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1、关于临床常见心律失常诊治进展第一页，讲稿共五十三页哦心律失常的诊断l问诊及症状 精神因素、心悸、突发突止、多尿、 眩晕、晕厥l体征l检查1、无创性诊断方法 体表心电图、心电向量、Holter检查、持续心电监护、心室晚电位、活动平板、食道调搏第二页，讲稿共五十三页哦第三页，讲稿共五十三页哦心律失常的诊断第四页，讲稿共五十三页哦心律失常的诊断2、有创性诊断方法 心内电生理检查 心内膜心肌单相动作电位记录 心外膜标测第五页，讲稿共五十三页哦心律失常的临床诊断l频率l部位l性质 良性、恶性和潜在恶性心律失常l持续时间l类型、机制、ECG形态l心脏病基础l发病时间第六页，讲稿共五十三页哦抗心律失常药物l
2、类 a类：奎尼丁、普鲁卡因胺 b类：利多卡因、美西律（慢心律） c类：普罗帕酮（心律平）l类 -受体阻滞剂l类 胺碘酮（可达龙）、索他洛尔第七页，讲稿共五十三页哦抗心律失常药物l类 钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 维拉帕米（异搏定）、地尔硫卓第八页，讲稿共五十三页哦第九页，讲稿共五十三页哦第十页，讲稿共五十三页哦第十一页，讲稿共五十三页哦室性早搏l正常心脏的室早和(或)非持续性室速 无心律失常直接相关症状 有心律失常直接相关症状 首选-阻滞剂l器质性心脏病合并室早和(或)非持续性室速第十二页，讲稿共五十三页哦第十三页，讲稿共五十三页哦第十四页，讲稿共五十三页哦房性早搏l针对病因和诱因治
3、疗l房早有症状 -阻滞剂、异搏定、心律平、胺碘酮等第十五页，讲稿共五十三页哦第十六页，讲稿共五十三页哦第十七页，讲稿共五十三页哦阵发性室上性心动过速（PSVT）l急性发作期1、刺激迷走神经 颈动脉窦按摩、Valsalva动作2、药物治疗 首选：腺苷、维拉帕米、普罗帕酮 西地兰心衰时首选3、电终止 直流电击复律、暂时性人工心脏起博l预防复发第十八页，讲稿共五十三页哦第十九页，讲稿共五十三页哦室性心动过速（VT）l治疗原则 1、立即终止发作 2、消除诱发室速的诱因 3、治疗原发病 4、预防室速复发 5、防治心脏性猝死l终止发作 1、利多卡因 50100mg 稀释后静推第二十页，讲稿共五十三页哦室性
4、心动过速（VT）2、普罗帕酮 3570mg稀释后静推3、胺碘酮 150mg稀释后静推 首选：心衰伴持续性室速，血液动力学稳定 器质性心脏病合并持续室速4、普奈洛尔 0.1mg/Kg稀释后静推 左心室储备功能良好的急性心肌缺血第二十一页，讲稿共五十三页哦室性心动过速（VT） 5、维拉帕米 5mg稀释后静推l预防室速复发 1、药物预防 胺碘酮200400mg/日，必要时可加小剂量-受体阻滞剂 2、导管消融 3、植入型心律转复除颤器（ICD)第二十二页，讲稿共五十三页哦第二十三页，讲稿共五十三页哦尖端扭转型室速l继发性Q-T间期延长 异丙肾上腺素心率达90120次/分 伴心肌缺血心脏病临时起博 补钾
5、、硫酸镁 持续发作可电击复律l特发性Q-T间期延长综合征 首选-受体阻滞剂，禁用异丙肾上腺素 仍有发作植入ICD第二十四页，讲稿共五十三页哦第二十五页，讲稿共五十三页哦第二十六页，讲稿共五十三页哦第二十七页，讲稿共五十三页哦第二十八页，讲稿共五十三页哦第二十九页，讲稿共五十三页哦房室传导阻滞lAVBl型AVBl型AVBlAVBl治疗 药物：阿托品、异丙肾上腺素 （0.0010.003mg/min ivdrip） 人工心脏起博器第三十页，讲稿共五十三页哦第三十一页，讲稿共五十三页哦第三十二页，讲稿共五十三页哦心房颤动l阵发性房颤l持续性房颤l永久性房颤l治疗策略 1、转复或维持窦性心律 2、控制
