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1、彩色多普勒超声 在颈部血管的应用,北京首都医科大学附属安贞医院超声诊断科 勇 强, 优点 缺点 快速确定血管壁和走行有无异常 角度依赖， 提供血流速度、方向 伪像，易混叠，外溢 高速血流诊断狭窄 灵敏度相对较低 ,CDI,CDE, 优点 缺点 角度“非依赖性”（很小） 无方向性， 灵敏度提高34倍 不易区分动、静脉 无混叠，血流信号充盈充分 对运动过于敏感 使斑块表面形态清晰 ,彩色多普勒超声 在颈部血管的应用,颈部血管检查方法,显示颈总动脉纵断面后，慢慢向后外移动扫查，寻找颈椎的横突（间断排列并具有明显声影的强回声），再于横突间寻找椎动、静脉的管腔结构（椎动脉多在下方）。,文献报道约60%以
2、上的颈内、外动脉在分叉以上可在同一平面显示，其余的在颈总动脉的水平仅可见一条血管。一般情况下，颈外动脉较细且有分支，颈内动脉往往较粗且无分支。,颈外A的颞浅动脉扣击试验:扣击颞浅A后颈外A频谱出现锯齿状改变,颈内动脉与颈外动脉鉴别要点： - 血管位置 内径 分支 波形 颞浅A叩击反应 - 颈外动脉 前内 小 有 高阻 有 颈内动脉 后外 大 无 低阻 无 -,斑块的定义,突入血管腔 有较清晰的范围 该处IMT超过临近位置IMT 的50%,动脉疾病主要病因 动脉硬化 大动脉炎,病变主要种类 狭窄 闭塞 动脉瘤： 真性动脉瘤 夹层动脉瘤 假性动脉瘤 动-静脉瘘,斑块类型及其超声表现,均质斑块： 均
3、匀回声类型 病理：纤维、结缔组织 （ 钙化斑） 非均质斑块： 混合型回声类型 至少一个或多个局部强回声 病理：斑块内出血和（或） 含有类脂、胆固醇、蛋 白物质,常用分类 扁平斑 软斑 硬斑 溃疡型斑块 斑块内出血,稳定斑块和不稳定斑块,1998年提出稳定斑块和不稳定斑块 稳定斑块 不稳定斑块 同心 偏心 脂质坏死核心小或无 大 纤维帽较厚 较薄或易变 平滑肌细胞多 少 炎性细胞少 多 胶原多 少 强度大 小 不易破裂 易破裂,不稳定型斑块,纤维帽有溃疡或破裂，并在其基础上形成血栓。 斑块边缘或基低部毛细血管破裂引起斑块内出血。 在纤维帽及其下的病灶组织有钙盐沉着。,稳定与不稳定（易损）型斑块,
4、肩部,肩部厚度 炎症反应 脂核体积 脂核对斑块内部压力,斑块内出血-不稳定型斑块,斑块边缘或基底部毛细血管形成 毛细血管基底膜发育不良，易破裂出血 CDFI:（ +） 斑块血栓形成，脱落-栓塞 斑块体积增大CDFI:（-） ,扫查方法,IVUS与DSA,IVUS 1995年始用于临床 优越性 显像技术+介入手段 血管内对血管进行显像 高质量管腔、管壁图像 血管壁的局部解剖 并发症 A痉挛、夹层形成、 急性血管闭塞、血栓形成,IVUS与DSA,DSA 评价动脉形态的“金标准” 显示造影剂充填管腔的大小 管壁结构提供的信息很少,狭窄程度评价方法,直径狭窄百分比： 面积狭窄百分比： 不对称狭窄，面积
5、狭窄最好 直径狭窄百分比与面积狭窄百分比关系： 直径狭窄5060%面积狭窄80%,频带增宽,频带增宽 血管疾病 2D，CDI确定原因 鉴别:假性频带增宽 增益过大 取样容积过大 分叉处 迂曲血管 非动脉硬化性病变 （A瘤，夹层）,动脉狭窄前、狭窄、狭窄后频谱表现,动脉狭窄诊断方法,PSV2m/s 直径狭窄 50% PSV狭窄狭窄前2-4mm2 直径狭窄 50% PSV-狭窄假阳性 角度不当 见于: 血管迂曲 侧枝血管内取样,动脉狭窄诊断方法,狭窄程度 直径狭窄 轻度 4059% 中度 6079% 重度 80% 闭塞 100%,动脉闭塞诊断方法,无血流信号 闭塞/几乎完全闭塞 钙化 DOPPLE
