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1、临床血培养的指导原则第一页，讲稿共二十九页哦BD BACTECTM Resin树脂技术：已证实有最佳中和抗菌药物能力Vigano et al, New Microbiologica 27, 2004(当头孢噻肟的浓度达到10 ug/ml以上时，BacT/Alert FAN含活性炭需氧培养瓶未检测到有细菌生长)头孢噻肟头孢噻肟 Cefotaxime金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 89442第二页，讲稿共二十九页哦BACTECBACTEC培养瓶种类培养瓶种类第三页，讲稿共二十九页哦CLSICLSI血培养的原则和操作程序推血培养的原则和操作程序推荐（荐（ApprovedApproved）指南）指南Pr
2、oposed Guideline 2006年年10月出版月出版：M47-PApproved Guideline 2007年年5月出版月出版: M47-A2005-09-08出版：出版：BSOP 37 第第5版版http:/www.hpa-standards.org.uk/pdf_sops.asp参编单位：参编单位：医学微生物协会医学微生物协会, 临床微生物协会临床微生物协会 苏格兰微生苏格兰微生物协会物协会, IBMS, Welsh微生物协会微生物协会统一由卫生防护署统一由卫生防护署 （Health Protection Agency）领导）领导英国英国HPA 的血培养的研究及操的血培养的研究
3、及操作程序作程序第四页，讲稿共二十九页哦大纲大纲 血培养与血流感染血培养与血流感染 血培养标本的收集和运送血培养标本的收集和运送 导管相关的血流感染导管相关的血流感染 感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IE）的血流感染）的血流感染 血培养报告程序血培养报告程序第五页，讲稿共二十九页哦血培养的临床意义血流感染感染性心内膜炎临床不明原因感染假体植入后感染如人工关节、人工瓣膜导管相关的血流感染关节炎细菌性肺炎血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要：血培养是帮助临床正确用药降低死亡率最好的工具之一血培养是帮助临床正确用药降低死亡率最好的工具之一第六页，讲稿共二十九页哦按出
4、现时间特点的分类按出现时间特点的分类 ( (英国英国 BSOP 3715)BSOP 3715)一过性血流感染（transient）： 多由感染组织或粘膜表面定居的微生物引起 多由钻牙、导尿、挤压毛囊引起 多由植入、手术引起间歇性血流感染（intermittent） 多由未引流的腹腔脓肿引起 多由肺炎链球菌肺炎等引起持续性血流感染（Continuous） 多由感染性心内膜炎引起 多由化脓性 血栓性脉管炎引起 免疫力低下患者的严重感染等引起 血培养的临床意义第七页，讲稿共二十九页哦成人血流感染的流行病学特点成人血流感染的流行病学特点( (英国英国BSOP3715) BSOP3715) 社区获得性血
5、流感染社区获得性血流感染医院获得性血流感染医院获得性血流感染大肠埃希菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌大肠埃希菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌肠杆菌科菌肠杆菌科菌脑膜炎奈瑟菌铜绿假单胞菌-溶血链球菌肠球菌伤寒杆菌厌氧菌群布氏杆菌肺炎链球菌淋球菌等酵母样菌第八页，讲稿共二十九页哦儿童血流感染的流行病学特点儿童血流感染的流行病学特点英国英国(BSOP3715)(BSOP3715)新生儿新生儿儿童儿童B群链球菌肺炎链球菌大肠埃希菌脑膜炎奈瑟菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄葡萄球菌酵母样菌大肠埃希菌第九页，讲稿共二十九页哦血培养标本的收集和运送最佳采血时机最佳采血时机尽可能在抗菌药物使用前尽可能在寒颤和发热初起时心内膜
