效果 自然热气候较人工热气候更有利 机体对外界的不良刺激具有交叉耐受力 经常性体育锻炼能非特异性增强热习服,完善保障措施,膳食：不宜高脂、荤腥、辛辣饮食，低热量膳食有助于热习服 水分：适当补水可提高耐热能力。以过量饮水为好，即每次饮水时除满足口渴感外，再尽量多饮一些。提倡少量多次饮水，不要一次大量暴饮，补水的同时也要重视盐类的补充 。 保证必要的睡眠与休息：科学制定训练时间，避开日光强烈、气温较高的时段，缩短或减少烈日下或高温环境中连续训练时间，合理安排休息，适当增加午休；如果任务要求无法避开时，要做好相应的防护措
23、施。 根据个人身体状况制定个性化训练计划：对于近期患过中暑、感冒、发热、腹痛腹泻、负荷过重、夜间执勤睡眠过少、新战士等，应列为重点观察对象，适当予以照顾。,热射病的预防,重视天气指数 33时，人就会有热的感觉，这是防暑降温的起始温度。 35时，人体赖以散热的辐射、对流、传导形式逐渐减弱或停止，蒸发(出汗)便是最重要乃至惟一的散热方式。因此，此时应及时补足水分及钾、钠、镁等电解质。 重视高热环境 头部防晒，特别是在10点至16点之间，阳光最强烈，发生中暑的可能性是平时的10倍。 减少头顶烈日的机会。 在炎热的夏季，防暑降温药品，如十滴水、龙虎人丹、风油精等一定要备在身边，以防应急之用。 处理好军
24、容与散热的关系，以免大量出汗时不能及时散热，引起中暑。,热射病的预防,多喝水 训练时，要经常补充水分，不要等口渴了才喝水，因为口渴已表示身体已经缺水了。 根据尿的颜色判断缺水。 最理想的是根据气温的高低，每天喝1.5至2升水。 出汗较多时可适当补充一些盐水，弥补人体因出汗而失去的盐份。 夏季人体容易缺钾，使人感到倦怠疲乏，及时含钾盐水及饮料的。 巧饮食 时令蔬菜，如冬瓜、生菜、黄瓜、西红柿等的含水量较高。 新鲜水果，如桃子、杏、西瓜、甜瓜等水分含量为80至90，都可以用来补充水分。 绿豆汤有较好的防暑作用。,热射病的预防,保持充足睡眠 夏天日长夜短，气温高，人体新陈代谢旺盛，消耗也大，容易感到
25、疲劳。充足的睡眠，可使大脑和身体各系统都得到放松，既利于工作和学习，也是预防中暑的措施。 最佳就寝时间是22时至23时，最佳起床时间是5时30分至6时30分。睡眠时注意不要躺在空调的出风口和电风扇下，以免患上空调病和热伤风。 谨防情绪中暑 相关数据表明，在正常人群中，约有16%的人在夏天会发生“情绪中暑”。 夏天持续的高温天气，使人变得心烦气躁、情绪低落、食欲不振、思维紊乱、行为异常等。 “情绪中暑”的表现有：特别粗心；训练提不起精神，容易激动、情绪低落，不能静心思考。,热射病的预防,重视训练中的前驱症状 心慌 气急 头晕 异常疲倦或体力不支 异常少汗 尿减少、颜色深。,出现以上异常情况，要取
26、得战友帮助，不能逞强，尽量减少负重或就地休息并作相应处理。特别不能抱侥幸心理。,热射病的预防,十滴水 有健胃、驱风的功效，主治因中暑所致的头晕恶心，胃肠不适，腹痛等症十滴水用于治疗中暑。 属于暂短的急性疾病，病程仅数十分钟或数小时，故在发病时服用25毫升即可。 需要提醒的是，因十滴水所含的药物成分有一定毒性，故不宜多服。 藿香正气水 有解表化湿、理气和中的功效，主治因外感风寒、内伤湿滞所致的头痛昏重、脘腹胀痛、呕吐腹泻等症。 现代医学研究证实，藿香正气水可用于夏季感冒、肠胃型感冒、急性胃肠炎、消化不良等疾病。 人丹 开窍醒神，祛暑化浊，和中止呕。用于中暑头晕，恶心呕吐，腹泻及晕车、晕船。,谢谢大家！,