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1、胆囊结石教学查房,第二人民医院 肝胆外科,胆道解剖生理,胆囊管开口变异,胆囊生理功能,浓缩储存胆汁功能:容积为40-60毫升，浓缩胆汁510倍。 排出胆汁:胆囊收缩素(CCK) 、迷走神经收缩 分泌粘液:20ml/d，保护润滑胆囊粘膜。,胆囊位于腹部的右侧，肝脏的下面。胆囊储存和浓缩肝脏产生的胆汁，并把胆汁输送到十二指肠，帮助脂肪消化。胆汁从胆囊经胆囊管及胆总管排入十二指肠内,胆囊结石特殊检查:B超,B超型超声波检查:首选 适用于胆道结石、肿瘤、黄疸的鉴别诊断。 检查前需空腹8小时以上，检查前晚清淡饮食 检查前可服缓泻剂或灌肠排便以减少肠道气体 光团和声影，测量胆囊的大小，且可通过胆管的“靶环
2、征”测定胆管横断面直径，判断胆管扩张及其梗阻部位。 B超对胆囊结石的准确率为9298%。,胆囊结石特殊检查,CT和MRI,胆石病cholelithiasis,流行病学,女性，40岁，肥胖或多次妊娠多见 4F征:Female,Forty,Fat ,Fetation 近年来，胆囊结石多于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石 胆石没有症状即所谓“ 静止结石”，或很少症状，仅在尸检或在B超检查时偶然发现，故实际发病率较临床为高。,胆石病因,胆道感染: 代谢因素: 胆汁中胆盐、卵磷脂、胆固醇按比例共存。胆固醇与胆盐之比为1:201:30，如胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇增多，当比例低于1:13时，胆固醇便沉淀
3、结晶形成胆固醇结石。,胆石的类型,胆固醇类结石: 80%胆囊结石为此类，外观白黄，或黄色灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。 胆色素类结石: 胆色素钙结石和黑色结石，前者主要位于胆管内，后者几乎均见于胆囊内 其它结石： 碳酸钙、磷酸钙等为主要成分的少见结石,胆囊炎的病因,梗阻因素: 感染因素:主要为大肠杆菌。 化学性因素: 高浓度胆盐，胰液返流进入胆囊。 其他因素: 如胆囊动脉血栓形成，致胆囊缺血坏死、穿孔； 创伤、手术等。,临床表现,胆绞痛: 脂餐诱发、睡眠时、阵发性、向肩背放射 胃肠道症状: 腹胀、恶心、呕吐、嗳气 继发性病变: Mirizzi综合征:胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸
4、 胆囊积液、胆管结石、胰腺炎、胆囊癌 感染中毒症状: 寒战高热、中毒性休克。 T、P、WBC 胆囊坏疽、穿孔，,体征,Murphy征阳性: 在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深吸气，至胆囊被触及时，病人因疼痛而停止呼吸。 腹膜刺激征。 可扪及肿大胆囊。 黄疸 极少引起黄疸，即使有也较轻,慢性胆囊炎chronic cholecystitis,继发于急性胆囊炎。 多次发作、长期慢性炎症 胆囊壁增厚，纤维化、慢性炎细胞浸润、胆囊功能丧失，常与周围组织致密粘连 胆囊管长期梗阻胆汁潴留，胆色素吸收，胆囊粘膜分泌粘液白胆汁胆囊积液 B超胆囊腔缩小或萎缩，70-95充满结石，口服胆囊不显影 慢性胆石胆囊炎均应择
5、期手术,胆囊结石胆囊炎 治 疗,手术治疗: 开腹手术:损伤大、但适应征广 腹腔镜手术: 现已基本替代传统开腹手术,胆囊结石治疗-胆囊切除术,胆囊结石、急慢性胆囊炎的主要治疗方法。 胆囊切除后，胆管代偿性扩大，对生理影响不大，不能充分浓缩胆汁、脂肪消化减弱。 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)。,胆囊切除术手术指证,结石数量多及结石直径大于2-3cm 胆囊壁钙化或瓷性胆囊 伴有胆囊息肉大于1cm 胆囊壁增厚大于3mm即伴有慢性胆囊炎 儿童胆囊结石：无症状者原则上不手术,今天，大部分的胆囊手术都继承了腹腔镜外科的技术，使用包括摄像机在内的精巧器械，通
6、过腹部细小的穿刺口进入腹腔进行手术。腹腔镜胆囊切除术简单便捷。腹腔镜摄像机从肚脐附近插入腹腔，其它器械通过另外两个或两个以上的小穿刺口进入腹腔。找到胆囊后，切断血管和胆管，就可以把胆囊取出来。,非手术治疗,急性胆囊炎 禁食、补液、胃肠减压、抗感染、消炎利胆、解痉止痛、记出入量、全身支持、溶石。 震波碎石已不用。 慢性胆囊炎 去氢胆酸、胆酸钠、消炎利胆片、利胆素、胆乐等，同时注意饮食调节。熊脱氧胆酸(UDCA)行溶石治疗。,胆结石有以下十大诱发因素,(1)经常喜欢吃高糖、高胆固醇、高脂肪饮食。 (2)患胆道寄生虫病者，如蛔虫、肝吸虫病等。 (3)女性激素增高者。 (4)肥胖及体力活动减少者。 (
7、5)胆囊及胆道感染者。,胆结石有以下十大诱发因素,(6)身患某些疾病：如糖尿病、肾炎、甲状腺功能低下、溶血性疾病等。 (7)长期服降血脂药物：如安妥明、烟酸。 (8)情绪：长期精神紧张、抑郁。 (9)遗传。 (10)手术：如迷走神经切断术，破坏了胆囊的排空功能；小肠远端广泛切除术，引起胆盐的肝肠循环障碍等。,切除胆囊能诱发癌症吗？,有人认为，手术切除胆囊会改变胆汁的排泄途径，胆汁可通过胆总管直接排入肠道（而非先在胆囊内储存，进食时再由胆囊排入肠道）。由于胆汁长期持续地刺激肠道，从而可诱发结肠癌（胆汁中的次级胆汁酸有可能致癌或协同致癌）。 另外，胆汁排泄异常也可影响消化功能，引起消化不良和大便次
8、数增多等，因此对胆囊结石主张内科治疗。,切除胆囊能诱发癌症吗？,对上述意见，多数医生持不同看法，如有文献报告，对14733例切除胆囊的患者随访1114年，并未发现结肠癌发生的危险性增加；第四军医大学附属医院外科，对500例手术切除的结肠癌作了回顾性分析，也未发现切除胆囊与结肠癌的发生有明显关系。,切除胆囊能诱发癌症吗？,我国著名肝胆外科专家黄志强院士指出：一个长有结石的胆囊，往往已失去了它的储存、浓缩和排泄胆汁的功能，保存一个有病的胆囊就相当于保存一个病灶。实际上胆囊切除前，相当多的情况是胆汁已直接经胆总管流入十二指肠，因此，在胆囊切除前后胆汁的流向是一样的。而且很有趣的是，人的神经系统有很强的适应能力，在胆囊切除后经过一段时间的调节，肝细胞会在餐后人体需要胆汁时，增加胆汁分泌。因此，切除胆囊后不会明显影响消化功能。,谢 谢 !,