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1、心脏术后的监护体会与并发症处理,循环系统结构功能及体外循环术后改变 心脏术后早期血液动力学调整 心脏手术后并发症预防及处理 腹膜透析在心胸外科中的应用 心胸外科心肺复苏(CPR)及复苏后处理,正常循环结构功能及体外循环术后循环系统改变,循环系统构成与维持正常循环三要素,心脏 血管：动脉/毛细血管/静脉 管状相对封闭运输系统 心脏泵功能 收缩/舒张 足够血容量 心肌前负荷/容量负荷 一定血管张力 心肌后负荷/张力负荷,循环系统储备,应激/创伤/失血/手术 血容量储备：交感兴奋内源性儿茶酚胺释放 容量血管收缩 保证重要器官灌注 心功能储备：内源儿茶酚胺类 心肌收缩增加 / 回心血量增加 每博输出量
2、增加 心率增加 每分输出量增加,心脏术后内环境及循环系统改变,体外循环对内环境的影响,生理非生理 水负荷加重：晶体/胶体渗透压偏低 电解质：低钙/低钾 应激性血糖增高 炎性介质释放,心脏术后早期心功能变化,有利 原发病矫治心功能改善 不利：先心病矫治：需适应新血液动力学 手术创伤 术中心肌保护不良 炎性介质 心肌水肿 12-48h 原发病矫治或修复不满意,心脏术后早期血容量变化,出血/渗血 体外循环后晶体/胶体渗透压低 心功能好： 尿量排出多余水分 心功能不好： 第三间隙水肿 毛细血管渗漏：儿童多见 有效血容量不稳定,心脏术后早期血管张力变化,麻醉苏醒：交感兴奋血管张力增加 复温：外周血管扩张
3、 血管活性药物 缩血管活性药物：血管张力增高 扩血管活性药物：血管张力降低 镇静剂：血管张力降低,心脏术后早期血液动力学调整,调整目标,非生理生理 尽可能使内环境稳定 血管活性药物： 正性肌力作用改善心功能 调节血管张力改善组织灌注 调节血容量： 掌握适合单病种的最适容量 最适CVP心肌最适初张提高每博输出量 调节内环境稳定：水/电解质稳定/酸碱平衡 强调组织灌注观念：敏感指标/乳酸,心脏术后当日内环境/体液调节,减轻水负荷 利尿 消除水肿/减轻心肺负担 成人糖水量当夜500ml/儿童250ml 不主张用盐水/糖盐水 补容以胶体为主 血/血浆/蛋白/代血浆 容量补足后量出为入 纠正电解质紊乱
4、低钙/低钾 纠正高血糖 保证足够尿量 1-2ml/kg/h 少尿或无尿 腹透/血滤 排除炎性介质/代谢产物,心脏术后次日液体平衡,成人：40-50ml/kg/day 儿童：60-80ml/kg/day 婴幼儿：70-100ml/kg/day 水肿： 全身/肺利尿/总出量总入量 视情况补充胶体：保证有效血容量,手术早期单病种适宜容量值参考,个体化治疗：心功能越差对容量要求越高 最佳血容量范围越窄最佳CVP范围越窄 简单先心病 CVP 6 -8mmHg F4/PAA CVP 12 -14mmHg 共干/弓中断 CVP 6 -8mmHg 右心旁路 Gleen/全腔 CVP 14 -20mmHg 搭桥
5、/大血管 CVP 10-14mmHg 换瓣 CVP 13 -15mmHg,单病种术后特点及处理要点,换瓣 内环境 低钾 心功能维护 左心/右心/肺动脉高压 CVP 13 -15mmHg,单病种术后早期处理要点,搭桥 内环境/电解质 保证舒张压 保证冠脉灌注 心电图有无缺血改变 控制心率/血压降低氧耗 CVP 10-14mmHg,单病种术后早期处理要点,大血管手术 手术大/时间长 易出现术后出血或大量的渗出 及时补充血或血浆保证有效血容量 CVP：10-14mmHg 深低温停循环 注意：术后脑保护 术后肾功能维护,单病种术后早期处理要点,简单先心病 ASD/VSD/PDA 心功能好/对容量要求不
