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1、冠心病患者非心脏手术的麻醉现在学习的是第1页，共43页一、概述一、概述v（一）冠心病的定义（一）冠心病的定义v（二）冠脉血流的特点（二）冠脉血流的特点v（三）冠脉流量的调节（三）冠脉流量的调节v（四）冠心病发病的病理生理基础（四）冠心病发病的病理生理基础现在学习的是第2页，共43页（一）冠心病的定义（一）冠心病的定义v 冠心病（冠心病（ coronary heart disease,CHD）的定义：）的定义： 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之间不平衡所功能性或器质性病变导致冠脉供血和心
2、肌需求之间不平衡所致的心肌损害，又称缺血性心脏病。致的心肌损害，又称缺血性心脏病。 据调查，非心脏手术人群中，据调查，非心脏手术人群中，3.9%患有缺血性心脏病，患有缺血性心脏病，其中其中16.4%在围术期发生心脏并发症。在围术期发生心脏并发症。 现在学习的是第3页，共43页（二）冠脉血流的特点（二）冠脉血流的特点v 1. 血流量大：血流量大：225ml/min，占心排血量的，占心排血量的4%-5%v 2. 左心室收缩期血流量只有舒张期的左心室收缩期血流量只有舒张期的20%-30%v 3. 舒张压的高低和舒张期长短舒张压的高低和舒张期长短 舒张压舒张压或舒张期或舒张期冠脉流量冠脉流量 心率心率
3、舒张期舒张期冠脉流量冠脉流量v 4. 动动-静脉血含氧量差大，增加氧摄取的潜力小静脉血含氧量差大，增加氧摄取的潜力小现在学习的是第4页，共43页（三）冠脉流量的调节（三）冠脉流量的调节v 1. 心肌代谢水平：主要因素心肌代谢水平：主要因素 心肌活动心肌活动耗氧量耗氧量或心肌组织氧分压或心肌组织氧分压、心肌代、心肌代 谢产物谢产物冠脉舒张冠脉舒张适应心肌对氧的需要适应心肌对氧的需要v 2. 神经调节：神经调节： 心迷走神经舒张冠脉，又能使心脏活动减弱、耗氧量心迷走神经舒张冠脉，又能使心脏活动减弱、耗氧量 降低，继发性引起冠脉收缩降低，继发性引起冠脉收缩 心交感神经收缩冠脉，心脏活动加强、代谢加速
4、，代心交感神经收缩冠脉，心脏活动加强、代谢加速，代 谢产物引起继发性冠脉舒张谢产物引起继发性冠脉舒张v 3. 激素的调节：肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、激素的调节：肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、 血管紧张素血管紧张素、血管升压素等、血管升压素等现在学习的是第5页，共43页（四）冠心病发病的病理生理基础（四）冠心病发病的病理生理基础v 1. 心肌耗氧量的决定因素心肌耗氧量的决定因素 心率、心肌壁张力、心肌收缩力心率、心肌壁张力、心肌收缩力v 2. 心肌供氧量的决定因素心肌供氧量的决定因素 冠脉血流量：心肌细胞从冠脉循环中摄取可利用的氧占所冠脉血流量：心肌细胞从冠脉循环中摄取可利用的氧占所
5、需氧量的需氧量的75%，从房室腔所包容血液中直接摄取氧量仅，从房室腔所包容血液中直接摄取氧量仅25%。v 3. 心肌氧供需失衡心肌氧供需失衡现在学习的是第6页，共43页1. 心肌耗氧量的决定因素心肌耗氧量的决定因素v （1）心率）心率 心肌耗氧量心肌耗氧量MVO2=心率心率收缩压收缩压 心率过快心率过快舒张期缩短舒张期缩短减少冠脉血流减少冠脉血流v （2）心肌壁张力）心肌壁张力 Laplase定律：定律： 张力张力=室内压室内压心室半径心室半径/（2 心室厚度）心室厚度） 室内压室内压、心室扩张（主动脉狭窄、主动脉压升高、心功能不全）、心室扩张（主动脉狭窄、主动脉压升高、心功能不全）心肌壁张力
6、心肌壁张力 MVO2v （3）心肌收缩力）心肌收缩力 交感神经兴奋、儿茶酚胺交感神经兴奋、儿茶酚胺心肌收缩力心肌收缩力、收缩速度、收缩速度 MVO2 迷走神经兴奋、迷走神经兴奋、 受体阻滞剂受体阻滞剂心肌收缩力心肌收缩力、收缩速度、收缩速度 MVO2现在学习的是第7页，共43页2. 心肌供氧量的决定因素心肌供氧量的决定因素 冠脉供血不足：冠脉供血不足：v 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和闭塞，约占主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和闭塞，约占缺血性心脏病的缺血性心脏病的90%左右左右v 主动脉关闭不全或狭窄、休克时，舒张压过低，也可引主动脉关闭不全或狭窄、休克时，舒张压过低，也可引起冠