6、R不敏感 动脉内有回声-血栓形成 CDI发现大侧枝-更远端闭塞/高度狭窄 收缩、舒张期低持续正向血流 -取样在闭塞/高度狭窄远端,A栓塞 A狭窄基础上继发急性血栓形成 DSA 不易鉴别 US A内中膜较光滑 A内中膜存在不规则增厚 多无明显增厚 斑块,CDFI在诊断A栓塞和在A狭窄基础上继发的急性血栓形成常常优于DSA。 大量国内、外文献表明CDFI在较浅表的外周A病变价值优于DSA,支架,较好力学性质材料 -NiTi记忆合金和316L不锈钢 理想的血管内支架 -较好生物力学相容性 输送时良好弯曲血管通过性 撑开后足够支撑强度和良好的血管顺应性 病变部位良好的定位性 血管壁最小损伤性 较好支架
7、表面积、展开面积以及支架扩张率,支架植入前超声诊断-降低介入治疗严重并发症,不宜行A支架植入治疗 病变A严重迂曲 A斑块中有严重的环形或马蹄形钙化 不稳定型斑块-脑卒中 颈A内保护伞未打开，导管在A管腔内行进过程中极有可能造成不稳定型斑块上的新鲜血栓脱落而造成发生,术中超声监测十分重要！,支架释放后 支架管径增大+非线性缩短 支架管径扩张到最大时，其缩短最明显 支架过分缩短 管腔病变不能完全被覆盖 血管受到来自支架纵向剪切力损伤 Wallstent支架释放后缩短约20%40% Elastalloy ES支架充分释放后缩短约35%,颈动脉支架术中血管腔内超声监测,血管内超声和血管镜证实血管造影对
8、于显示残留斑块、有意义的夹层及不理想的扩张等缺乏敏感性 血管内多普勒超声血流速度测量能评价中度狭窄的严重性，不依赖血管造影检查 血管内超声是一种定量评价介入性治疗较可靠方法,术中超声监测,颈A、锁骨下A支架植入术中超声监测部位远离股A穿刺部位对手术者操作影响小-易进行 2D、CDI较容易地测量出病变处动脉管腔内、外径-扩张球囊和植入支架型号的选择 DSA术中要先将造影剂未显示时血管内所使用导管的外径测量值作为血管内径测量的参考值，然后再对造影剂显示最充分时的血管影像进行测量，从而得到血管内径,术中超声监测,超声可以很容易判断支架释放位置是否正确、植入的支架是否完全覆盖整个病变，从而决定是否需要
9、再放置第二个支架 通过观察植入后支架内血流通过的管腔截面积可较快速判断支架是否充分释放以及是否需要进行再次扩张使植入支架完整附壁,支架植入术后主要急性并发症,A夹层形成 A血栓 A损伤 脑卒中,支架植入术后面临以下问题,扩张球囊 血管内中膜损伤 支架周围大量内膜组织增生 术后再狭窄 支架与A管腔内液体作用 凝血 金属支架 血管管壁炎症/损伤 支架内低剪切力/血流停止区 血流动力学影响 血液蛋白/血小板支架表面沉积 血栓形成 跨关节的髂A内支架关节活动支架变形、移位,支架术后再狭窄与闭塞发生时间性特点（ Serruys ）,支架再狭窄一般发生在术后36个月 6个月以后病变进展缓慢或停止 一年后少
10、有狭窄发生,术后超声监测,切割球囊扩张 适用外周、腹腔A支架术后60%-70%狭窄 支架术后阻塞-无能为力 5-HT2受体阻滞剂对支架术后早期再狭窄有一定的治疗效果 CDI-重要价值 发现支架变形、移位早期术后再狭窄 评估切割球囊对支架术后再狭窄的扩张效果和5-HT2受体阻滞剂治疗疗效,夹层动脉瘤,病因： 颈部少见 动脉粥样硬化、马凡氏综合征多见 临床表现： 一般无明显症状 有时病变处扪及搏动性包块，闻及血管杂音 内膜撕裂过程中可有疼痛 瘤体增大可产生压迫性症状。,夹层动脉瘤,2D： 在管腔内可见线样长条状中强内膜回声，将动脉管壁分为真、假两腔，真腔一般较细 收缩期内膜摆动方向即为假腔的位置
