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1、病毒性心肌炎,viral myocarditis,病毒性心肌炎,掌握：病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断 熟悉：病毒性心肌炎的防治原则 了解：病毒性心肌炎的病因及发病机制,教学要求,分类：,定义：是指心肌的局限性或弥漫性病变，可累计心肌细胞及其组织间隙。,病毒性心肌炎,范围,局灶性,弥漫性,病程,急性,亚急性,慢性,病因 感染性： 过敏性：如风湿性疾病（风湿热、及系统 性红斑狼疮）等。 理化因素：某些有毒药物及某些化学品 如铅、汞等中毒。,病毒性心肌炎,各种病毒都可引起心肌炎,感染 营养不良、酗酒、妊娠 劳累、寒冷、缺氧,病毒性心肌炎,病因：,各种病毒都可引起心肌炎,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎 发病
2、机制,致病途径：直接损伤、免疫损伤 第一阶段：直接损伤：病毒病毒血症侵入心肌病毒复制（受染后67天）心肌受损（病毒感染阶段） 第二阶段：免疫损伤：病毒病毒血症T细胞、K细胞参与形成免疫复合物损伤心肌（自身免疫反应阶段） 第三阶段：多种至炎细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）,病毒性心肌炎 病 理,缺乏特异性 实质性病变与间质性病变 病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广） 典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润 急性：伴有心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀 心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变 慢性：心肌纤维化与心脏扩大,病毒性心肌炎 病理,病毒性心肌炎,病理,
3、组织学特征： 心肌细胞溶解 间质水肿 炎细胞浸润等,病毒性心肌炎 临床表现,病毒感染表现：半数患者发病前13w有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。 心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。 症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性,病毒性心肌炎 临床表现,体征 1.可无或仅有心动过速 2.第一心音减弱，胎心音，S3等。可及杂音或心包摩擦音。 3.心浊音界扩大 4.心律失常体征 3.心力衰竭体征：S3奔马律、交替脉、颈
4、静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大 4.心源性休克、A-S综合症表现,病毒性心肌炎 临床分型,亚临床型：无自觉症状，ECG：ST-T改变或早搏。 轻症自限型：病毒感染后13周，轻度不适， ECG： ST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，12月后逐渐康复。 隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。 急性重症型：病毒感染后12周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。 猝死型：常在运动中猝死。,病毒性心肌炎,实验室检查,心肌标志物：急性期 CK-MB，TnT，TnI，其中TnT、TnI较敏感 血液一般检查：外周血WBC血沉 CRP,病毒性心
5、肌炎 病毒学检查,血清学检查 1.柯萨奇病毒IgM抗体阳性 2.肠道病毒RNA-PCR检测 3.病毒中和抗体3周内4倍以上增高 心内膜心肌活检-确定活动性心肌炎的唯一方法但不作常规，心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或变性 病毒分离-确诊病毒感染的可靠指标但不作常规,病毒性心肌炎 辅助检查,心电图 1.ST-T改变：1/3病例 2.病理性Q波：见于心肌严重受损 3.各种心律失常：常见改变 过早搏动最常见，室早占70 房室传导阻滞一度多见 房早,V1 V2 V3, ,aVR aVL aVF,V4 V5 V6,ST-T改变,I度房室传导阻滞,II度房室传导阻滞（文氏现象）,III度房室传导阻滞,II度
6、房室传导阻滞,病毒性心肌炎 辅助检查,胸片：1/4病例心影扩大，心衰时肺淤血 UCG：心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大,病毒性心肌炎 辅助检查,放射性核素心肌显像 磁共振成像 心内膜活检 用取得心肌行基因探针原位杂交及原位PCR,病毒性心肌炎 辅助检查,心肌磁共振成像,心内膜心肌活检,症状、体征：感染后三周出现心脏表现 检查：心律失常或心电图 心肌损伤 病原学依据 除外引起心肌炎的其他原因 不能确诊者长期随访,病毒性心肌炎 诊 断,病毒性心肌炎 诊 断,确诊的主要依据：心肌活检及病毒分离，但不作常规检查 临床诊断：主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标志物综合做出 排除其他心血管疾病如风湿