7、脉供血不足起冠脉供血不足v 血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低（化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低（2,3-DPG缺乏）缺乏）v 血液粘稠度增加、血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）血液粘稠度增加、血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）现在学习的是第8页，共43页3. 心肌氧供需失衡心肌氧供需失衡心肌氧供降低心肌氧供降低心肌氧需增加心肌氧需增加1. 冠脉血流量降低1. 心动过速 心动过速2. 心肌壁张力增加 舒张压过低 前负荷增加 前负荷增加 后负荷增加 低碳酸血症3. 心肌收缩力增加 冠脉痉挛2
8、. 血液氧含量降低 贫血 低氧血症 2、3-DPG降低影响心肌氧供需的因素影响心肌氧供需的因素现在学习的是第9页，共43页二、二、CHD术前心脏风险的评价方法术前心脏风险的评价方法v（一）心脏危险指数的评估（一）心脏危险指数的评估v（二）体能状态的评估（二）体能状态的评估v（三）心脏功能的评估（三）心脏功能的评估v（四）手术种类危险性评价（四）手术种类危险性评价现在学习的是第10页，共43页（一）心脏危险指数的评估（一）心脏危险指数的评估v Goldman计分法：计分法： 目前普遍采用的方法，每级计分与心脏病发病率的目前普遍采用的方法，每级计分与心脏病发病率的危险性相关。危险性相关。12级患者
9、的手术危险与一般人无差异，级患者的手术危险与一般人无差异，3级有较大危险性，级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急级的手术风险很大，只宜施行紧急抢救手术。抢救手术。现在学习的是第11页，共43页Goldman 心脏危险指数心脏危险指数(1976年年)危险因素危险因素 计分计分评价评价术前第三心音或颈静脉怒张1105分，为1级术前6个月内发生心肌梗死10612分，为2级持续性期前收缩5次/分71325分，为3级非窦性节律，术前有房早72653分，为4级年龄超过70岁5急诊手术4主动脉瓣狭窄3一般内科情况差3胸腔或腹腔手术3现在学习的是第12页，共43页Desky s 改良心脏危险指数改
10、良心脏危险指数(1986年年)危险因素危险因素 计分计分评价评价心绞痛 4 级 20心脏并发症发生率：15为高危险可疑主动脉瓣狭窄 206个月内的心肌梗死 10心源性肺水肿1周103个月内的不稳定型心绞痛 10心绞痛 3 级 10急诊手术 106个月的心肌梗死 5心源性肺水肿消退1周 5非窦性心律或房性早搏 5室性早搏5次/分5全身情况差 5年龄70岁 5现在学习的是第13页，共43页（二）体能状态的评估（二）体能状态的评估不同活动程度所需能量代谢估计（不同活动程度所需能量代谢估计（MET为代谢当量）为代谢当量）1MET生活能自理；能在室内行走；能以每小时3.24.8km的速度行走12条街区；
11、能从事轻体力劳动，如清洁或清洗碗筷等4METs能上一楼或走上小山坡；以每小时6.4km的速度行走；能短距离跑步或干重活，如拖地板或搬动家具；能参加中等强度体育活动，如打高尔夫球、保龄球、跳舞或投掷一个篮球、足球10METs参加剧烈体育活动，如游泳、打单网球、足球、篮球、滑雪现在学习的是第14页，共43页（三）心脏功能的评估（三）心脏功能的评估不能进行大于不能进行大于4个代谢当量的活动，表明心脏功能较差。个代谢当量的活动，表明心脏功能较差。增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级（增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级（ACC/AHA，2002年）年） 高危因素高危因素中危因素中危因素低危因素低危