6、高CVP 6 -8mmHg 手术时间短/还血不够/未完全复温 相对容量欠： 血压不低/舒张压低/乳酸轻度高 处理：扩外周血管/适当补充容量,单病种术后早期处理要点,复杂先心病：肺低压紫绀型/右心系统病变 代表：PS/TOF/PAA 特点：右心功能不全/舒张功能不全为主 对容量要求高：CVP 12 -14mmHg 肺血管发育差异大/侧枝循环/ARDS 处理：血管活性药 容量平衡 重症病例早期腹膜透析腹透 ARDS处理,单病种术后早期处理要点,复杂先心病：肺高压型 左心系统病变 代表：共干/弓中断/弓缩窄 复杂先心病： 肺高压型 左右心病变 代表：TECD/TAPVC/DORV 特点：术后肺动脉高
7、压是影响预后的主要因素 对容量要求不高 CVP：8 -10mmHg / 10 -14mmHg 处理： 肺高压综合处理原则 镇静 过度通气 PH 7.45-7.5 血管活性药 NO,单病种术后早期处理要点,复杂先心病：三尖瓣闭锁/肺动脉闭锁 右心旁路手术：Gleen/全腔 特点：减状手术/右心系统为非搏动性血流 静脉系统直接连接肺动脉 处理：补充胶体保证足够的循环血量 CVP 14 -20mmHg V型体位回心血量 降低肺阻力：不设PEEP/NO/早脱机 静脉血顺利入肺,血管活性药物常规剂量,多巴胺/多巴酚丁胺 常规 2-8ug/kg/min 极量15ug/kg/min 肾上腺素 常规 0.02
8、-0.2ug/kg/min 极量1ug/kg/min 去钾肾上腺素 常规 0.02-0.2ug/kg/min 极量0.5ug/kg/min 感染中毒性休克/过敏性休克,血管活性药物常规剂量,米力农 常规 0.2-0.8ug/kg/min 极量1ug/kg/min 安力农 常规 2-8ug/kg/min 极量10ug/kg/min 硝甘 常规 0.5-5ug/kg/min 极量8ug/kg/min 硝普钠 常规 0.5-5ug/kg/min 极量8ug/kg/min,血管活性药物常规剂量,异丙肾上腺素 常规 0.01-0.2ug/kg/min 极量0.5ug/kg/min NO吸入 常规10-2
9、0PPM 极量40-50PPM,心脏病术后高危并发症预防及处理,后天性心脏病术后高危并发症,换瓣： 心律失常/肺动脉高压/低心排 对电解质要求高/低K敏感 CABG：术后桥血管血流不畅/低心排 注意心电图有无心肌缺血表现 大血管：失血/脑部并发症/肾功能衰竭,先天性心脏病术后高危并发症,左向右/肺多血-肺动脉高压 VSD/ASD/PDA TA/IAA/COA TGA/DORV/TECD/TAPVC 右向左/肺少血- ARDS PS/TOF/PAA FANTAN- 腔静脉高压/乳糜胸 GLEEN 全腔肺动脉吻合 体肺分流- 低氧血症/灌注肺,先天性心脏病术后婴幼儿高危并发症,小婴儿术后渗漏综合症
10、 小婴儿拔管后声门下水肿 心脏手术后膈肌麻痹,低心排综合征预防治疗,正性肌力药物提高心肌收缩力 心肌前后负荷调整（容量/血管阻力） 使其达到最佳前负荷/最佳后负荷 右心前负荷：CVP/右心后负荷：PA 左心前负荷：LAP/左心后负荷：BP,肺高压危象的预防和处理,高危病种TA/IAA/COA/TECD/TAPVC DORV/TGA 充分镇静/减少刺激 过度通气 PH7.5 / PCO2 25-35mmHg 扩血管药物 NO吸入 肺高压危象治疗：保证通气/正性肌力药物,ARDS预防治疗,预防：高危病种-PAA/TOF 了解肺动脉发育情况 紫绀程度是否与肺血管发育程度相符 判断是否存在体肺侧枝循环
11、/必要时照影检查 延长呼吸机辅助 逐渐脱机/脱机后ARDS尽早二插 治疗： 加强利尿/增加PEEP/延长呼吸机辅助 高频震荡/ECMO 二次手术体肺侧枝结扎或封堵,FONTAN类手术术后并发症及处理,并发症：胸腹水/乳糜胸/晚期心律失常 处理 较高CVP/保证容量/量出为入 肺阻力较高时NO吸入 循环稳定早脱呼吸机 抗凝治疗,体肺分流手术术后并发症及处理,肺少血：低氧/肺多血：灌注肺（ARDS） 处理 提高血样饱和度10%为宜（85%） 血样饱和度过高：增加肺阻力 血样饱和度过低：降低肺阻力 呼吸机条件增加（PH偏碱） NO吸入,小婴儿拔管后声门下水肿处理,常常发生在小婴儿拔管后30分钟2h