6、炎（持续性菌血症）比较特殊,具体方法请参照感染性心内膜炎采血方法第十页，讲稿共二十九页哦血培养采血套数及血量CLSI要求每次采集2-3套标本,每套应包括一个需氧培养瓶,一个厌氧培养瓶一个静脉穿刺点只能采集1套血培养，采集第2套血培养应该选择第2个静脉穿刺点成年病人不能只采1瓶血培养标本，采血量不足和只做1套血培养所得得结果是很难正确解释的Cockrill2004年报告:163位病人,血培养仪采血套数及血量1套(20ml)2套(40ml)3套(60ml)检出率65%80%96%第十一页，讲稿共二十九页哦血培养在需氧瓶和厌氧瓶中的分配及血量CLSI建议常规的血培养应该包括至少一个需氧培养瓶和一个厌
7、氧培养瓶（称“一套”）最近的研究表明：用需氧瓶加厌氧瓶的组合检测出的葡萄球菌，肠杆菌科菌中某些菌和苛氧菌比一对需氧瓶多。即寒战升温之间采血20ml，分装两个瓶内，各分配10ml,当采血量不足20ml,应先注入需氧瓶,这样首先满足需氧瓶的采血量可以更好地分离出真菌、绿脓杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。第十二页，讲稿共二十九页哦儿童血培养儿童厌氧菌感染极少 ，建议只采用需氧瓶厌氧培养只考虑针对特殊的高危儿童皮肤消毒同成人，新生儿除外 对于婴幼儿患者，采血量不超过患者总血量的1体重体重kg 总血量总血量ml 第一套取血量第一套取血量ml（占全身血量）占全身血量）第二套取血量第二套取血量ml总取血量总取血量m
8、l 200 4（1-2） 2612.8-36.3 800 10（1.25） 1020=36.32200 20-30（1-1.3） 20304060Paisley JW, Lauer BA. Pediatric blood cultures. Clin Lab Med 1994;14:17-30.CAPT Robert L. Volume of blood required to detect common neonatal pathogens. The Journal of Pediatrics.August 1996; 275-278第十三页，讲稿共二十九页哦How reliable is
9、a negative blood culture result?Australia, 2007 Adequate blood culture volume 1 month: 0.5 mL 1 month 36 months: 1.0 mL 36 months: 4.0 mL Positive blood culture: adequate 5.2% (34/655) vs. inadequate 2.1% (14/648)第十四页，讲稿共二十九页哦l 从静脉采,不建议从动脉采血l常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血除非怀疑导管相关血流感染,请参照导管相关血流感染的采血方法l若必须从导管处
10、取血，不要弃去初段血，不用抗凝剂l 血培养瓶常温保存，无须冷藏；接种标本后请立即送到实验室上机检测，如果是夜班采集的标本，可以放室温保存（不要冷藏或放孵箱内，第二天交班请立即送到实验室）血培养标本收集的注意事项：第十五页，讲稿共二十九页哦几种常见皮肤、手的消毒液乙醇、异丙醇（作用30秒）葡萄糖酸氯已定，醋酸氯已定（作用30秒）过氧化氢（作用30秒）碘酊（作用30秒）第十六页，讲稿共二十九页哦皮肤和血培养瓶的消毒方法美国美国CLSI推荐皮肤的消毒方法为：推荐皮肤的消毒方法为： 首先确定静脉穿刺点，首选70异丙醇消毒并待干，然后用主要消毒剂（洗必泰、碘酊、碘伏）消毒并待干，使之作用足够的时间，整个