12、因素1. 不稳定型冠状动脉综合征2. 急性（1周）或近期（5%) 中危中危(心脏风险心脏风险5%) 低危低危(心脏风险心脏风险3h）胸、腹腔手术白内障手术头颈部手术乳房手术大关节置换术活检手术前列腺手术非心脏手术围术期心管风险评估指南（非心脏手术围术期心管风险评估指南（ACC/AHA，2002年）年） 现在学习的是第16页，共43页术前心脏风险评估的八大步骤术前心脏风险评估的八大步骤(ACC/AHA)是是否为紧急非心脏手术？做好术前准备，提出围术期的管理方案和监测项目进行手术，术后恰当时机再评估否1 .2 .年内是否行冠脉搭桥术？有无临床症状/缺血？搭桥后无症状/缺血可施行手术未行冠脉搭桥术进
13、入步骤 3是否现在学习的是第17页，共43页3有无冠脉缺血及其他改变无可进行手术有缺血或近两年未行冠脉评估有进入步骤 44.有无不稳定型冠脉综合征之一或临床高危因素？取消或推迟手术行冠脉造影确定治疗方案有无有无临床中危因素？5进入步骤 6进入步骤 7有无再评价现在学习的是第18页，共43页6.有临床中危因素体能差(4METs)无创性检查高危因素低危因素考虑冠脉造影根据检查及治疗结果决定：取消手术或推迟手术冠脉搭桥后手术在加强监护下手术体能较好（4METs）可行手术中度风险手术低风险手术高风险手术现在学习的是第19页，共43页7.有临床低危因素或无危险因素体能差(4METs)体能较好(4METs
14、)无创性检查高风险手术高危因素考虑冠脉造影根据检查及治疗结果决定：取消手术或推迟手术冠脉搭桥后手术在加强监护下手术可行手术低危因素中、低风险手术8.现在学习的是第20页，共43页三、术前检查和监测三、术前检查和监测v （一）心电图（一）心电图 标准：标准：v 1. ST段升高或降低段升高或降低1.0mmv 2. 在无在无Q波的导联，波的导联，ST段升高段升高1.5mmv 3. T波低平或倒置波低平或倒置现在学习的是第21页，共43页三、术前检查和监测三、术前检查和监测v （二）运动（二）运动ECG，可明显提高心肌缺血的检出率，可明显提高心肌缺血的检出率v 适应证：适应证： 1. 有心绞痛症状可
15、进行运动，静息有心绞痛症状可进行运动，静息ECG无明显异常者无明显异常者 2. 确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者 3. 确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层v 禁忌证：禁忌证： 急性心梗早期、未经治疗稳定的急性冠脉综合征、未控制的严重急性心梗早期、未经治疗稳定的急性冠脉综合征、未控制的严重心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、冠脉心律失常、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、冠脉左主干狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、电解质异常等左主干狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、电解质
16、异常等现在学习的是第22页，共43页三、术前检查和监测三、术前检查和监测v （三）负荷超声心动图（三）负荷超声心动图v 适应证：适应证： 1. 静息静息ECG异常、起搏心率、预激综合征等运动试验异常、起搏心率、预激综合征等运动试验难以精确评估者难以精确评估者 2. 运动运动ECG不能下结论，而冠脉疾病可能性较大者不能下结论，而冠脉疾病可能性较大者 3. 既往血管重建（既往血管重建（PCI或或CABG）患者症状复发，需）患者症状复发，需了解缺血部位者了解缺血部位者 4. 评价冠脉造影临界病变的功能严重程度评价冠脉造影临界病变的功能严重程度 5. 已行冠脉造影、计划血管重建，需了解缺血部位者已行冠
17、脉造影、计划血管重建，需了解缺血部位者现在学习的是第23页，共43页三、术前检查和监测三、术前检查和监测v （四）多层（四）多层CT或电子束或电子束CTv 可检出冠脉钙化并进行积分，可检出冠脉钙化并进行积分，CT造影为显示冠脉病变及造影为显示冠脉病变及形态的无创检查方法。形态的无创检查方法。v 若若CT造影未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。造影未见狭窄病变，一般可不进行有创检查。现在学习的是第24页，共43页三、术前检查和监测三、术前检查和监测v （五）有创检查（五）有创检查v 冠脉造影：是判断冠脉病变的金标准，可判断患者是否冠脉造影：是判断冠脉病变的金标准，可判断患者是否需做冠状动脉旁路手
