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1、下颈椎外伤的处理周下颈椎外伤的处理周方讲义方讲义第一页，讲稿共四十七页哦下颈椎骨折脱位的处理下颈椎骨折脱位的处理 第二页，讲稿共四十七页哦脊髓损伤的描述脊髓损伤的描述 残疾：丧失日常生活能力残疾：丧失日常生活能力 截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍截瘫：胸髓以下运动、感觉功能障碍 四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍四肢瘫：颈髓以下运动、感觉功能障碍 脊髓休克：损伤平面以下感觉脊髓休克：损伤平面以下感觉,运动与反射运动与反射(深浅反射深浅反射) 全失全失,肌张力低下损。伤平面以下出现肛门反射肌张力低下损。伤平面以下出现肛门反射,或或阴茎海绵体反射阴茎海绵体反射,或腱反射或腱反射,是休克恢复的最早表
2、现是休克恢复的最早表现 不全瘫：损伤平面以下感觉不全瘫：损伤平面以下感觉,运动部分丧失运动部分丧失 完全瘫：损伤平面以下感觉完全瘫：损伤平面以下感觉,运动完全丧失运动完全丧失第三页，讲稿共四十七页哦发生率发生率 脊髓损伤中脊髓损伤中50以上发生在以上发生在颈椎颈椎 所有颈椎外伤中约所有颈椎外伤中约25残留残留不同程度功能障碍不同程度功能障碍第四页，讲稿共四十七页哦十大错误十大错误1 误把神经原性休克当成低血容量性休克误把神经原性休克当成低血容量性休克治疗治疗2 错过早期激素治疗时机错过早期激素治疗时机3 鞍区感觉及括约肌功能未查鞍区感觉及括约肌功能未查4 因做因做MR及及CT而未能快速复位而未
3、能快速复位5 XRAY检查不充分，范围不够检查不充分，范围不够第五页，讲稿共四十七页哦十大错误十大错误6 脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖脊髓损伤被其他脏器损伤所掩盖7 漏诊其他部位的脊柱损伤漏诊其他部位的脊柱损伤8 卧硬板床时间过长，翻身不及时卧硬板床时间过长，翻身不及时9 颅骨牵引用于颅骨骨折的病人颅骨牵引用于颅骨骨折的病人10 颅骨牵引用于牵张型损伤颅骨牵引用于牵张型损伤第六页，讲稿共四十七页哦早期处理早期处理 吸氧：面罩吸氧，浓度吸氧：面罩吸氧，浓度40维持维持 PaO2 100 ，PaCO2 45 以减少神经系统缺血的副作用以减少神经系统缺血的副作用气管插管：气管插管： PaO2/PaC
4、O2 90/60mmHg90/60mmHg* *治疗错误可导致肺水肿、治疗错误可导致肺水肿、ARDSARDS！第八页，讲稿共四十七页哦早期处理早期处理药物治疗药物治疗: 继发性脊髓损伤继发性脊髓损伤872h甲强龙：首次剂量甲强龙：首次剂量30mg/kg，15分钟分钟 3hrs8hrs, 5.4mg/kg/hr x 48hrs,2 GM-1:72hrs, 100mg/d x 18-32d第九页，讲稿共四十七页哦影像学检查影像学检查 32117例创伤例创伤/740例颈椎外伤例颈椎外伤/34例漏诊例漏诊/10例不可逆性脊髓损害，最常见原因是例不可逆性脊髓损害，最常见原因是X线线检查不充分及读片错误检
