肺栓塞的临床表现.ppt

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1、认识肺栓塞的临床表现，提高对肺栓塞的警惕性,为什么要重视肺栓塞,常见 发病急 漏诊率(70%)和误诊率(79%)极高 及时治疗可大大降低病死率和致残程度 是否及时诊断与接诊医生的头脑中是否有这根弦有很大关系，也与接诊医生能否正确识别肺栓塞有很大关系。,名词与定义,1、肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 2、肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE） PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。 3、肺梗死（ PI ， pulmonary infarction ） 4、深静脉血栓形成（ DVT ，deep venous

2、thrombosis） PTE常为DVT的并发症。 5、PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（ VTE ， venous thromboembolism），为VTE的二种类别。,名词与定义,大块肺栓塞（massive PE)：栓塞2个肺叶或以上者，或小于2个肺叶伴血压下降者，（收缩压40mmHg/15min以上） 非大块肺栓塞（non-MPE）、次大块肺栓塞（sub massive PE）：出现右室功能减退，未出现血液动力学改变。 肺动脉血栓形成(in situ pulmonary thrombosis)：肺动脉原位血栓形成。,临床表现：五个症候群,猝死：发病急骤于2小时内死亡。11%。 急性肺

3、心病：突然呼吸困难，濒死感、紫绀、右心衰 竭、低血压、肢端湿冷，栓塞2个肺叶或以上。 肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血、胸膜摩擦音或胸腔积液。 不能解释的呼吸困难：栓塞面积相对较小，可伴不明原因的晕厥、胸闷。 慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，以重症肺动脉高压和右心功能不全为主要表现。 轻者可以无症状或轻微症状，重者可以休克、猝死。能否从诸多的临床症状谱中识别并找到肺栓塞的依据，是正确诊断、避免误诊、漏诊的前提。,临 床 表 现：常见症状,根据国内外对PTE症状学的描述性研究，列出各临床症状、体征的特点及其出现的比率。 1、 呼吸困难及气促（80%90%）： 是最常见的症状，尤以活动后

4、明显，常表现为劳力性呼吸困难； 重视呼吸困难的鉴别诊断，这正是正确诊断或误诊的起点 与劳力性心绞痛的鉴别：劳力性呼吸困难在活动中出现呼吸困难时，多可以通过放慢速度继续上楼或行走，然后大口呼吸；而劳力性心绞痛则不然，在出现呼吸困难时必须立刻停止活动，不伴呼吸深快，症状缓解后才能继续活动。 与心功能不全呼吸困难的鉴别：其呼吸困难的程度不完全与劳力相关，可在睡眠中发作，与饱餐、精神紧张有关。 注意在给病人诊断了“肺炎、冠心病”时，注意能否解释患者的症状，其症状与所下诊断的疾病严重程度是否匹配。,临 床 表 现：常见症状,2、 胸痛：包括胸膜炎性胸痛（40%70%，提示肺梗死） ，或心绞痛样疼痛（4%

5、12%，提示较大的栓子）； 提示：对于典型的心绞痛样的疼痛伴有心电图的改变，也不能完全排除肺栓塞。 3、烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）：与内出血、重度哮喘发作、张力性气胸、纵隔气肿、心肌梗死、过度换气综合征、癔病等鉴别。,临 床 表 现：常见症状,4、咯血（11%30%）：常为小量咯血，大咯血少见。提示肺梗死。肺梗死的咯血在梗死后24小时内发生，初为鲜红，数日后为暗红。慢性栓塞性肺动脉高压的咯血可以是鲜红、大量，血液多来自支气管粘膜下的支气管动脉系统代偿性扩张破裂出血。 5、咳嗽（20%37%）；干咳常见，偶有少许白痰，9%的患者伴有喘息。 6、晕厥（11%20%）：因大块肺栓塞引起脑供血