11、过程要求严格无菌操作血培养瓶的消毒方法：血培养瓶的消毒方法： 弃去瓶顶塑料帽，用75乙醇消毒瓶顶橡皮塞，待干60秒第十七页，讲稿共二十九页哦使用注射器采集血培养标本的方法使用针头和注射器收集血液标本使用针头和注射器收集血液标本无菌操作，将针头连接在注射器上通常使用20ml的注射器和21G的针头使用注射器采集20ml的血液标本把足量的标本尽快分注入需氧瓶和厌氧瓶中标注标注标注内容应包括病人基本信息、采血时间和采血位置,不要把标签贴在条形码上，否则仪器无法识别采集采集2套血培养套血培养一个静脉穿刺点只能采集一套血培养，采集第2套血培养，应选择第2个静脉穿刺点同样的方式采集处置废弃物处置废弃物将使用
12、过的针头和注射器根据要求置于适当的污物容器内，防止针刺损伤和环境污染，将标本采集过程中用到的其他材料根据要求置于合适的容器中，然后洗手第十八页，讲稿共二十九页哦CRBSI是医源性感染,最常见的原因之一美国每年有25万例CRBSI发生死亡率12-35%导管种类：非隧道式和隧道式长期放置中心静脉导管和输液港（如PICC CVC）、外周导管（如留置针）CRBSI患者常常局部无感染迹象，抗菌药物治疗无效，但拔出导管病情即好转导管相关性的血流感染Catheter-Related Blood Stream Infections（CRBSI）第十九页，讲稿共二十九页哦CLSI关于短期外周导管感染的培养方法用
13、静脉采血法采集2套外周静脉血做血培养用Maki半定量培养法对拔出的导管尖片断进行培养Maki半定量培养法:即查导管表面的定植菌引起的感染.将5cm长的导管尖在血平板上全程滚动,培养过夜,计数菌落,大于等于15CFU/平皿有意义63第二十页，讲稿共二十九页哦短期外周导管培养结果解释短期外周导管培养结果解释：（：（CLSICLSI推荐）推荐）如果一套或多于一套的血培养结果是阳性，并且导管片断的培养也是阳性（半定量培养菌落数15）并且为同一种菌：提示为CRBSI。如果一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性提示：不能诊断CRBSI；但若是金黄色葡萄球菌或念珠菌，并缺乏任何其它部位感染的证
14、据，则可提示为CRBSI。如果两套血培养均为阴性，但导管片断培养是阳性，不管菌落计数的结果如何：提示为导管定植菌，而非CRBSI。如果两套血培养均为阴性和导管片断培养也是阴性：不太可能是CRBSI。 第二十一页，讲稿共二十九页哦CLSICLSI对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港对非隧道式和隧道式的中心静脉导管和输液港(Venous (Venous Access Ports, VAP) Access Ports, VAP) 推荐的培养方法推荐的培养方法目标人群目标人群: 携带深静脉导管超过48小时,出现原因不明的发热、低血压的患者，儿童患者出现低体温者送检方法：送检方法： 首先判断导管是否
15、有保留的必要性，按导管保留与否分别采取不同的送检方法第二十二页，讲稿共二十九页哦导管仍需留置导管仍需留置 导管采血导管采血1套套+外周静脉采血外周静脉采血1-2套套(2个位置采血时间应该接近，在培养瓶上个位置采血时间应该接近，在培养瓶上标注采血时间和部位标注采血时间和部位“导管导管”“”“或外周静脉或外周静脉”)培养结果解释培养结果解释:如果两套阳性血培养都是同一菌，（依据细菌鉴定和药敏谱确认）：若没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。如果两套阳性血培养都是同一菌，并且从导管采血的这套血培养报阳时间比另一套早120分钟，：若没有任何其它部位感染的证据，建议为CRBSI（如果确定阳性的时间
16、比另一套早120分钟，如果两套阳性血培养都是同一菌，经鉴定及药敏谱也相同，CRBSI仍然是可能的）如果两套血培养都是阳性，并且导管采血的这一套血培养菌量CFUs/ml至少是外周血采血的血培养的5倍：若没有任何其它部位感染的证据，提示为CRBSI。这种方法需要手工的定量血培养系统，如溶菌离心法。如果只有从导管采血的血培养是阳性：不能定为CRBSI，提示可能是导管的定植菌或者是采血过程中污染所致。如果只有外周血的血培养是阳性：不能确定，但如果分离出金黄色葡萄球菌或念珠菌，且没有任何其它部位感染的证据，提示CRBSI。实验室要报告CRBSI要求导管片断的半定量或定量培养结果为同一菌，或在没有任何其它