6、心室率 3、预防栓塞事件第三十三页，讲稿共五十三页哦2010 ESC指南重要更新指南重要更新房颤分类更新 首次诊断的房颤首次诊断的房颤 阵发性房颤 持续性房颤 长期持续性房颤 永久性房颤第三十四页，讲稿共五十三页哦l初发性房颤：指首次发现的房颤。患者可有症状、也可无任何症状，可以表现为阵发性房颤、持续性房颤或永久性房颤。l阵发性房颤：指发生房颤的持续时间7 天，大多数为48小时内，这种类型的房颤多数不需要药物或电转复治疗，可自行恢复为窦性心律。 第三十五页，讲稿共五十三页哦l持续性房颤：指房颤持续时间7 天，无自限性，需药物或电转复才能恢复窦性心律者。 l永久性房颤：指房颤用药物或电转复后不能
7、恢复为窦性心律，或转复为窦性心律后不能用药物维持，在转复后数小时内复发者。 第三十六页，讲稿共五十三页哦l慢性房颤：为超过1年的持续性房颤以及药物电转复无效的永久性房颤l急性房颤：初次发作持续不到7天，持续时间不超过48小时者第三十七页，讲稿共五十三页哦第三十八页，讲稿共五十三页哦第三十九页，讲稿共五十三页哦第四十页，讲稿共五十三页哦l以上针对非瓣膜病性房颤。l如果是瓣膜病性房颤，尤其是风湿性二尖瓣狭窄、或二尖瓣置换人工瓣术后合并的房颤，本身就是卒中的高危因素，必须进行积极的抗凝治疗。 第四十一页，讲稿共五十三页哦l对非瓣膜性房颤患者，除低风险（65岁以下和孤立性房颤）或有禁忌证外，均应接受抗
8、栓治疗，以预防栓塞事件发生（/A）。对CHA2DS2-VASC评分2分的非瓣膜性房颤患者，除有禁忌证外，均推荐使用口服抗凝药治疗（/B） 第四十二页，讲稿共五十三页哦转复或维持窦性心律l复律反指征 1、房颤持续1年 2、左心房内径4550mm 3、心功能级 4、基本病因不易去除或未去除 5、年龄过高l胺碘酮 负荷量600800mg/天，10天左右400mg/天，10天维持量200mg/天第四十三页，讲稿共五十三页哦转复或维持窦性心律l索他洛尔 11.5mg/Kg iv（10分钟） 320mg/d pol新型类药物第四十四页，讲稿共五十三页哦l2010欧洲房颤指南推荐决奈达隆为房颤维持窦性心律的
9、A类用药，而对于NYHA 级或不稳定的NYHA 级房颤患者，不宜服用决奈达隆。2011年美国房颤指南建议决奈达隆可用于阵发性房颤或持续性房颤电复律后，能降低心血管源性住院率。决奈达隆不用于NYHA IV级心衰或以往4周内有过心衰失代偿、尤其是LVEF30%的患者。 第四十五页，讲稿共五十三页哦l决奈达隆适合用于维持阵发性或持续性房颤患者的窦性心律，减少心血管事件住院率（IIa， A），但不能用于永久性房颤和心力衰竭患者 。第四十六页，讲稿共五十三页哦控制房颤时的心室率l心室率控制标准 静息 6080次/分 运动 90115次/分l药物 洋地黄类、钙拮抗剂、 -受体阻滞剂 胺碘酮、索他洛尔第四十
10、七页，讲稿共五十三页哦预防房颤血栓栓塞并发症l华法令 PT-INR 2.03.0新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）的地位显著提高，几乎和华法林推荐级别一致， l阿斯匹林第四十八页，讲稿共五十三页哦 房颤的上游治疗l房颤的上游治疗因干预结构重构而有可能有效维持窦律。l上游治疗包括：调节非离子电流靶点的药物：血管紧张素转换酶抑制剂ACEI、血管紧张素受体阻断剂ARB、他汀类、鱼油及其他。 第四十九页，讲稿共五十三页哦 房颤的上游治疗l2010年欧洲新版指南中针对房颤的上游治疗提出了一级预防和二级预防的概念l一级预防的适应证（IIa类）为：ARB及ACEI类药物应用于心力衰竭、左室射血分数减低或高血压，尤其是左室肥厚的患者，预防房颤新发l他汀类药物应用于器质性心脏病尤其是心力衰竭患者，预防房颤新发第五十页，讲稿共五十三页哦房颤的非药物治疗l房颤电复律 体外直流电、心内直流电、埋藏式心房除颤仪 药物复律最重要的更新是增加了维那卡兰 l心脏起搏预防心房纤颤l房颤外科手术l房颤的射频消融治疗l经皮介入左心耳封堵术 第五十一页，讲稿共五十三页哦第五十二页，讲稿共五十三页哦感谢大家观看感谢大家观看第五十三页，讲稿共五十三页哦