18、术。需做冠状动脉旁路手术。v 适应证：适应证： 1. 药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重的心绞痛发作药物难以控制的心绞痛或休息时也有严重的心绞痛发作 2. 近期心绞痛症状加重近期心绞痛症状加重 3. 运动试验心电图阳性运动试验心电图阳性 4. 双嘧达莫双嘧达莫-铊闪烁照相存在可逆性缺损铊闪烁照相存在可逆性缺损 5. 超声心动图应激试验异常，提示缺血超声心动图应激试验异常，提示缺血现在学习的是第25页，共43页四、麻醉方法与围麻醉期间的管理四、麻醉方法与围麻醉期间的管理v（一）麻醉方法的选择（一）麻醉方法的选择v（二）麻醉监测与管理（二）麻醉监测与管理v（三）围术期治疗方法（三）围术期治疗方法
19、现在学习的是第26页，共43页（一）麻醉方法的选择（一）麻醉方法的选择v 1. 椎管内麻醉或神经阻滞麻醉：椎管内麻醉或神经阻滞麻醉： 用于心脏功能尚好、精神稳定且手术范围局限的患者。用于心脏功能尚好、精神稳定且手术范围局限的患者。应提供良好的镇痛效果，适当应用辅助药物避免不良刺激。应提供良好的镇痛效果，适当应用辅助药物避免不良刺激。v 2. 全身麻醉：全身麻醉： 上腹部以上手术，估计术中血容量有较大波动及心功上腹部以上手术，估计术中血容量有较大波动及心功能差或极度紧张者。能差或极度紧张者。v 3. 联合麻醉：联合麻醉： 综合两种方法的优点，避免麻醉诱导期低血压。综合两种方法的优点，避免麻醉诱导
20、期低血压。现在学习的是第27页，共43页（二）麻醉监测与管理（二）麻醉监测与管理v 1. 麻醉监测麻醉监测v 除常规监测外（除常规监测外（ECG、NIBP、SpO2），机械通气患），机械通气患者应增加呼气末者应增加呼气末CO2监测及间断血气分析，必要时选择以监测及间断血气分析，必要时选择以下监测：下监测：v 直接动脉测压，中心静脉导管，肺动脉导管，直接动脉测压，中心静脉导管，肺动脉导管，TEE，体，体温，肌钙蛋白（温，肌钙蛋白（cTnI或或cTnT），血糖，尿量等），血糖，尿量等现在学习的是第28页，共43页（二）麻醉监测与管理（二）麻醉监测与管理v 2. 麻醉管理总原则：麻醉管理总原则：v
21、保持心肌氧供和氧耗的平衡保持心肌氧供和氧耗的平衡 （1）血压的变化不应超过术前的）血压的变化不应超过术前的20% （2）MAP-PCWP（冠脉灌注压）（冠脉灌注压）55mmHg （3）MAP/HR1 （4）维持收缩压）维持收缩压90mmHg （5）避免在心率增快时血压下降）避免在心率增快时血压下降现在学习的是第29页，共43页（二）麻醉监测与管理（二）麻醉监测与管理v 3. 麻醉管理细则麻醉管理细则v （1）全麻诱导：控制注药速度和用量，维持血压和心率相对平稳，避）全麻诱导：控制注药速度和用量，维持血压和心率相对平稳，避免插管后心血管应激反应。免插管后心血管应激反应。v （2）诱导后期：应急反
22、应过后常有一血压下降相，随时调节麻醉深度、适当加快）诱导后期：应急反应过后常有一血压下降相，随时调节麻醉深度、适当加快补液。补液。v （3）维持麻醉：严重心功能不全患者难以耐受吸入麻醉药的心脏抑制作用，）维持麻醉：严重心功能不全患者难以耐受吸入麻醉药的心脏抑制作用，首选芬太尼类镇痛药合并低浓度吸入麻醉药。首选芬太尼类镇痛药合并低浓度吸入麻醉药。v （4）高血压：调节麻醉深度不能控制时，输注降压药硝酸甘油、尼卡）高血压：调节麻醉深度不能控制时，输注降压药硝酸甘油、尼卡地平等。地平等。v （5）麻醉前备好抢救物品。）麻醉前备好抢救物品。v （6）维持体温，防止寒战。）维持体温，防止寒战。v （7）
23、肌松药：影响自主神经、组胺释放。最小心血管效应：维库溴铵、哌库）肌松药：影响自主神经、组胺释放。最小心血管效应：维库溴铵、哌库溴铵。溴铵。现在学习的是第30页，共43页（三）围术期治疗方法（三）围术期治疗方法v 1. 避免心肌氧耗增加避免心肌氧耗增加 （1）控制心率）控制心率 （2） 受体阻滞剂的使用受体阻滞剂的使用 （3）钙通道阻滞剂的使用）钙通道阻滞剂的使用 （4）血管扩张剂的使用）血管扩张剂的使用v 2. 避免心肌氧供减少避免心肌氧供减少 （1）正性肌力药物的使用）正性肌力药物的使用 （2）提高血携氧能力）提高血携氧能力 （3）维持良好的血糖和体温）维持良好的血糖和体温v 3. 其它心血