17、部位感染的证据情况下再次导管采血或再次外周血采血培养出阳性结果，而且是同一株菌。如果两套都是阴性： CRBSI的可能性不大。第二十三页，讲稿共二十九页哦导管可拔出导管可拔出两个部位采集外周静脉血各两个部位采集外周静脉血各1套套+导管半定量培养（导管尖端导管半定量培养（导管尖端5cm）方法方法2培养结果解释培养结果解释:如果有一套或多于一套的血培养及导管片断培养是阳性，并通过菌型和药敏谱鉴定为同一种菌：提示可能是CRBSI。如果有一套或多于一套的血培养是阳性，但导管片断的培养是阴性，如果分离的菌是金黄色葡萄球菌或者念珠菌，并且没有任何其它部位感染的证据，提示可能为CRBSI。实验室要报告CRBS
18、I则需要再一次从外周血采血，阳性培养分离出同一株菌，且没有任何其它部位感染的证据。如果两套血培养都是阴性，但导管片断的培养为阳性：提示可能是导管上的定植菌，不支持CRBSI。如果所有的血培养和导管片断的培养是阴性：不太可能是CRBSI。第二十四页，讲稿共二十九页哦人工瓣膜心内膜炎（人工瓣膜心内膜炎（PVE）人工瓣膜植入者的PVE发生率2%PVE占全体心内膜炎病人的20%PVE多见于人工主动脉瓣PVE手术后的任何时间均可发生，换瓣时间越长发生率越低早期发生PVE（几个月内）死亡率高于晚期发生PVE（几年后）多为院内感染耐药株PVE 常见病原菌常见病原菌耐甲氧西林的凝固酶阴性的葡萄球菌MRSCON
19、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA革兰阴性菌念珠菌、曲霉菌链球菌、肠球菌棒状杆菌属菌感染性心内膜炎（感染性心内膜炎（IEIE）的血流感染）的血流感染第二十五页，讲稿共二十九页哦感染性心内膜炎（IE）的血流感染自身瓣膜心内膜炎自身瓣膜心内膜炎危险因素为：充血性心脏病；二尖瓣下垂；老人中的 退行性瓣膜病20%的金葡血流感染的病人、虽有正常瓣膜，可发展为心内膜炎常见菌：口腔链球菌、金黄葡萄球菌、肠球菌、牛链球菌等真菌心内膜炎,很少见，由于抗菌药不正确使用，或严重的基础病等所致HACEK 菌群心内膜炎，包括菌有： Haemophilus aphrophilus(嗜沫嗜血杆菌属) Actinobacil
20、lus actinomycetemcomitans (放线菌属) Cardiobacterium hominis(人心杆菌) Eikenella corrodens(啮蚀艾肯氏菌) Kingella kingae(金氏金氏菌) 艾滋病病人中的Bartonella spp(巴尔通体属)第二十六页，讲稿共二十九页哦感染性心内膜炎的血流感染对血培养检测的特殊要求病原学诊断极其重要病原学诊断极其重要急性心内膜炎急性心内膜炎要立即采血作血培养立即抗菌药的经验治疗抗菌药治疗前取1-2套血，不得超过30分钟亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎30-60分钟内取两次各2套血，然后才开始抗菌药的经验治疗注意注意取1次、
21、1瓶血显然血量是不够的血培养的污染菌通常在两套血培养中只有1瓶发生取2套血培养有助于医生鉴别真假阳性数天内3-5套血培养为好若阴性，要怀疑、重新考虑此诊断第二十七页，讲稿共二十九页哦1. 镜检报告镜检报告革兰染色，电话报告所见及评论必要时补充染色（如瑞氏法、银染色法、抗酸法）报警后16-24h书面镜检报告2. 培养培养(以下均报告以下均报告)报告报告分离出的任何菌及评论报警，但培养阴性补充试验结果3.报告时间先立即电话报告，然后书面报告 肺炎链球菌需要补充抗原检测或PCR 再紧急电话报告4. 药敏试验报告药敏试验报告初步药敏试验报告电话报告或书面报告CLSI标准药敏试验报告5. 若培养阴性时，若培养阴性时，48小时报告一次小时报告一次五天仍阴性时，再报告一次报告程序报告程序第二十八页，讲稿共二十九页哦第二十九页，讲稿共二十九页哦