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1、-有机磷农药中毒临床路径-第 9 页有机磷农药中毒基本诊疗路径（试行）一、有机磷农药中毒基本诊疗路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为有机磷农药中毒的患者（二）诊断依据1.有有机磷农药接触史2.临床表现（三大症候群）毒蕈碱样症状：主要是副交感神经兴奋所致的平滑肌痉挛和腺体分泌增加，表现为恶心、呕吐、流涎、腹痛、腹泻、大便失禁；瞳孔缩小、视力模糊；呼吸道分泌物增加，咳嗽、咳痰、呼吸困难、严重时肺水肿。由于支配汗腺的交感神经兴奋，出现多汗。烟碱样症状：运动神经过度兴奋，引起肌肉震颤、肌肉痉挛、肌力减退、肌肉麻痹。心率和血压的变化取决于副交感神经和肾上腺髓质相对兴奋的程度。中枢神经系统症状：初期表
2、现为过度兴奋性症状，头痛头晕、失眠、烦躁不安，后期表现为抑制性症状，嗜睡、乏力、精神恍惚、惊厥、昏迷。严重时可发生脑水肿，出现癫痫样发作，瞳孔不等大等。3.实验室检查（1）全血胆碱酯酶活性测定：是诊断有机磷中毒及判定其中毒程度的重要指标。（2）尿中有机磷代谢产物的测定,是中毒接触的标志。（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合诊断依据中的全部条件。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的路径流程实施时，可以进入路径。（四）治疗原则 1.维持呼吸循环功能。 2.立即给予足量的抗毒药物。 3.尽量彻底清除毒物。 4.对症综合治疗措施。（五）治疗方案的选择及依据1.
3、中毒程度评估分级轻度：非特异性症状和轻度毒蕈碱样症状，胆碱酯酶活性降至70-50%。中度：典型毒蕈碱样症状和烟碱样症状，胆碱酯酶活性降至50-30%。重度：除上述临床表现外，出现神经系统受累症状和呼吸循环衰竭的表现，胆碱酯酶活性降至30%以下。2.维持呼吸循环功能出现呼吸衰竭者给予尼可刹米0.375g静脉注射，然后用尼可刹米1.875g加入生理盐水500ml维持点滴，有条件者可行气管插管呼吸机辅助呼吸；出现血压下降休克，经快速补液后血压仍不能维持正常者，给予多巴胺15-25ug/min/Kg体重静脉注射，出现心功能不全给予速尿20-40mg静脉注射，心率超过150次/分，可给予西地兰0.4mg
4、加入5%葡萄糖40ml静脉注射。3.立即给予足量的抗毒药物（1）阿托品轻度中毒：阿托品12mg，肌内注射或静脉注射，必要时12小时重复1次，一日34次。中度中毒：阿托品24mg，肌内注射或静脉注射，每半小时重复1次，直到阿托品化，病情好转后酌情减量。重度中毒：阿托品510mg，静脉注射，每15分钟半小时重复1次，直到阿托品化，病情好转后酌情减量。若出现阿托品中毒的表现需停药观察。（2）氯解磷定轻度中毒：氯解磷定0.250. 5g，肌内注射或静脉注射，必要时2小时重复1次。中度中毒：氯解磷定0.50.75g，静脉滴入，每12小时重复1次，待肌肉震颤及抽搐缓解，胆碱酯酶活性恢复好转后酌情减量。重度
5、中毒：氯解磷定0.751.0g，静脉滴入，每半小时重复1次，病情好转后酌情减量，每日总量不超过10g。4.尽量彻底清除毒物。可用5%碳酸氢钠、清水或肥皂水清洗被污染的皮肤、毛发；经消化道中毒者可用2%碳酸氢钠（敌百虫中毒除外）或清水彻底洗胃。5.对症综合治疗措施。合并水、电解质平衡紊乱者注意补充水和电解质；合并肺部感染者可给予抗生素治疗（抗生素的选择具体详见肺部感染章节）。不能进食者给予鼻饲，静脉输注葡萄糖和复方氨基酸补充能量。（六）标准住院日为3-14天（七）住院期间检查项目入院后第1-3天1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）血胆碱脂酶、肝肾功能、电解质、心肌酶谱；（3）
6、心电图、胸片；2.选择检查项目有条件行血气分析、凝血功能、D-二聚体（D-dimer）等；若乡镇卫生院条件限制，部分检查项目可在上级医院完成。（八）出院标准1.症状明显缓解。2.临床稳定24小时以上。 （九）变异及原因分析1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。2.病情严重，以及需要呼吸支持者，可考虑转诊。二、有机磷农药中毒基本诊疗路径双向转诊流程（一）向上级医院转诊条件1.轻、中度中毒不必转诊，就地早期，规则进行抢救治疗。2.重度中毒者应书面通知家属，如有可能应转诊至具有重症监护条件的二级以上医院进行救治。（二）安全转诊方法、步骤1.落实转诊交通工具、人力，通知上级医疗机构做
7、好接诊准备。2.向家属说明病情、转诊的必要性和途中可能发生的问题并签署知情同意书。3.生命体征稳定者需先进行毒物清除，经消化道中毒者先彻底洗胃，建立静脉通道给予阿托品、解磷定后再转送，转送过程中继续给予阿托品、解磷定治疗。4.生命体征不稳定者，先稳定生命体征，心跳呼吸停止者行心肺复苏，呼吸衰竭者开放气道，清除呼吸道分泌物，有条件者建立人工气道，给予筒易呼吸器或呼吸机辅助呼吸，建立静脉通道给予阿托品、解磷定后再转送，转送过程中继续给予阿托品、解磷定治疗。5.到达上级医院后，向接诊单位交班，介绍病情、途中情况及处理等，并上交详细的转诊记录单。（三）转回基层医疗机构诊治经上级医院治疗后，生命体征稳定
8、，神志清楚，无呼吸肌麻痹及呼吸困难者，可考虑回转治疗。治疗方案：1.按上级医院出院嘱托剂量继续给予阿托品治疗，症状消失或胆碱脂酶正常后，逐渐减量至停药。2.合并肺部感染未愈者依上级医院出院嘱托给予抗生素治疗。3.给予营养支持治疗。三、有机磷农药中毒基本诊疗路径表单适用对象：第一诊断为有机磷农药中毒患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-14天时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重程度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查
9、的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 有机磷农药中毒护理常规 一三级护理常规（根据病情） 氧疗 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 吸痰（必要时） 阿托品、氯解磷定 有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗 输液临时医嘱： 洗胃（经消化道中毒） 血常规、尿常规、大便常规 胆碱脂酶、肝肾功能、电解质、心肌酶谱 心电图、胸片 心血气分析、血沉、D-二聚体（必要时）、长期医嘱： 有机磷农药中毒护理常规 一三级护理常规（根据病情） 氧疗 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 吸痰（必要时） 阿托品 氯解磷定（必要时） 有误吸及
10、肺部感染证据者给予抗生素治疗 输液 根据病情调整药物临时医嘱： 对症治疗 复查血常规、胆碱脂酶 异常指标复查主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者情况 洗胃 静脉取血，用药指导 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.转诊记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第3-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院日期及出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 基本同前 根据病情调整临时医嘱： 根据需要，复查胆碱脂酶出院医嘱： 门诊随诊主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期心理与生活护理 出院准备指导 出院注意事项 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.转诊记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名