24、管相关药物治疗其它心血管相关药物治疗现在学习的是第31页，共43页1. 避免心肌氧耗增加避免心肌氧耗增加v （1）控制心率）控制心率v 冠心病病人心率冠心病病人心率收缩压的乘积收缩压的乘积12,000时，易发生心绞痛时，易发生心绞痛v 控制控制HR15mmHgv c. PCWP波形波形A和和V波波18mmHg，或高于，或高于PCWP平平均值均值5mmHg以上以上v d. ST段改变段改变1mmv e. 区域性室壁运动异常区域性室壁运动异常v f. 急性左或右室功能异常急性左或右室功能异常v g. 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛v 硝普钠：降低血压和心肌氧耗，但不能改善心肌缺血硝普钠：降低血压和心肌氧
25、耗，但不能改善心肌缺血现在学习的是第38页，共43页2. 避免心肌氧供减少避免心肌氧供减少v (1)正性肌力药物的使用正性肌力药物的使用v 使用指征：使用指征：PCWP18mmHg；MAP70mmHg或收缩压或收缩压90mmHg；CI2.5L/min/m2v 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 多巴胺多巴胺 肾上腺素肾上腺素 v 左西孟坦：新型正性肌力药物，具有肾上素能效应，通过开放左西孟坦：新型正性肌力药物，具有肾上素能效应，通过开放KATP通道通道使血管扩张，尤其适用于心肌缺血病人。使血管扩张，尤其适用于心肌缺血病人。 P. Pollesello等等Meta分析显分析显示，左西孟坦可显著改善患者预后。示
26、，左西孟坦可显著改善患者预后。现在学习的是第39页，共43页2. 避免心肌氧供减少避免心肌氧供减少v （2）2 受体激动剂受体激动剂v 不推荐非心脏手术患者使用不推荐非心脏手术患者使用2 受体激动剂预防心脏事件受体激动剂预防心脏事件（III，B） 。v （3）提高血携氧能力）提高血携氧能力v 心肌缺血病人术前吸氧：增加血液中氧含量心肌缺血病人术前吸氧：增加血液中氧含量v 高危病人血红蛋白水平：重要的心肌氧供因素高危病人血红蛋白水平：重要的心肌氧供因素v 围术期围术期Hct30%现在学习的是第40页，共43页2. 避免心肌氧供减少避免心肌氧供减少v （4）维持良好的血糖和体温）维持良好的血糖和体
27、温v 高血糖：损害预适应机制，加重心肌缺血高血糖：损害预适应机制，加重心肌缺血v 血糖应维持血糖应维持511.0mmol/L（加拿大指南（加拿大指南2008版）版）v 低温：增加血浆去甲肾上腺素浓度和血管反应性低温：增加血浆去甲肾上腺素浓度和血管反应性v 患者核心温度下降患者核心温度下降1.4，围术期心脏不良事件发生率，围术期心脏不良事件发生率增加至增加至3倍倍现在学习的是第41页，共43页3. 其它心血管相关药物治疗其它心血管相关药物治疗v （1）血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂v 围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张围手术期继续使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素
28、受体阻滞剂是合理的（素受体阻滞剂是合理的（IIa，B）。）。v 如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧如果术前已停止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重张素受体阻滞剂，临床条件允许的话术后应尽快重新新开始服用开始服用（IIa，C）。）。现在学习的是第42页，共43页3. 其它心血管相关药物治疗其它心血管相关药物治疗v （2）围手术期他汀使用围手术期他汀使用v 近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（近期服用他汀的择期手术患者应继续服用（I，B）v 血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（血管手术患者围手术期开始服用他汀是合理的（IIa，B）v 对于手术风险升高、有使用他汀的适应症的患者，可以考对于手术风险升高、有使用他汀的适应症的患者，可以考虑在围手术期开始使用他汀（虑在围手术期开始使用他汀（IIb，C）。）。现在学习的是第43页，共43页