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1、妇科四例患者术后下肢麻木根本原因案例分析,妇科 郭雪贞（主讲）,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,事件流程时间表,以上四个事件相同点如下： 1）术前肌肉注射阿托品 2）都是肌注右臀（注射点都在正常注射范围内），注射后无剧痛及麻痹感 3）手术体位均截石位 4）术后均出现右大小腿外侧或右足背麻木(腓神经损伤可引起）。,近端原因（可能的）,（1）术前肌肉注射损伤神经 （2）术中截石位摆放不当，压迫或拉伤神经 （3）手术者方便操作时推压患者下肢，患者截石体位持续时间过久。 （4）椎管麻醉操作损伤，椎管血肿及气
2、体压迫神经,问题一：肌肉注射损伤神经,为什么？ 1）注射部位选择不当，恰好在坐骨神经体表投影处 2）注射部位选择正确，进针方向偏离，或神经走向变异 3）注射药物剂量大或刺激性强，药物接近坐骨神经，挤压或刺激神经 4）操作简单，护士丢以轻心，责任心不强 5）高工作負荷使护士精力不足，重速度轻效率。,肌肉注射损伤神经,腓 神 经 走 向 图：,为什么？ 1）传统截石位摆法，脚架将托腿板支托患者大腿，托腿板关节端置于腘窝处。腓总神经沿股二头肌内侧缘向下斜行，绕过腓骨小头后过窝。腓总神经走行于腓骨小头的表层,其覆盖的软组织菲薄, 当膝外侧被脚架或其他硬物挤压，可引起腓总神经损伤。表现为足麻木、针刺感、
3、位置感丧失,典型者可出现足下垂和急促步态。,问题二：截石位摆放不当,问题二：截石位摆放不当,2）脚架的高度不当、窝部未受妥善保护，如果脚架垫过硬则更易引起窝神经、血管损伤。如脚架偏高，就会导致小腿和躯干两端的重力相互牵拉而加重腿部受压，同时增加了窝神经血管的张力。如角度过大会导致膝部偏向脚架一侧边缘而受压，可导致神经血管损伤。髋部过度屈曲，同时膝关节过度弯曲,牵拉并损伤坐骨神经。,问题二：截石位摆放不当,3）长时间保持同一体位可增加神经损伤以及表皮损伤的危险,若长时间截石位即可增加下肢神经损伤的危险 。 4）麻醉后摆体位，忽视患者的感受，无评估到到患者的舒适度。 5）轻视，认为手术时间短一般不
4、会出现并发症。,问题三：术者操作时推压患者下肢或手术时间过长,为什么？ 1）腹腔镜下手术难度高，操作不方便。取标本或止血时，患者架起的双下肢经常会防碍操作，医生操作时过于暴力推压患者下肢。,问题三：术者操作时推压患者下肢或手术时间过长,2）做阴道下手术时，术者为了暴露术野和增大操作空间，经常会把固定好的双下肢往两边推，容易拉伤腓神经；助手站在患者两腿外侧弯腰拉钩，累时把个人重力压到患者双大腿和膝盖大腿位置，很容易压伤腓神经。,问题三：术者操作时推压患者下肢或手术时间过长,3）传统的医护观念，医生开医嘱，护士执行，护士对医生的行为不多加干涉； 5）巡回护士经验不足，未能及时阻止纠正术者不当的行为
5、； 6）长时间的高度紧张的工作，使护士们出现麻木感。,可能引起的原因？,就事件四讨论！ 主要检查会诊过程： 13/11CT结果示：腰4/5椎椎间盘轻度膨出；腰2椎体轻度骨质增生。不排除椎间盘突出。 15/11医学康复科及内科会诊意见：1）卧硬板床，忌弯腰；2）康复锻炼；3）按原提出的方案营养神经；4）随诊,19/11中山大学附一院神经内科张成主任医师会诊指示：患者右腿垮阀步态，右小腿外侧肌肉略萎缩，背屈肌力级，跖屈肌力正常，右小腿外侧及足背痛觉下降，双膝反射（），右踝反射（-），无病理征；右腿不能足跟走路，可足尖走路，根据以上情况及CT检查结果，诊断:右腓浅神经损伤. .,1）加强护理人员护理
6、操作技术知识、基本解剖知识和功能体位知识培训，增强工作责任心。 2）防止术前肌注阿托品误伤坐骨神经，要求 术前肌注阿托品尽量在床上操作，以更好地暴露肌注部位和定位； 尽量选择在左侧臀部肌注，因为手术医生主要在右侧操作。,制定及执行改善计划,制定及执行改善计划,3）术前清楚病史，对有异常的检查检验要特别交班。操作前后评估病人，对有脊椎疾病的患者尤其要注意摆放体位、搬运动作轻柔。早发现和避免可能的损伤发生。,制定及执行改善计划,3）正确摆放截石位。摆置截石卧位时，支腿架外侧要垫上软垫，支腿架不宜过高，应与大腿在仰卧屈髋时的高度相等，大腿与躯干纵轴呈90100；腿托应托在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行，膝关节弯曲90100；双下肢分开约80903，以避免对腘窝的直接压迫，从而防止血管内皮损伤导致血栓形成和小腿筋膜高压综合征的发生，同时避开了腓骨头的挤压，有利于避免腓总神经及肌肉韧带的损伤。体位安置时应注意在患者清醒状态下，评估病人是否舒适。,制定及执行改善计划,4）多种衬垫材料都可用于保护表浅的外周神经。应用衬垫尽量增加外部压力的作用面积。 5）及时阻止或纠正医生对患者可能造成损伤的行为。 6）尽量缩短患者固定或制动在同一体位的时间,在不影响患者安全和手术的前提下,检查和变动可能受压的肢体或部位是十分必要的。,谢谢大家！,