12、以吸气困难为主/部分合并呼气困难（哮喘） 处理： 严密观察 如仅为PCO2增加/不主张立即二次插管 打开气道：特殊体位 清理口腔后鼻道分泌物/肾上腺素/激素雾化 合并哮喘小儿氢化可得松静滴 CPAP-鼻塞气道正压给氧,心脏术后膈肌麻痹处理,常见于复杂畸形手术 一侧或双侧膈肌麻痹（右侧常见） 胸片：一侧或双侧膈肌抬高 B超：一侧或双侧膈肌运动减低 婴幼儿脱机困难 处理：成人或儿童可保守 1岁 外科行膈肌折叠手术,腹膜透析在心胸外科中的应用,心脏术后需腹膜透析辅助的原因,低心排：低排升压药肾灌注 尿量容量负荷 低排 尿量/无尿 代谢产物/酸中毒循环衰竭 严重低氧血症： 动脉饱和度低于80% 少尿
13、肾功能不全 低心排/手术中肾灌注不良,心脏术后腹膜透析的时机,术前即有心功能不全的复杂畸形 手术难度大/手术时间长 术中出现少尿或无尿 手术中可安置腹膜透析管 术后早期低排少尿 术后低氧血症少尿 心肺复苏后肾功能不全 早期行腹膜透析打断恶性循环,心脏术后腹膜透析方法,血液动力学干扰小/无需抗凝/经济安全 部位：脐下12cm/百特腹膜透析管 4.25%腹透液： 成人500-1000ml/次 儿童10ml/Kg/次 频率：无尿循环衰竭： 30分钟/周期 少尿循环低水平：12h/周期 恢复期： 36h/周期,腹膜透析时的容量平衡,原则：每小时总出量总入量 腹膜透析+尿量静脉+口入量 有效排除代谢产物
14、炎症介质 循环稳定尿量增加 判断有效血容量：及时补充胶体 纠正低心排纠正低氧血症,心胸外科心肺复苏(CPR)及复苏后处理,心脏骤停类型及处理,四类心律产生无脉型心脏骤停： 室性颤动(VF) 快速室性心动过速(VT) 无脉性电活动(PEA) 心脏骤停 上述心脏骤停的幸存者同时需要： 基本生命支持(BLS) 高级心血管生命支持(ACLS),心脏骤停的处理原则,BLS治疗：迅速高质量的目击者心肺复苏(CPR)和对室颤或无脉性室速患者在数分钟内进行电除颤是抢救成功的关键 经典ACLS：如气管插管/循环药物支持并不增加患者的生存出院率 ACLS的基础是良好的BLS治疗 心脏骤停期间 首 位： 基本CPR
15、 早期电除颤 第二位： 药物治疗,心肺复苏步骤1,保证呼吸道通畅/保证通气及换气指标正常 抢救成功的先决条件 方法： 迅速清理口腔鼻腔分泌物 打开气道 皮球加压给氧/人工呼吸（无条件时） 通气频率：810次/分钟,心肺复苏步骤2,保证一定心输出量 保证冠脉脑血管等重要血管灌注 持续心外按压/必要时开胸心内按压 确切快速按压 频率：100次/分钟 确保胸壁回弹 按压血压需达到 成人：100/70mmHg 儿童：85/50mmHg 尽量减少中断时间,心肺复苏步骤3,尽快进行电除颤 除颤前先进行5个周期CPR 1个CPR循环：按压30次/呼吸2次 5循环=2分钟 短时间有效心外按压后除颤率更高 双向
16、波除颤器：120200J 不知道有效能量范围时使用200J 单向波除颤器：360J 复发者：选择前次成功除颤的能量水平,初步心肺复苏后处理,开始CPR/电除颤后 复苏者可以建立ACLS 静脉通路 气管插管 药物治疗,心肺复苏中的药物治疗,肾上腺素0.251mg iv 35分钟重复一次 血管加压素40u iv 取代第一和第二剂肾上腺素 碳酸氢钠纠正酸中毒35分钟重复一次 葡萄糖酸钙iv 35分钟重复一次 胺碘酮 初始：300mg iv 重复：150mg iv 利多卡因 初始： 11.5mg/kg iv 重复：0.50.75mg /kg iv,心肺复苏后处理,预防及处理脑部并发症 低温（头部降温）/冬眠疗法 脱水治疗：甘露醇/甘油果糖 肾功能不全处理 床旁腹膜透析 床旁血滤,谢谢！,