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1、急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性,急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性,病理生理学背景时间是关键 溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？ 入院前溶栓治疗的合理性 再梗塞的问题仍未解决 最佳化的溶栓治疗方案,急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响,nach: A. Volpi et al., Circulation 88 (1993) 416,死亡率（%）,超声心动描记LVEF（%）,死亡率（%）,再灌注治疗, 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能,突发冠状动脉梗塞后的心肌坏死,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌坏死,血管梗塞时间,after: J
2、. Schaper 1987,再灌注治疗, 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能, 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率,溶栓治疗对死亡率的影响 ISIS-2研究结果,after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349,血管病变累计数,随机天数,链激酶+ASS,链激酶,ASS,链激酶,再灌注治疗, 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能, 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率, 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗 还是介入治疗无关,治疗延迟时所降低的死亡率 GISSI研究结果, 1, 3,3 - 6,6 - 9,时间（小时）,47%,23%,17
3、%,11%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,after: GISSI Study Group, Lancet I (1986) 397,再灌注治疗, 梗死相关动脉的再灌注抢救心肌，保护心肌功能, 更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率, 再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗 还是介入治疗无关, 再灌注治疗的益处应大于风险,治疗延迟时所降低的死亡率 GISSI研究结果, 1, 3,3 - 6,6 - 9,9 - 12,时间（小时）,47%,23%,17%,11%,-16%,-20,-10,0,10,20,30,40,50,after: GISSI Study Group,
4、Lancet I (1986) 397,时间对于心肌存活性的影响,时间对于心肌存活性的影响,2个例子： 住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟 院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时,再灌注治疗对心肌的抢救,院内急性心肌梗死；溶栓治疗,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,心肌坏死,血管梗塞时间,溶栓治疗开始时间 治疗90分钟后冠脉开通,治疗延迟30,90 药物再灌注时间,时间对于心肌存活性的影响,2个例子： 住院患者突发心肌梗死；几乎无延迟 院外突发心肌梗死；院外延迟（直至入院）大约2小时,入院,再灌注治疗对心肌的抢救,0%,20%,40%,60%,80%,100%,发病至入院为2.
5、5小时；溶栓治疗,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,治疗90分钟后冠脉开通,溶栓治疗开始时间,心肌坏死,血管梗塞时间,治疗延迟30,90 药物再灌注时间,治疗时间延迟对心肌梗死死亡率的影响,院前延迟与心肌梗死死亡率间的关系 GUSTO研究结果,0,12,0,1,0,08,0,04,2,4,6,8,治疗延迟溶栓治疗开始时间,0,0,06,0,02,after: L.K. Newby et al., J Am Coll Cardiol 1996; 27:1646-55, SK 73:231,到达导管室,动脉导管 插入,动脉开通,45,6,27,20,90,开始输注,90分钟的输注 完成,0
