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1、胃内镜黏膜下剥离术围术期指南解读,山西省中医院 内镜中心 赵建栋,内镜黏膜下剥离术（ESD）,内镜下治疗消化道病变的微创手术。 早期胃癌的首选治疗方式。,ESD围术期 是指从确定ESD手术至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包括术前准备、术中操作、术后恢复至医源性溃疡愈合的全过程。,胃ESD禁忌证,有淋巴结转移或远处转移者 肿瘤侵犯固有肌层 合并心肺肾脑血液等脏器严重疾病 有严重出血倾向,胃ESD术前准备,知情同意 术前诊断 术前使用PPI 患者准备 胃肠道准备 麻醉和解痉,术前诊断 1、组织病理学分型 2、病变大小 3、是否伴有溃疡 4、病变浸润深度 5、病灶边界,胃ESD术中操作
2、,（一）术中操作步骤 1.确定病变范围与深度： 了解病灶的部位、大小和形态，结合染色和放大内镜检查确定病灶的范围、性质和浸润深度。 2.病灶边缘标记： 明确病灶边界，在距病灶边缘35mm处进行电凝标记。,3.黏膜下注射： 于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离，有利于ESD过程中完整地切除病灶，而不容易损伤固有肌层，减少穿孔和出血等并发症的发生。 4.切开： 沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜，再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏膜。,5.黏膜下剥离： 在进行剥离前判断病灶抬举情况，必要时需反复黏膜下注射维持病灶充分抬举，将黏膜与固有肌层完全剥离，一次完整切除病灶
3、。 6.创面处理： 对剥离后创面上所有可见血管进行预防性止血处理，渗血部位使用止血钳、氩离子血浆凝固术，对于局部剥离较深或肌层有裂隙者使用金属夹夹闭。,黏膜下注射剂的选择,生理盐水 高渗盐水和葡萄糖 透明质酸钠 10%甘油+5%果糖混合液 纤维蛋白原 0.4%羟丙基甲基纤维素,通常注射剂生理盐水需要使用染料着色（如靛胭脂）以帮助辨别剥离范围。生理盐水添加肾上腺素（肾上腺素浓度约为0.005）后，便于手术，而且术后出血发生率下降。,（二）术中并发症处理-出血 1.术中出血及出血的危险因素： 急性少量出血是指术中创面渗血或喷射性出血持续1 min以下，能够成功内镜下止血； 急性大量出血是指术中活动
4、性渗血或喷射性出血且内镜下止血困难，需中断手术和（或）输血治疗，手术当日或次日血红蛋白浓度（Hb）较术前降低20 g/L以上。 急性出血的发生率为2.9%22.2%。 急性出血与位于远端的肿瘤、肿瘤直径40 mm、组织病变及2种或2种以上抗栓治疗等因素密切相关。,2.出血治疗原则： (1)在ESD操作中，预防出血比止血更重要。对较小的黏膜下层血管，可用各种切开刀电凝，对于较粗的血管，用止血钳钳夹后电凝。 (2)黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后可用氩离子血浆凝固术止血。小血管的渗血可以通过电凝刀或止血钳电凝处理，而对于明显的活动性出血和动脉出血，
5、可以用止血夹夹闭。,（二）术中并发症处理-穿孔 1.术中穿孔及穿孔危险因素： 术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可见腹膜刺激征，术后腹部X线或CT提示穿孔表现，应考虑为穿孔。 据文献报道，胃ESD的穿孔多为术中穿孔，病灶2 cm、位于胃上部的肿瘤（胃上2/3）、大面积黏膜下浸润、伴有溃疡瘢痕、手术时间长（如2 h）等是术中穿孔的危险因素。,2.穿孔治疗原则： (1)最大限度地限制空气/CO2的注入。 (2) 当穿孔发生时，内镜下即可夹闭裂口进行修补，可使用金属夹闭合裂口，以预防腹腔感染，降低腹膜炎的发生风险。 禁食水（胃穿孔建议禁食2 d）、胃肠减压、静脉输液、抗菌药物使用等保守治疗。 请外科医
6、生参与评估是否需要外科治疗。,胃ESD术后处理,（一）患者复苏和观察 密切监测血压、脉搏、呼吸等生命体征，直至患者意识清醒。 术后第1天禁食；继续监测生命体征的变化；进行相关实验室检查和胸部、腹部X线检查，如临床表现及相关检查无异常，术后第2天进流质或软食，随后逐渐恢复正常饮食。如有穿孔、出血等并发症出现时，可适当延长禁食禁水时间。,（二）减少术后并发症发生用药 1.抑酸药 PPI在减少胃ESD术后迟发出血和促进医源性溃疡愈合方面效果优于H2RA。一般疗程为48周。 2.胃黏膜保护剂 ESD术后PPI联合胃黏膜保护剂的医源性溃疡愈合率显著高于单用PPI。 3.抗生素 不推荐胃ESD围手术期常规
7、预防性使用抗菌药物。,4.止血药物 止血药物对胃ESD术后出血的预防和治疗作用尚未证实，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物使用。 5.根除幽门螺旋杆菌 对于接受胃ESD治疗的HP阳性患者，推荐行HP根除治疗。建议胃ESD术后2周内行HP根除治疗。,（三）术后并发症的处理 1.术后迟发性出血的处理 大部分迟发性出血发生在ESD术后48 h内，可持续至术后2周。 胃ESD术后迟发性出血首选内镜下止血，如止血钳止血、黏膜下注射药物止血等。 大量出血患者，推荐静脉应用PPI。,2.术后迟发性穿孔的处理 迟发性穿孔是指ESD期间无穿孔，ESD术后即刻无症状或游离气体存在，随后突然出现腹膜刺激症状，或术后腹部平片或CT提示纵隔下有游离气体存在的情况。 迟发性穿孔是一种非常少见的并发症，发生率约为0.10.45，多发生在ESD术后12 d。 保守治疗及外科介入。,3.术后狭窄的处理 主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。 狭窄在所有胃ESD患者中的发生率为0.92.5，在贲门处的发生率为021.3，胃窦和幽门前发生率为3.218.8。 黏膜环周缺损34和切除纵向长度5 cm是胃ESD术后发生狭窄的危险因素。 内镜球囊扩张、手术治疗。 胃ESD术后应用糖皮质激素可预防和治疗狭窄。,谢谢！,