7、性、中毒性心肌炎等 诊断标准执行99年中华心血管病学会诊断标准 有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性VT、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为重症病毒性心肌炎,1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,上呼吸道、腹泻病毒感染后3周内出现心脏表现： 胸闷、S1明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。 病毒感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变： （1）窦性心动过速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞 （2）多源、成对室早，房性、交界性心动过速，房扑、室扑、室颤。 （3）二个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低0.01mV或ST段异常
8、抬高或有异常Q波。,1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,心肌损伤的参考指标：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔扩大或室壁活动异常 病原学依据： （1）急性期从心内膜、心肌、或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。 （2）病毒抗体：第一份抗体效价640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。 （3）病毒特异性抗体IgM：320为阳性。,1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,说明 同时具上述、（1、2、3中任何一项）、中二项，在排除其他心肌疾病后，可临床诊断急性病毒性心肌炎。 如同时具中（1）项，可从病原学上确诊急性病
9、毒性心肌炎。 仅具有中（2）、（3）项者，在病原学上只能拟诊急性病毒性心肌炎。,病毒性心肌炎 鉴别诊断,受体功能亢进症 甲状腺功能亢进症 二尖瓣脱垂 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 冠心病、代谢病、克山病等,强调早期、综合治疗，防形成慢性 针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗 调节免疫和改善心功能 控制和纠正心律失常等并发症,病毒性心肌炎 治 疗,一般治疗 急性期卧床休息，补充营养，给予易消化,富含维生素和蛋白质的饮食避免剧烈运动。 严重心律失常、心衰卧床休息1个月，半年内不参加体力活动 心脏形态功能正常者休息2周，3月内不参加体力活动 心功能不全者吸氧并限制钠盐摄入,病毒性心肌炎 治 疗,病毒性心肌
10、炎 治 疗,抗病毒治疗 -干扰素：100300万U/d，im，2w/疗程，阻断病毒复制和调节细胞免疫功能 黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统 5%GS 250ml+黄芪20g ivgtt 2周后改为口服 利巴韦林、金刚烷胺 治疗初期可合用抗生素,保护心肌：能量合剂，Vit-C，CoQ10，极化液，1-6二磷酸果糖等 1)VitC：45g加入250ml ivgtt，1次/日，1015天 2)能量合剂：ATP20mg+CoA100u+细胞色素C30mg加入5%GS 500ml ivgtt， 1次/日，1015天 3)肌苷：200400mg po或im， 2次/日。 4)环化腺苷酸：2040
11、mg，im， 1次/日。 5)极化液：10%GS 500ml+RI 8u+15%KCl 10ml ivgtt，710天。 6)曲美他嗪 20mg po 3次 /日 1月,病毒性心肌炎 治疗,病毒性心肌炎 治疗,免疫抑制剂应用 糖皮质激素短期应用（4-6W）用于慢性、迁延型病例。,对症治疗 心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常药物 心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、ACEI等 心源性休克 急性肾衰竭,病毒性心肌炎 治疗,病毒性心肌炎 治疗,中医中药治疗 抗病毒感染-板蓝根、连翘、大青叶、虎杖 提高免疫功能、改善心功能-黄芪肯定 正在研究-苦参,大多数经适当治疗能痊愈 无不适不必用药 病程划分 急性期：三个月，极少数可因严重心律失常、急性心 衰和心源性休克而死亡 恢复期：三个月至一年，心肌瘢痕形成-后遗症 慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能 减退、心律失常及心电图异常 柯萨奇B组病毒反复持续感染，10演变为扩张性心肌病,病毒性心肌炎 预 后,病毒性心肌炎 复习内容,主要致病病毒 临床表现 诊断要点 治疗措施,谢谢,