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1、现在学习的是第1页，共27页v 卒中相关肺炎定义v 卒中相关肺炎的特点v 卒中相关肺炎的预防与护理对策现在学习的是第2页，共27页出血性卒中出血性卒中缺血性卒中缺血性卒中75%85%15%25%中国脑卒中中国脑卒中平均年龄标化发病率平均年龄标化发病率男性男性 89/10万万女性女性 61/10 万万吴兆苏等吴兆苏等.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志中华流行病学杂志2003,24 (3):236-239.魏岗之魏岗之. 应重视脑卒中的综合预防应重视脑卒中的综合预防J. 中华神经科杂志中华神经科杂志, 2002, 35:257-
2、258.现在学习的是第3页，共27页中枢枢性衰竭29.45%急性肾肾衰19.18%肺部感染28.08%Heuschmann, P. U. et al. Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group. Arch. Intern. Med.164, 17611768 (2004).现在学习的是第4页，共27页2003年德国科隆Hilker等提出卒中相关性肺炎概念Stroke-assoc
3、iated pneumonia, SAP原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。其发病群体为卒中患者，与卒中后机体的功能障碍有极为密切的关系。，：，（）：，（）：现在学习的是第5页，共27页v 发病群体为脑卒中患者v 卒中后脑损伤所致免疫功能降低v 意识和/或吞咽障碍所致误吸v 多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌v 病情迁延、易反复，预后差 现在学习的是第6页，共27页v 神经ICU中的统计显示，卒中相关性肺炎的发病率更是高达21%-65%v 肺炎是卒中的早期并发症，大约一半的患者肺炎发生在卒
4、中48h内，绝大部分患者肺炎发生在卒中1周以内现在学习的是第7页，共27页卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应该引起临床卒中相关性肺炎是卒中后严重并发症，应该引起临床工作者的关注工作者的关注现在学习的是第8页，共27页通过神经内分泌免疫网络通过神经内分泌免疫网络Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一一786现在学习的是第9页，共27页v 手卫生v 口腔护理v 体位v 胸部物理治疗v
5、 人工气道管理v 声门下引流v 吞咽功能的管理v 喂养的管理v 监测胃残留量v 加强营养现在学习的是第10页，共27页v 切断病原体传播途径最简单和有效的方法v 护理人员要提高手卫生的依从性v 床单位应备有快速手消毒设施v 戴手套不能取代洗手或者戴手套使用快速手消毒v 在每次接触患者前后、在戴手套前脱手套后、有接触有污染的物体前后均应洗手现在学习的是第11页，共27页v 牙斑含多种病原体，包括：铜绿，葡萄球菌等v 危重症患者入ICU24-48小时后口腔内的菌群即可出现致病性病原体的定植v 机械通气的患者通过气囊和气管插管吸入带菌的分泌物是VAP的主要原因之一v 有研究表明，口腔与肺部病原体同源
6、，神经系统疾患者更为明显。现在学习的是第12页，共27页v 评估患者口腔状态（重症患者的口腔Ph至多为酸性，应当选择不受Ph值影响的口腔护理液）v 用儿童或成人牙刷每日替患者刷牙2-3次：有菌斑者只有牙刷方有效。（传统的棉球擦拭法真的洗干净了吗？）v 新的护理用具：带负压牙刷v 昏迷患者的口腔护理问题？现在学习的是第13页，共27页体位放置在30-45度可减少60-80%VAP持续仰卧位会增加胃食管反流和误吸的风险。几个针对ICU中机械通气患者的研究发现与平卧位相比床头抬高3045度可以显著降低吸入的发生。抬高床头是否会降低卒中患者的脑灌注压还存在争议。因此如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床
7、头应抬高30度。现在学习的是第14页，共27页使用呼吸治疗手段松动和清除肺内痰液，防止肺不张和肺部感染，改善呼吸功能的一类治疗方法。v 松动痰液，降低黏稠度，促进其由 外周向中央移动v 指导患者咳嗽或者模拟咳嗽动作，加强咳嗽能力，将痰液排除体外现在学习的是第15页，共27页v 定时翻身，Q2h每次，患者翻起的角度不小于60度v 叩背可促进排痰，减少肺不张，使肺内压和潮气量更为均匀现在学习的是第16页，共27页人工叩背： 1、手掌成碗状 2、正确的叩击会产生一个空的且深的声音 3、叩击部位由下往上，单次叩击时间至少12分钟，感 染部位增加时间25分，特殊患者520分钟，每2h一次振动排痰仪振动排
8、痰仪：1、评估患者 2、雾化吸入 3、叩击部位由下向上，由外向内，先一侧再另一 侧，感染部位加强，每日两次 4、由低频向高频过度 现在学习的是第17页，共27页v 经口插管优于经鼻插管，减少鼻窦炎v 气囊压力维持在25-30cmH2Ov 仅在污染和损害时更换通气管道v 封闭式吸痰通气通管道优于开放式吸痰通气管道v 不建议常规使用盐水气道滴注v 及时清除冷凝水及冷凝水的处理v 缩短插管的时间现在学习的是第18页，共27页研究表明，声门下引流可明显减少VAP45-50%,机械通气的时间，ICU住院天数持续声门下引流间断声门下引流：尤其在翻身时，Smulders et al. Chest;121:8
9、58-862CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2004 ATS / IDSA Guidelines for VAP 2005现在学习的是第19页，共27页v 喂养管错位如置于食管或误入支气管是喂养的严重并发症之 一，可以导致卒中相关肺炎。v x线检查是判断喂养管位置的金标准，昏迷、镇静或者咳嗽 反射减弱或消失的患者首次喂养前进行x线检查核实喂养管 的位置有一定的意义v如果喂养过程中发生误吸或者怀疑喂养 管移位，应再次通过x线检查核实喂养管位置。v 存在幽门梗阻、胃瘫、食管反流或者误吸的患者，采用幽门
10、 后置管喂养的方式可以减少肺炎的发生。现在学习的是第20页，共27页v 当GRV200 mL，误吸率提高至2540 v 每4-6小时测胃残留量v 持续鼻饲v 必要时给胃肠动力药物现在学习的是第21页，共27页吞咽功能管理：陈胜云等研究了152例急性卒中合并吞咽障碍患者，发现吞咽障碍的早期评估及康复降低了吸人性肺炎的发生率(P001)。Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，发现正规吞咽功能筛查也能降低肺炎发生率(P001)。急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。现在学习的是第22页，共27页现在学习的是第23页，共27页 患者入院后全面评估意识、营养情况
11、及吞咽功能。对能进食、胃纳好者提供高热量、高蛋白、高维生素饮食；对能进食但胃纳差者根据其平日习惯与家属一起制定饮食计划，并为患者制造轻松的进食环境，鼓励患者进食；对进食有困难者尽早给予鼻饲或静脉输注白蛋白、脂肪乳等，以提高机体抵抗力，减少肺部感染的发生。现在学习的是第24页，共27页 脑卒中患者并发肺部感染后可影响疾病的康复，有时甚至使病情恶化，是患者死亡的重要因素。对此护理人员除了积极配合医生对患者进行有效的药物治疗外，在护理方面要积极主动，尽可能减少导致肺部感染的不利因素，有针对性采取护理措施，以提高治愈率。现在学习的是第25页，共27页现在学习的是第26页，共27页感谢大家观看感谢大家观看现在学习的是第27页，共27页