11、CDI： 假腔内可出现红蓝相间湍流 真腔可表现正常或狭窄血流特征 PW： 假腔内检测到杂乱湍流频谱 真腔内可检测到正常或高速血流信号,动脉真性动脉瘤,多由A粥样硬化引起，亦可由先天性A壁结构异常、多发性大A炎、纤维肌性增生、马凡氏综合征、囊性中层坏死及梅毒等病变引起。 首发症状多为搏动性肿物 颈动脉于CCA分叉处最多见，其次为ICA,假性动脉瘤,病因： 外伤和人工血管转流术后多见 感染和动脉硬化 临床表现： 颈部搏动性肿物多为首发症状 瘤体积较大时会出现压迫症状和心悸 体格检查在颈部可触及搏动性肿物 有时可闻及收缩期杂音,颈动脉假性动脉瘤,2D： 与A相邻的囊性肿物 囊壁薄厚不均 其内可见云雾
12、状强回声。 瘤体直接或通过窦道与A管壁破口相通。 CDI： 瘤腔内彩色血流信号形成红蓝两色的“阴阳征”。 PW： A与瘤腔相通的窦道内可探及高速血流，呈“往复征”，瘤腔呈湍流。,颈动脉体瘤,副神经节瘤 位于颈动脉分叉 良性 多有完整包膜可双侧，有杂音， 术中/术后可有血压改变 CDI：颈动脉分叉富血管软组织团块 鉴别： 血管外肿物 淋巴结 血肿、脓肿压迫颈动脉或使颈动脉移位 创伤性假性动脉瘤,椎动脉明显狭窄多见于起始段，国外文献超声检出率可达6070%。 横突之间的椎动脉的椎动脉频谱呈显著的延迟的，小的波形时，考虑椎动脉起始段存在狭窄。 值得注意的是正常椎动脉管径差异大，速度测量不能作为判断狭
13、窄的可靠标准 。,锁骨下动脉窃血,病因 动脉粥样硬化 大动脉炎 临床表现 头晕、上肢麻木、无力 上肢动脉搏动减弱或消失 双侧血压相差 20mmHg,锁骨下动脉窃血双侧椎动脉通畅,椎动脉无逆流 潜在性逆流 诱发试验 不完全性逆流 诱发试验 完全性逆流,诱发试验阳性： 分钟上肢运动袖袋加压、握拳,椎A完倒流特点： 椎A，椎V同色 椎A，CCA异色,锁骨下A窃血类型,头臂型大动脉炎较严重的病例常为SCA起始段、远段，双侧CCA等多条颈部大动脉同时受累，导致脑部严重缺血，但可已不再发生自颅内向上肢的窃血。,头臂型大动脉炎与椎动脉倒流,腋-腋动脉人工血管转流术适应症,年老、体弱或无法进行颈-腋A人工血管
14、转流术及SCA支架植入术的INA、SCA起始部狭窄或闭塞 进行手术的主要原因是患者出现患侧椎A血流逆流进入SCA远端，从而导致较严重的椎基底A供血不足征候群的发生，而不是患肢A搏动明显减弱或消失引起的患肢供血不足,腋-腋A人工血管转流术后椎A潜在、不完全性逆流原因,转流人工血管与两侧腋A吻合处形成一定的角度可造成患侧腋A远端血流量不同程度 -术后出现椎A潜在性和不完全性逆流的主要原因 SCA、INA狭窄或闭塞后，上肢易建立较丰富的侧枝循环-术后患侧椎A均未发生完全性逆流以及椎A不完全性逆流经束臂诱发试验均未能转变为完全性逆流,腋-腋动脉人工血管转流术转流术后疗效,患者术后患侧桡A搏动是否恢复、两侧上肢血压是否无明显差别以及患者椎基底A供血不足的自觉症状是否明显减轻或消失，以判断手术的疗效常常不够准确 CDFI能明确椎A是否存在逆流，从而可以准确判断腋-腋A人工血管转流术后的疗效。,胸廓出口压迫综合征,超声表现 波形明显减低或消失（+） 1.ADSON试验 （+） 前斜肌，颈肋压迫 2.过度外展试验（+） 喙突，胸小肌腱 ，肱骨头压迫 3.肋锁间隙试验（+） 肋锁间隙压迫,临床表现 抬头、挺胸、垂肩、深吸气-桡动脉搏动 上肢麻木，乏力,谢谢！,