6、,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,PTCA,rt-PA,随机化平均时间,时间优势,3） 缩短的时间在临床中 会产生怎样的结果,入院,再灌注治疗对心肌的抢救,0%,20%,40%,60%,80%,100%,发病后2小时入院 Mayo Clinic 临床经验,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,直接血管成形术,溶栓治疗,心肌坏死,血管梗塞时间,溶栓治疗：再灌注延迟共110,直接PCI； 再灌注延迟共70,心肌抢救增加,4a) 随机性研究中的论据 高度选择中心： 以Zwolle研究为例,Zigistra et al: Cor Art Dis 199
7、4;5:707,直接PTCA与溶栓治疗的比较,Zwolle研究结果,100,80,60,40,20,0,0,6,12,18,24,30,心肌梗死后时间（月） p0.001,n = 301,% 无梗塞复发的存活率,直接PCI,溶栓治疗,4b) 随机性研究中的论据 非选择中心： 以GUSTO IIb血管造影补充研究为例,GUSTO IIb Investigators, N Engl J Med 1997; 336:1621,药物再灌注与机械再灌注的比较 GUSTO IIb 血管造影补充研究结果,1,00 0,98 0,96 0,94 0,92 0,90,0,5,10,15,20,25,30,天数,
8、P=0.37,PTCA,t-PA,94,3%,93%,无事件发生 的存活率,GUSTO II Studiengruppe, N Engl J Med 1997; 336:1621,100 96 92 88 84 80,0,30,60,90,120,150,180,天数,PTCA,t-PA,85.9%,83.9%,药物再灌注与机械再灌注的比较 GUSTO IIb 血管造影补充研究结果,无事件发生 的存活率,5a) 临床实际PCI与理想PCI之间的比较,直接PCI的再灌注延迟,25分钟的时间优势,32分钟的时间优势,76-78分钟的时间损失,与理想PCI相比有51-53分钟的时间损失,25-28分
9、钟的时间损失,与理想PCI相比有57-60分钟的时间损失,到达急诊室,开始治疗,达到开通,再灌注延迟,理想方法与实际状况间的比较,5b) 临床实际PCI与理想PCI之间的比较,临床意义,入院,再灌注治疗对心肌的抢救,0%,20%,40%,60%,80%,100%,发病后2.5小时入院 STENT-PAMI 经验,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,直接血管成形术,溶栓治疗,心肌坏死,血管梗塞时间,溶栓治疗：再灌注延迟共110,直接PCI； 再灌注延迟共135,心肌抢救增加,3%,5c) 临床实际PCI,直接PCI再灌注的完全性,（PACT试验的研究结果）,PTCA的机械开通结果,（中心试
10、验室）,20,40,60,80,100,安慰剂,tPA,95,0,93,79,77,16,16,87,83,TIMI0,1,TIMI2,3,TIMI0,1,TIMI0,1,TIMI3,TIMI3,TIMI2,TIMI1.2,%,6） 再灌注时间,不同再灌注方法的益处,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III级 开通率,发病时间,直接PCI 院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,直接PCI的开通优势,溶栓治疗的开通：时间作用,after: M.L. Simoons et al., Lancet l (1988) 197,开通率（%）,时间间隔（分钟）,不
11、同再灌注方法的益处,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,TIMI III级 开通率,发病时间,直接PCI 院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,溶栓治疗的开通优势,直接PCI的开通优势,与临床实践有何关系？,Mayo Clinic 临床经验,Berger et al: AJC 1994;73:231,直接PCI与溶栓治疗的比较,0,再灌注时间,随机化再灌注,患者,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,110,120,130,140,150,160,170,25th,中位数,75th,Mayo Clinic 临床经验,直接PCI与溶栓治疗的比
12、较,20,再灌注率,50,80,110,200,随机化时间（分钟）,再灌注率%,开始rt-PA治疗,PCI (n=48) rt-PA (n=83) SK (n=119),Berger et al: AJC 1994;73:231,7）院前溶栓治疗与直接PCI的比较,CAPTIM研究,CAPTIM 试验结果延迟时间分析,直接PCI,59,78,130,60,77,150,Endof Tt,215,220,190,中位数延迟时间（分钟）,院前溶栓治疗,结果死亡，心肌梗死或脑卒中,1.00-,0.95-,0.90-,Log rank : p = 0.27,0 5 10 15 20 25 30,天数,