5、查不充分及读片错误第十页，讲稿共四十七页哦创伤病人颈椎拍片指征创伤病人颈椎拍片指征 有神经损害症状及体征有神经损害症状及体征 头部外伤头部外伤、颈部疼痛颈部疼痛 合并其他部位严重外伤合并其他部位严重外伤 服用酒精、毒麻药品服用酒精、毒麻药品,精神精神病人病人,意识丧失意识丧失(国外国外)*研究显示约研究显示约1/3颈椎损伤患颈椎损伤患者在急诊漏诊者在急诊漏诊第十一页，讲稿共四十七页哦影像学检查（影像学检查（MR) 术前常规检查术前常规检查,可决定手术方式可决定手术方式 间盘或韧带损伤间盘或韧带损伤 脊髓信号改变脊髓信号改变 无骨折脱位型颈脊髓损伤无骨折脱位型颈脊髓损伤 颈胸段骨折脱位颈胸段骨折
6、脱位第十二页，讲稿共四十七页哦复位目的复位目的 降低手术复杂程度，降低手术复杂程度， 稳定脊柱，稳定脊柱， 防止神经损害加重，防止神经损害加重， 改善神经功能改善神经功能 第十三页，讲稿共四十七页哦复位时机复位时机 脊髓完全损伤或无损伤可以延迟复位脊髓完全损伤或无损伤可以延迟复位 不全损伤不全损伤6小时内复位小时内复位 最佳脊髓恢复时间伤后最佳脊髓恢复时间伤后6 6小时内小时内 2小时内复位可显著改善脊髓功能小时内复位可显著改善脊髓功能第十四页，讲稿共四十七页哦复位床旁快速牵引复位复位床旁快速牵引复位 重量重量5kg2.5kg x 脱位节段脱位节段,每次增加每次增加2.5kg, 间隔半小时拍片
7、至完全复位间隔半小时拍片至完全复位 总重量一般为总重量一般为20-25kg, 最多可达最多可达65kg或或体重的体重的70% 病人痛苦、恐惧病人痛苦、恐惧 复位时间长复位时间长,重量大重量大 成功率低成功率低23%(Rorabeck)-47%(北医三院北医三院)第十五页，讲稿共四十七页哦复位全麻下牵引复位复位全麻下牵引复位 起始重量起始重量5kg，每次增加，每次增加2.5kg,，间隔，间隔5分分钟透视至完全复位钟透视至完全复位 重量重量516kg 需要麻醉、需要麻醉、Carm及神经电生理监测及神经电生理监测 时间短、重量轻，无痛苦恐惧感时间短、重量轻，无痛苦恐惧感 成功率高成功率高97（北医三
8、院）（北医三院） 复位后可立即施行手术复位后可立即施行手术第十六页，讲稿共四十七页哦脊柱骨折的治疗目的脊柱骨折的治疗目的 防止在检查和治疗过程中加重损伤防止在检查和治疗过程中加重损伤 迅速判断已知和潜在的脊柱损伤迅速判断已知和潜在的脊柱损伤 为脊髓恢复创造最佳条件为脊髓恢复创造最佳条件 维持脊柱力线维持脊柱力线 减少脊柱活动度的丢失减少脊柱活动度的丢失 保持脊柱的稳定性保持脊柱的稳定性 创造良好的康复条件创造良好的康复条件 第十七页，讲稿共四十七页哦手术指征 脊髓或神经根功能损害脊髓或神经根功能损害 不稳定骨折不稳定骨折第十八页，讲稿共四十七页哦不稳定评分不稳定评分 前方结构损伤前方结构损伤
9、2 2 后方结构损伤后方结构损伤 2 2 牵拉试验阳性牵拉试验阳性 2 2 椎体滑移椎体滑移3.5mm 2 3.5mm 2 成角成角11 112 2 脊髓损伤脊髓损伤 2 2 神经根损伤神经根损伤 1 1 椎间隙变窄椎间隙变窄 1 1 * *大于大于5 5分分=不稳定不稳定第十九页，讲稿共四十七页哦不稳定的判断不稳定的判断 椎体滑移椎体滑移3.5mm3.5mm 成角成角1111 椎体高度丢失椎体高度丢失2525 椎间盘损伤椎间盘损伤 任何形式的脱位任何形式的脱位 双侧关节突、椎板、椎弓骨折双侧关节突、椎板、椎弓骨折 后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结后方韧带结构损伤伴前方或后方骨性结构损伤构损