6、不足。 可为PTE的唯一或首发症状； 7、 心悸（10%18%）：与心脏听诊相结合，正确评估其临床价值。 8、腹痛：其发生与膈肌受刺激或肠缺血有关。也可发生腰痛。 需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血）者不足30%（28%）,深静脉血栓形成的危险因素,创伤、骨折：15%并发肺栓塞 恶性肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上 手术后、长期卧床不活动、肥胖症、妊娠期妇女或口服避孕药妇女，制动过度（不适当的长期卧床、长途乘车或飞机） 下肢静脉病变（血栓性静脉炎、静脉曲张）、 某些疾病：血液病（如：真性红细胞增多症）、胶元病（白塞病、SLE）、代谢病（糖尿病）、脱水、静脉插管等。

7、年龄与性别：5060岁年龄段最多见，2039岁女性深静脉血栓病的发病比同龄男性高10倍。 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识。,临床表现：体征,1、 呼吸急促（70%）：呼吸频率20 次/分，是最常见的体征 2、 心动过速（30%40%）；亢强或伴分裂 3、 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克 4、 紫绀（11%16%）； 5、 发热（43%）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热（7%）；无畏寒，不伴有其他系统器官症状，常在不经意间发现体温增高。,临床表现：体征,6、 颈静脉充盈或搏动（12%）； 7、 肺部可闻及哮鸣音（5%） 和/或细湿罗音（18%51%）， 偶可闻及血管杂音；

8、 8、 胸腔积液的相应体征（24%30%） 9、 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%），P2A2，三尖瓣区收缩期杂音。,深静脉血栓的症状与体征,在注意PTE的相关症状和体征并考虑PTE诊断的同时，要注意发现是否存在DVT，特别是下肢DVT。 下肢DVT主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重。约半数或以上的下肢深静脉血栓患者无自觉临床症状和明显体征。 在膑韧带下方1015cm左右小腿最粗处测量周径，两侧相差1cm有意义。,PTE临床表现-病理生理三个临床症候群（1）,PTE及肺梗死症候群： 病理生理基础： 肺V/Q失调、气道痉挛、 肺萎陷、

9、 肺梗死、胸膜改变 临床表现： 突发呼吸困难、咯血、胸膜炎样胸痛 紫绀、干湿啰音、胸膜炎、胸腔积液,PTE临床表现-病理生理三个临床症候群（2）,肺动脉高压、右心功能不全症候群 病理生理基础： 肺动脉压力升高、右室后负荷增加 临床表现： 颈静脉怒张、下肢浮肿、肝肿痛、 右心扩张、P2A2、 三尖瓣收缩期返流杂音等,PTE临床表现-病理生理三个临床症候群（3）,体循环低灌注症候群 病理生理基础： CO下降、左室功能不全 临床表现： 晕厥、心绞痛样胸痛、休克、 甚至猝死,Nonmassive PTE主要临床表现,胸膜炎样胸痛，可能伴胸膜摩擦音 浅快呼吸 可有咯血 发热常见 影像：实变和渗出,病例1

10、,有明确的危险因素，临床过程典型的肺栓塞。女患，57岁，左股骨颈骨折术后第13天突然出现胸闷、呼吸困难。,不易被忽略的危险因素：近期创伤、手术、脑卒中、骨折、静脉炎和下肢静脉曲张、近期经静脉操作史、长期卧床、恶性肿瘤； 容易忽略的内科疾病：充血性心力衰竭、风湿性心脏病、急性心梗、COPD急性加重、肾病综合征； 容易忽略的临床情况：肥胖、高龄、口服避孕药、长途旅行、过度锻炼致肌肉血管内皮损伤等。,病例2,以呼吸困难、低血压、腹痛为主要症状，有慢性支气管炎的病史。 女患，64岁。,病例3,误诊为冠心病长达12年。男患，47岁。,因间断痰中带血14年，活动后胸闷、气促3年，加重7天入院。患者自14年