13、院前溶栓治疗,0.50-,0.75-,直接PCI,主要终点 (%)8.26.20.29 死亡(%)3.8 4.80.60 再梗塞（%）3.71.70.13 致残性脑卒中（%）1.00.00.12,结果主要终点,P值,院前溶栓治疗n = 419,直接PCIn = 421,RR = 0.76 95% CI = 0.46 - 1.24,8）准备的补救性PCI:PACT试验的概念,86%,80%,60%,各种治疗方案的假定TIMI3级血流率,开通率（%）,准备的补救性PCI,直接PCI,Std. Lysis,JACC 2000; 36: 1489-96,SPEED : 准备的补救性PCI,急性心肌梗死
14、 6小时,阿司匹林，肝素,安慰剂,rt-PA 50mg,立即血管造影术,TIMI 3 再次给用研究药物,TIMI 0,1,2 立即PTCA,5-7天时左心室血管造影随访,P A C T,lasminogen-activator,ngioplasty,ompatibility,rial,Facilitated PCI,准备的补救性PCI,PACT,PACT,试验,试验,安慰剂,n = 304,rt,-,PA,n = 302,p 0.001,p 0.001,介入治疗前TIMI血流（中位数时间51分钟）,到TIMI 3 级血流开通率的时间,51,93,100 50 0,0,60,120,180,24
15、0,分钟,累计频率（%）,No PCI,PCI,42分钟 p0,0001,PACT试验,after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954,到达导管室时TIMI 3 级,PTCA后TIMI 3 级,从未达到TIMI 3 级,62,58,55,P0.001,P0.001,P0.001,-1.7,-2.3,-2.5,12,18,22,SD/索带,病理索带数,总体（EF）,局部,开通组的恢复期左心室功能,开通率与死亡率的关系,死亡率（%）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,30 天,1 年,2,1,2,8,3,1,5,3,4
16、,7,7,9,第1次血管造影术 达到TIMI 3级,PCI后达到TIMI 3级,从未达到TIMI 3级,PACT (纤溶酶原激活剂与血管成形术相容性研究）,after: A. M. Ross et al., J Am Coll Cardiol 1999; 34:1954,各种治疗方案中无死亡，心肌梗死复发，紧急TVR发生的结果,30,20,10,0,80,85,90,95,100,患者（%）,天数,非早期PCI (n = 162),准备的补救性PCI (n = 323),p = 0.001,94.4%,84.0%,JACC 2000; 36: 1489-96,SPEED : 准备的补救性PCI
17、,急性心肌梗死时准备的补救性PCI治疗的概念及其合理性,病理生理学背景时间是关键 溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？ 入院前溶栓治疗的合理性 再梗塞的问题仍未解决 最佳化的溶栓治疗方案,入院前溶栓治疗的益处,0h 1h 2h 3h 4h 5h 6h,开通率,发病时间,院内溶栓治疗 院前溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,入院,EMIP Studiengruppe, N Engl J Med 1993; 329:383,入院前溶栓治疗,来自于5项研究的综合分析,EMIP5469APSAC55 MITI360t-PA33 GREAT311APSAC130 Schofer78UK
18、43 Castaigne100APSAC60 所有研究6318RR 17%p=0.03,0,0.5,1.0,1.5,2.0,差异率 95% CI,治疗开始时间,院前治疗 较好,院前治疗 较差,N,溶栓治疗,分钟,死亡率与时间的关系,EMIP 研究,EMIP Group, N Engl J Med 329 (1993) 383,院内 院前,时间（分钟）,0 - 30,30 - 60,60 - 90, 90,7.7,5.4,9.7,7.9,10.0,8.0,12.3,6.5,0,5,10,15,0 - 30,30 - 60,60 - 90, 90,死亡率（%）,*,*p=0.04,急性心肌梗死时准
19、备的补救性PCI治疗的概念及其合理性,病理生理学背景时间是关键 溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？ 入院前溶栓治疗的合理性 再梗塞的问题仍未解决 最佳化的溶栓治疗方案,TAMI 1-4 研究结果 开通率与死亡率的关系,EM Ohman, Circulation 82 (1990) 781,90分钟时开通 7天后仍然开通,死亡率（%）,90分钟时开通 7天后再梗塞,无开通,n=642,n=91,n=64,4.7%,10.0%,17.2%,再梗塞的病理生理学背景,A,NC,RL,V,U,F/PT,EC,Flow,RL,OL,A,B,血栓性阻塞急性心肌梗死,快速溶栓治疗部分开通,Brown, G.B.
