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1、,2009版急性非静脉曲张性上消化道出血指南,宁夏自治区人民医院消化内科 王铁武 2012 7 28,一、定义,急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。年发病率为（50150）/10万，病死率为610,病因学,全身性疾病和其他 感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等 凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等 结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等 纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入
2、食管,上消化道疾病 消化性溃疡、应激性溃疡 炎症、肿瘤 Mallory-Weiss综合症 急性胃扩张或扭转 胃粘膜脱垂或套叠 食管裂孔疝 血管畸形 理化损伤,胆胰疾病 壶腹部肿瘤 胆道结石、蛔虫、肿瘤 胰腺疾病,NVUGIB,EGVB 肝硬化 布加氏综合症 胰源性门脉高压症,1150例上消化道出血病因分析(中国,中原地区),高炜等：新乡医学院学报；2003,2247例上消化道出血病因分析(中国,西北地区),张岫兰等：甘肃科学学报；2001,二、ANVUGIB的诊断,1症状及体征：呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。 2内镜检查：无食管胃底静脉曲张并
3、在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。 3鉴别诊断：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。,三、出血严重度与预后的判断,表1 上消化道出血病情严重程度分级,发现出血性溃疡应按Forrest分级,Forrest分级,目前最权威的内镜下消化性溃疡出血评估系统 对于治疗选择和判断预后有重要价值,Ia,Ib,IIb,IIa,III,IIc,喷射状出血,基底洁净,黑色基底,血痂黏附,血管裸露,活动性渗血,James Lau, Hongkong,四、ANVUGIB的治疗,出血征象的监测 症状、实验室检查、生命体征、循环状况
4、液体复苏 内镜下止血： 起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推 荐对Forrest分级ab的出血病变行内镜 下止血治疗。 药物治疗,内镜检查,时机出血量相对较少者：择期内镜检查 大出血者：紧急内镜检查 条件血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位，施行治疗。,Palmar KR. Guideline Gut 2002,急诊内镜是上消化道出血诊治的首选方法,早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变 出血后2448h内完成 备好止血药物与器械 P120次/分；收缩压90mmHg（或较基础压30m
5、mHg）； Hb50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶,李兆申，中国指南. 中华内科. 2005,内镜止血,指征 食管静脉曲张出血 有近期出血迹像的溃疡患者 喷射状 渗血性活动性出血 有血管裸露 有血凝块附着 溃疡基底洁净 溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,Palmar KR. Guideline Gut 2002,贲门粘膜撕裂征,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液 出血点周围4点注射及注入出血血管 注射剂量416ml 初次止血率96% 再出血发生率15.2% （无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织
6、坏死的危险性） 局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性 局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,Palmar KR. Guideline Gut 2002,止血夹（钛夹）,活动性血管性出血尤其有效,止血夹止血,钛夹止血,注射、钛夹止血,氩气 射频 微波治疗,内镜诊疗后的后续处理,仍需密切监护BP、P、尿量 重点观察有无再出血或继续出血 46h，血液动力学稳定者可饮食或流质 无须延长禁食时间,Palmar KR. Guideline Gut 2002,是否需要复查内镜？,指征 有活动性再出血的证据 新鲜的黑便或呕血、BP、P、C
7、VP 初次内镜治疗疗效不确切 1224h后可追加治疗,药物治疗,抑酸药物：提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡。 临床常用的抑酸剂包括质子泵抑制剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2RA）,抑制胃酸分泌， 保持胃内pH6是止血关键,胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂,对制酸剂的要求,快速升高pH6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果 降低再出血率 降低输血量
8、 降低住院天数 降低死亡率,胃内pH对凝血机制的影响,理论基础 止血过程为高度pH敏感性反应 H+ 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血 H+ 血小板聚集率下降（解聚） 不易止血或再出血,胃内 pH 对止血过程的影响,酸性环境不利止血 pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍 以上 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,不同pH对人胃蛋白酶活性的影响,pH 1 4 之间 有两个最适pH， 可溶解纤维蛋白血栓 pH = 4 时 活性明显降低 pH 6 时 活性完全丧失,A
9、dapted from Berstad 1970,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性%,1,2,3,4,胃液 pH,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上,部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效 推荐静脉滴注洛赛克40mg q12h或首次静脉注射80mg +8mg/h维持。,洛赛克口服对健康人胃内pH影响,*与用药后比P0.05，*与用药后比P0.01,李兆申等， 1999,奥美拉唑（洛赛克）静注对健康人胃内pH影响,*与用药前比P0.05
10、，*与用药前比P0.01,李兆申等， 1999,N=16 耐信 ，40mg， 1次/日，口服,4.3,0,1,2,3,4,5,6,胃內pH中位值,第1天最初4hr,埃索美拉唑纳、抑酸效果,5.6,6.4,7,第5天24hr,第1天24hr,长海医院2003,生长抑素,大剂量静注对NVUGIB理论上有效。 对EGVB疗效是肯定的。（思他宁）首剂量3000g 静脉滴注，维持量600012000gd，或奥曲肽0.1 1.2mg/d。连续2472h 。,Palmar KR. Guideline Gut 2002,生长抑素抑制胃酸分泌,减少内脏血流,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸 不能降低再出血率 可
11、减少手术趋势 降低死亡趋势,Palmar KR. Guideline Gut 2002,外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血 时间：内科治疗及内镜治疗不能有效止 血时应尽快安排手术治疗 术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师 术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡,Palmar KR. Guideline Gut 2002,随 访,溃疡出血者标准的溃疡治疗Hp根除治疗 NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者停用NSAIDs并用PPI治疗 胃溃疡出血者出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变 球溃疡出血Hp根除者不须胃镜复查，但如
12、须继续服用NSAIDs者，则须复查,Palmar KR. Guideline Gut 2002,上消化道出血 （呕血、黑便、胃管抽取物呈血性）,鉴别出血病因 （既往病史、临床表现、内镜检查）,评估失血量及判断活动性出血情况 （伴随症状、血压和脉搏、化验检查）,评估病情并分级（再出血率、病死率） （临床特征、内镜特征）,低危,门诊/普通病房,加强监护病房,高危,诊治流程,内镜治疗 （肾上腺素注射、热凝、血管夹）,后续治疗及随访,药物治疗 （静脉大剂量PPIs）,液体复苏 （晶体液、晶体液和血液）,监测 （出血征象和生命体征）,重复内镜治疗 经血管造影介入治疗,止血治疗,手术治疗,失败,失败,成功,成功,成功,更新后的诊治流程,急性上消化道出血,内镜检查 内镜治疗,临床评估,静脉曲张,非静脉曲张,相应处理,高危患者,低危患者,重症监护,其他 综合治疗,静脉大剂量 PPIs,重复内镜治疗 放射介入治疗 手术治疗,原发病治疗及随访,成功,失败,不明原因,进一步检查,PPIs或H2RA,病情严重程度分级,液体复苏 PPIs早期应用,谢谢！,