11、（1989年冬季）前生气后突感后背胀痛，发作性胸闷，夜间开始出现痰中带血丝，有时有少量血块，到某大医院就诊，考虑上呼吸道感染，经8天观察、治疗，排除肺结核、支气管扩张和肺癌，症状好转出院。 出院后未作任何治疗，第二年（1990年）的夏季，无明显诱因在右下肢的内侧出现一肿、痛的包块，到某大医院就诊，考虑为下肢静脉曲张，间断服用中药，偶有下肢疼痛、酸胀和麻木，行走后明显，冬季曾加重，持续到第三年冬季（1991年），病情时好时坏，。,病 史 简 介,病 史 简 介,11年前（1992年初）劳累后右下肢突然剧烈疼痛，颜色变青紫，活动受限，到某大医院住院，诊断为下肢深静脉血栓，经限制活动，卧床休息，住院

12、40天，静脉输液、服用中药等治疗，症状好转。,病 史 简 介,出院后间断服中药维持，于8年（1995年4月）前因与别人有纠纷，打架后右下肢肿胀，酸痛明显，后出现胸痛，活动后感胸闷、气促，喘憋，平路行走尚可，爬三层楼即感憋喘，在家曾输液（消炎药物）半月余，病症持续2个月未见明显好转。因出现咯血，痰中带血丝10天，活动后咳嗽，痰中血丝变为鲜血块，白天几乎每口都有，不得已到医院就诊，,病 史 简 介,在医院门口下车时突然剧烈胸痛，大汗，面色苍白，血压降低，持续约十几分钟，直接住院，查体：T36.5，P125次/分，R24次分，BP 90/75mmHg，一般情况可，口唇无紫绀，无杵状趾肢。双肺呼吸音清

13、，右肺呼吸音略低，心率125次/分，奔马律，P2亢进，心界不大，腹平软，无压痛和反跳痛，双下肢轻度浮肿。因心电图V1V4 T波倒置明显，考虑心肌缺血，急性肺原性心脏病，双下肢静脉炎 。,济南市中心医院超声检查报告单,超声号： 住院号：161635 姓名：韩XX 性别：男 年龄：36岁 身高：172cm 体重：68kg 检查部位：心脏 临床诊断：急性肺原性心脏病 科别：某保健病房 超声测量： AO 31mm LA 29mm LV 44mm IVS 10mm LVPW 9mm RV 45mm RA 46mm EF 56 超声所见：右房、右室内径加宽，余心脏各腔内径均在正常范围， 主动脉内径正常。各

14、瓣膜回声、形态未见明显异常，启 闭正常。室间隔、左室后壁厚度、回声及动度可，左室 前壁增厚，运动幅度可。 CDFI：三尖瓣可探及返流信号，E/A 1。 超声提示：1、右心容量负荷过重 2、三尖瓣返流 检查时间：1995-04-19,病 史 简 介,用扩冠、营养心肌和抗炎药物治疗，中间用肝素钠6250u每日静点一次，共用7天，不再咯血，住院46天好转出院。住院期间未再发作胸痛，病人出院后一直认为自己有心脏病，坚持服用养心氏、心血康、肠溶阿斯匹林等药物，日常生活不受限制，但爬楼到二层即感憋喘，心慌。,病 史 简 介,自1999年至2001年11月，因劳累、生气后又出现咯血2次，为痰中带血块，咳嗽、

15、活动后憋喘，无胸痛，感活动后胸闷、憋喘较前加重，有时夜间平躺时感心烦、胸闷，有时感房间内空气稀薄，喘不动气，但日常的工作和生活尚不受影响，曾拍过胸部CT（未加强），未发现异常，仍按心脏病打针、服药。,病 史 简 介,2002年12月因生气后再次出现咯血，为痰中带血块，无胸痛，活动后气促、憋喘，首次到呼吸科住院（住院号：248529），查体：T36.5，P86次/分，R20次分，BP 90/75mmHg，一般情况可，口唇无紫绀，无杵状趾肢。双肺呼吸音清，右肺呼吸音略低，心率86次/分，律整，P2亢进，心界不大，腹平软，无压痛和反跳痛，双下肢轻度浮肿。,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性，要善于从临