20、 et al., 1986,B,再梗塞(%),0,24-36 小时,3 周,Gulba et al., Z. Kardiol. 1990,有肉眼可见的血栓 无肉眼可见的血栓,p0.05,p0.01,26.3%,43.8%,12.5%,预防再次血栓形成,a) 抗血栓形成治疗,2 天 Bleich,3 天 ECSG-6,18 小时 H.A.R.T.,90 分钟 TAMI,80 70 60 50 40 30 20,0,开通率（%）,79%,82%,71%,83%,75%,44%,52%,早期再梗塞问题,未经肝素治疗,肝素治疗,预防再次血栓形成,b) 介入治疗：PACT试验的研究结果,no PTCA,
21、已开通的梗死动脉行即刻血管成形术： TIMI 3 级血流,no PTCA,no PTCA,no PTCA,PTCA,PTCA,PTCA,PTCA,PTCA,no PTCA,6.9,0,11.9,22,2.8,43,0,0,0,0,心肌梗死复发,心肌缺血复发,紧急血运重建,30天死亡率,联合临床终点,P0.0001,急性心肌梗死时准备的补救性 PCI治疗的概念及其合理性,病理生理学背景时间是关键 溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？ 入院前溶栓治疗的合理性 再梗塞的问题仍未解决 最佳化的溶栓治疗方案,GUSTO研究结果,90分钟时开通率,开通率 (%),SK+肝素 s.c.,SK+肝素i.v.,t-
22、PA,(n=293),(n=283),(n=292),29%,25%,54%,32%,28%,60%,54%,27%,81%,TIMI 2 TIMI 3,+肝素 i.v.,GUSTO-Angiographic Investigators, N Engl J Med 329 (1993) 1615,t-PA血浆浓度模拟,t-PA血浆浓度（ng/ml),（小时）,0,20,40,60,80,100,稳态持续期对TIMI 3级血流开通率的影响,Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A,TIMI 3 开通率 (%),rt-PA 剂量 (mg),100,35,50
23、,65,2,30,60,稳态持续期,rt-PA Rt-PA + 全剂量 阿昔单抗,50,Gemmill,30 Neuhaus 60 Gulba,TIMI 14A 试验结果,溶栓活性,溶栓活性,溶栓药物剂量,溶栓活性,溶栓活性,血栓增长,溶栓药物剂量,凝血酶活性,溶栓活性,血栓溶解,血栓增长,溶栓药物剂量,凝血+GPIIb/IIIa拮抗剂,凝血,0,20,40,60,80,100,稳态持续期对TIMI 3级血流开通率的影响,Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A,TIMI 3 开通率 (%),rt-PA剂量(mg),100,35,50,65,2,30,6
24、0,稳态持续期,rt-PA Rt-PA + 全剂量 阿昔单抗,50,30 Neuhaus 60 Gulba,TIMI 14A 试验结果,t-PA血浆浓度模拟,t-PA血浆浓度（ng/ml),（小时）,0,20,40,60,80,100,稳态持续期对TIMI 3级血流开通率的影响,Antmann et al. JACC 1998, 31 Suppl. 191A,TIMI 3 开通率 (%),rt-PA 剂量(mg),100,35,50,65,2,30,60,稳态持续期,rt-PA Rt-PA + 全剂量 阿昔单抗,50,30 Neuhaus 60 Gulba,TIMI 14A 试验结果,3） 新
25、的溶栓药物,TNK - t-PA: 变化位点,T,N,KHRR,AAAA,N,Q,T,苏氨酸 103,天冬酰胺 (N),N,天冬酰胺117,谷氨酰胺,K,赖氨酸296,组氨酸,精氨酸,精氨酸299,丙氨酸,TIMI 10A,不同剂量TNK t-PA的血浆浓度,30 mg TNK 40 mg TNK 50 mg TNK 100 mg t-PA/90 min,104,103,102,10,0,60,120,180,240,300,360,时间（分钟）,血浆浓度（ng/ml),N. Modi, Thromb Haemostas 1998; 79:134,TNK: 90分钟给药法的开通率,nach:
26、C.P. Cannon et al., Circulation 1998; 98:2805,TIMI 10B,开通率（%）,TNK 30 mg,TNK 40 mg,TNK 50 mg,t-PA,n=,302,148,76,311,54.3,62.8,65.8,62.7,22.5,16.3,22.4,19.0,76.8%,79.1%,88.2%,81.7%,TIMI 3 TIMI 2,0,-1,1,TNK: 30天死亡率,ASSENT-2,F. van de Werf et al., Lancet 1999; 354:716-722,主要评估 （经调整）,Tenecte- Plase (TNK)
27、 %,Alte- Plase (t-PA) %,绝对差异 (90% CI),p 值,Tenecte- plase 有利,Alte- plase 有利,次要评估 （非经调整）,3. 逻辑回归,0.03 (-0.56-0.61) -0.02 (-0.62-0.59) -0.05 (-0.62-0.52),6.18 6.16 6.09,6.15 6.18 6.14,0.006 0.006 0.003,药物再灌注治疗2002年技术发展水平,病理生理学背景时间是关键 溶栓治疗或直接PCI或联合治疗？ 入院前溶栓治疗的合理性 再梗塞的问题仍未解决 最佳化的溶栓治疗方案 概要和结论,概要和总结,疗效与再灌注
28、的治疗方案无关，时间才是关键 最佳化的再灌注治疗可以采用和/或联合应用不同的方法：如溶栓治疗，PCI，抗血小板药物，抗凝血酶药物 一次性静脉推注TNK有利于急诊/入院前的溶栓治疗 准备的补救性PCI显著提高疗效 一次性静脉推注TNK与进一步的补救性PCI联合应用可提高心肌梗死的治疗水平，这一观点将由ASSENT 4 PCI试验来验证 尽管已经取得进展，但再梗塞问题仍未解决,再灌注治疗仍然有效,问 与 答,1.,现在我们已了解在处理心肌梗死时要联合治疗： 溶栓治疗、PTCA、抗凝血酶药物和抗血小板药物 应用。但目前没有GPIIb/IIIa这个药物，是否有 其他抑制血小板的药物可以代替？,答：当你
29、真正有院前溶栓治疗的概念时，溶栓治疗大约可以完成TIMI 3级血流开通率的80%，因此PCI仅完成20%的开通率。如果对目前的t-PA治疗方法进行修改，事实上可以获得与联合治疗相同的TIMI 3级血流开通率，这时确实完全不需要PCI治疗，这里指的是t-PA60分钟给药法。GPIIb/IIIa拮抗剂是有效的，但是非常昂贵，因此我们医院并没有选择用此药。我们在患者入院前或者在急诊室时给予溶栓治疗，然后尽快到导管室，行PCI来完成心肌梗死的再灌注。,院前溶栓治疗的并发症发生情况如何？,2.,答：我们已经有几年的院前溶栓治疗经验，关键在于心肌梗死的诊断要明确。我们医院心肌梗死的院外诊断与院内一样准确，
30、救护车上有EKG检查。院前溶栓治疗无出血发生率的增加，仅有3%多的患者在运送途中出现室颤。要提醒大家的是心肌梗死早期最危险的就是室颤，大约有30%-40%的患者在到达医院前因室颤而死亡，室颤可以使患者立即死亡，甚至比心肌坏死本身更为危险，因此我们应该避免室颤的发生。,如果没有进行院前溶栓治疗，何时应进行 溶栓治疗以及介入治疗？,3.,答：对我而言院前溶栓治疗也只是一个概念，只是为了强调赢得时间的重要性。研究显示医院内的时间延迟要比预计的长得多。首先，我们应该缩短院内的时间延迟；其次，即使医院有条件进行介入治疗，对于大多数患者而言，溶栓治疗仍然是很有益的，因为导管的插入需花费很长时间，进而造成介入治疗的延迟。我们医院虽然24小时可以进行介入治疗，但是仍有约三分之二的患者接受溶栓治疗。要强调的是，院前溶栓治疗并没有更多的并发症发生。,4. 如何判断溶栓治疗对冠状动脉开通的疗效？,答：我们医院对每个心肌梗死患者都进行血管造影，因此我们了解开通率的情况。同时我们还进行连续的EKG监测，如果ST段快速下降，提示冠状动脉开通。ST段的变化取决于心肌的存活性，因此ST段的变化可以很好地预测冠状动脉的开通情况。如果ST段没有变化，仍然持续抬高，表明心肌已经坏死。ST段的变化是早期判断溶栓治疗疗效的最好指标，但是如果8-10小时以后，EKG的变化就没有预测作用了。,