10、伤第二十页，讲稿共四十七页哦分类屈曲压缩型（泪滴样）骨折分类屈曲压缩型（泪滴样）骨折 I度：椎体前缘变钝，上度：椎体前缘变钝，上终板损伤，后方（）终板损伤，后方（） II度：椎体前放高度丢失度：椎体前放高度丢失，上、下终板损伤，上、下终板损伤 III度：椎体压缩骨折伴纵度：椎体压缩骨折伴纵裂裂 IV度：椎体压缩骨折并向度：椎体压缩骨折并向后移位后移位3mm3mm3mm，后方韧带，后方韧带结构损伤结构损伤Allen Classification第二十一页，讲稿共四十七页哦分类垂直压缩（爆散）型骨分类垂直压缩（爆散）型骨折折 I度：上或下终板骨折度：上或下终板骨折 II度：上、下终板均骨折伴纵裂，
11、无移位度：上、下终板均骨折伴纵裂，无移位 III度：爆散骨折，向椎管内移位度：爆散骨折，向椎管内移位第二十二页，讲稿共四十七页哦分类伸展压缩型骨折分类伸展压缩型骨折I度：单侧椎弓骨折度：单侧椎弓骨折II度：双侧椎板骨折，无其他度：双侧椎板骨折，无其他结构损伤结构损伤III度：双侧椎弓骨折伴单侧或双度：双侧椎弓骨折伴单侧或双侧椎板、关节突骨折，椎体无移侧椎板、关节突骨折，椎体无移位位IV度：度：III椎体部分前脱位椎体部分前脱位V度：度：III椎体完全脱位椎体完全脱位第二十三页，讲稿共四十七页哦分类屈曲牵引型（脱位）骨折分类屈曲牵引型（脱位）骨折I度：小关节半脱位，后方度：小关节半脱位，后方韧带
12、结构损伤韧带结构损伤II度：单侧小关节脱位，椎度：单侧小关节脱位，椎体脱位体脱位5030恢复行走功能恢复行走功能 下肢运动评分下肢运动评分30行走费力，有时需轮椅行走费力，有时需轮椅 下肢运动评分下肢运动评分5050者预后差者预后差3 3、伤后一周内有部分运动功能恢复、伤后一周内有部分运动功能恢复者预后好，可恢复到者预后好，可恢复到3/43/44 4、儿童不完全脊髓损伤恢复较好、儿童不完全脊髓损伤恢复较好第三十三页，讲稿共四十七页哦预后不完全脊髓损伤预后不完全脊髓损伤1、脊髓中央型损伤：最常、脊髓中央型损伤：最常见上肢无力下肢痉挛，见上肢无力下肢痉挛，预后差，半数病人恢复括预后差，半数病人恢复
13、括约肌功能，大部分明显恢约肌功能，大部分明显恢复下肢功能，手的使用功复下肢功能，手的使用功能很少恢复，多发在老年能很少恢复，多发在老年人。人。 第三十四页，讲稿共四十七页哦预后不完全脊髓损伤预后不完全脊髓损伤2、半切损伤、半切损伤预后最好，预后最好，90恢复括约肌功恢复括约肌功能及行走功能，能及行走功能，单侧绞锁多见单侧绞锁多见 第三十五页，讲稿共四十七页哦预后不完全脊髓损伤预后不完全脊髓损伤3、前髓损伤脊髓丘脑束及、前髓损伤脊髓丘脑束及皮质脊髓束损伤，损伤平皮质脊髓束损伤，损伤平面以下感觉运动完全消失面以下感觉运动完全消失，本体感觉存在；伤后，本体感觉存在；伤后24小时内如有神经功能（小时内