16、床征群中发现问题 脑中有“弦” 需及时做必要辅助检查,实验室检查和辅助检查,PTE 动脉血气分析 心电图 临床表现 胸部X线平片 临床可能性评估 超声心动图 血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除诊断价值 核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 确定诊断价值 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）,D-二聚体和P（A-a）O2对于排除诊断PE更有临床意义,两个指标均正常100%排除PE； D-二聚体正常，P（A-a）O2升高肺疾病与栓塞无关； D-二聚体升高，P（A-a）O2正常栓塞在肺外； D-二聚体和P（A-a）O2均升高诊断PE慎重，许多肺疾病和60岁以上健康人多可有二者轻

17、度升高。,膈肌抬高,肋膈角钝,楔形阴影,肺动脉段 膨 隆,心界扩大,临床怀疑急性肺栓塞,病史、体检、ECG、UCG 、化验D-Dimer CTPA 明确诊断 正常 可疑（疑难） 治疗 停止 造影,2 1,3,4,5,6,9 10,7 8,1 2,3,4,5,7,8,10 9,6,肺 动 脉 CTPA 检 查,看到管腔及腔内结构，实现CT对肺动脉的检查,方法： SCT MSCT EBCT 1，横断解剖： 2，扫描速度： 1s 3, 三维重建,肺动脉CT解剖,肺 栓 塞 CTPA 征 象,新鲜血栓CT征像,马鞍征,漂浮征,蜂巢征,心腔内血栓,膨松样 充盈缺损,轨道征,肺 栓 塞 CTPA 征 像,

18、慢性肺栓塞CT征像,血栓附壁,血栓钙化,管腔缩小,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,肺栓塞CTPA诊断评价,敏感性9097% 特异性8996% 定位诊断准确率达94%， CT对亚分段以下栓塞不敏感（6%） CT可正确作出肺栓塞鉴别（阴性结果不治疗是安全的） 急诊可作为一线筛选检查方法（一小时内做出诊断） MSCT兼顾下肢深静脉检查 ; 预后及治疗后随访，属无创检查。,肺栓塞肺动脉造影诊断,评价 敏感性 96% 特异性达 98，金标准 造影正常者，不作抗凝治疗是安全的 利于肺血管病疑难病例鉴别 可获血流动力学资料 有创性，并发症 24.5%,死亡率 0.5%,右肺动脉造影正常影像,血管阻塞、截断或枯

19、枝现象,深静脉血栓的辅助检查,DVT的辅助检查与PTE检查同时进行 静脉超声检查 有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%，DVT的首选，一般可明确诊断，一次阴性不能完全排除DVT，应57天后复查 CTV 放射性核素静脉造影 MRV 肢体阻抗容积图（IPG） X-线静脉造影 “金标准”，适用于无创检查不能确定诊断,CTV,CTV优点和缺点,优点 诊断急性、慢性DVT； 提高VTE的诊断率； 有利于与非DVT的下肢及腹部、盆腔其他疾病的鉴别诊断； 评价下腔静脉滤网。 CTV缺点 放射剂量增大 扫描时间延长,深静脉血栓多普勒超声诊断,征像：深静脉增宽，实性回声 多普勒断流 充盈缺损 压迫探头

20、辩新旧血栓,评价： 敏感性：88-98% 特异性：97100%,股静脉血栓,小结,PTE-DVT临床可能性评估即有助于合理安排检查，尽快明确或排除VTE诊断，也有助于解读CTPA或V/Q结果； 血浆D-二聚体对排除急性DVT-PTE有很大价值，特别是低危门诊患者。 床旁UCG是可疑急性大面积PTE首选检查，应在1h内完成。CTPA是可疑非大面积PTE一线检查，应在24h内完成。下肢静脉超声是急性DVT首选检查。,PE的诊断内容,疾病发生的缓急 急性、慢性 栓塞面积和血流动力学 大面积、非大面积、次大面积 栓塞的栓子性质 血栓、肿瘤、脂肪、空气、羊水 栓塞的部位 单侧、双侧、上叶、中叶、下叶 合并DVT 部位、阻塞程度 合并危险因素 可改变与不可改变的因素 合并其它疾病 是否影响PE的治疗 临床分型 急性肺心病、肺梗死、“不能解释 的呼吸困难”、急性心源性休克型、 猝死型、慢性血栓栓塞性肺动脉高压,THANK YOU,