14、如有神经功能（至少是感觉）部分恢复至少是感觉）部分恢复者预后较好，否则预后者预后较好，否则预后差。差。 第三十六页，讲稿共四十七页哦预后不完全脊髓损伤预后不完全脊髓损伤4、后髓损伤，深、后髓损伤，深感觉消失，运动感觉消失，运动及浅感觉存在，及浅感觉存在，残留行走困难，残留行走困难，拍击步态。拍击步态。 第三十七页，讲稿共四十七页哦无骨折脱位型颈脊髓损伤 定义：有颈脊髓损伤、无颈椎骨折定义：有颈脊髓损伤、无颈椎骨折脱位脱位 一种具有临床特点的损伤类型。在一种具有临床特点的损伤类型。在诊断、治疗和预后方面都不同于骨诊断、治疗和预后方面都不同于骨折脱位合并的脊髓损伤，也不同于折脱位合并的脊髓损伤，也
15、不同于颈椎病性脊髓病颈椎病性脊髓病 1980年至年至2001年共收治年共收治1285例例第三十八页，讲稿共四十七页哦病理基础病理基础 发育性颈椎管狭窄发育性颈椎管狭窄 椎管内韧带骨化椎管内韧带骨化 颈椎畸形颈椎畸形 颈椎间盘损伤或突出颈椎间盘损伤或突出第三十九页，讲稿共四十七页哦脊髓损伤具有以下特点脊髓损伤具有以下特点1）轻微外力多见，颈椎过伸损伤多见）轻微外力多见，颈椎过伸损伤多见2）都是不完全性损伤，以脊髓的腹外侧及）都是不完全性损伤，以脊髓的腹外侧及侧索损伤为多见侧索损伤为多见3）保守治疗效果不好、大多数病例逐渐加）保守治疗效果不好、大多数病例逐渐加重重4)早期手术有益于脊髓损伤的恢复早
16、期手术有益于脊髓损伤的恢复第四十页，讲稿共四十七页哦不同治疗方法与脊髓功能恢复随访结果（120例）治疗方法保守治疗21.1月月术后3周周术后30.3月月JOA评分评分5.5410.2711.85手术治疗效果、特别是后期随访结果明显优于保守治手术治疗效果、特别是后期随访结果明显优于保守治疗。疗。 （显著性差异，（显著性差异， P0.05）第四十一页，讲稿共四十七页哦疗效和影响因素疗效和影响因素1）合并脊髓型者脊髓功能恢复停滞早于神）合并脊髓型者脊髓功能恢复停滞早于神经根者，而且差经根者，而且差2）手术效果明显优于保守疗法）手术效果明显优于保守疗法3）当合并颈椎病时，远期疗效与手术时机）当合并颈椎
17、病时，远期疗效与手术时机呈负相关呈负相关4）远期疗效与合并脊髓型的病程呈负相关）远期疗效与合并脊髓型的病程呈负相关 第四十二页，讲稿共四十七页哦术式选择术式选择前路减压前路减压-局限性局限性的脊髓腹侧的压迫，诸如的脊髓腹侧的压迫，诸如椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立椎间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立性的后纵韧带骨化等，性的后纵韧带骨化等，后路减压后路减压-多节段多节段、脊髓腹背侧压迫，如发、脊髓腹背侧压迫，如发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化等狭窄、多节段或广泛的后纵韧带骨化等第四十三页，讲稿共四十七页哦治疗方法治疗方案依据 有无有无脊髓压迫脊髓压迫手术、保守手术、保守 压迫的节段、部位压迫的节段、部位术式术式术式选择 后路：发育性、多节段退变性颈椎管狭窄后路：发育性、多节段退变性颈椎管狭窄 OPLL(OPLL(后纵韧带钙化后纵韧带钙化) )、OLFOLF 前路：前路：1-21-2节段退变性椎管狭窄节段退变性椎管狭窄 孤立型孤立型OPLLOPLL第四十四页，讲稿共四十七页哦治疗方式对脊髓功能恢复的影响本组本组46例保守治疗后：再加重例保守治疗后：再加重原因：原因：第四十五页，讲稿共四十七页哦第四十六页，讲稿共四十七页哦第四十七页，讲稿共四十七页哦