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1、-急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书-第 3 页急性脑梗塞溶栓治疗知情同意书患者 ，性别 ，年龄 岁，检查头颅CT，结合症状、体征，初步诊断：急性脑梗塞，现病情危重，体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 mmHg。该患者符合中国脑卒中大会发布的中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范中溶栓适应证：年龄18到75岁；临床考虑为缺血性脑卒中，并引起可评估的神经缺损（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS在722分）；卒中症状持续至少一小时无明显改善；确认核实发病时间在6小时以内；脑CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死改变；患者本人或家属签署溶栓治疗知情同意书。无以下溶栓禁忌证：1.患者昏迷或严重的卒中症
2、状（NIHSS25）2.发病时伴有癫痫发作者。3.3个月内有过卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙性梗死而未遗留神经功能体征。4.轻型卒中或症状快速改善卒中（如TIA）。5.体检发现有内脏活动性出血或外伤（如骨折）的证据。6.既往有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括可疑蛛网膜下腔出血）近3个月头颅外伤史，近3周有胃肠或泌尿系统出血史，近2周内进行过外科手术或严重外伤，近1周有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。7.已知神经系统病史（如颅内肿瘤、脑动脉瘤、动静脉畸形等）8.CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）9.已口服抗凝药，且INR1.7或PT15s；48小时内接受过肝素治疗。（APTT超出正常
3、范围）10.急性胰腺炎、活动性溃疡病史或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭，肝硬化，门静脉高压等11.妊娠期患者12.血小板100109/L ,血糖2.7mmol/L或22.0mmol/L13.SBP200mmHg，或DBP120mmHg，难以控制在160/90mmHg以下14.合并严重的晚期或终末期疾病或任何其他情况，治疗的风险超过其益处。15.患者和（或）家属不愿意签署知情同意。综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗。实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1)全身出血不止（包括消化道出血、全身皮下出血）；2)药物过敏；3)转成脑出血；4)脑水肿加重，脑疝；5)溶栓后病情加重死亡；6)溶栓后再次发生脑梗塞；7)溶栓无效，病情继续进展；8)增加医疗费用，溶栓药物（ ）的价格比较昂贵。我已详细了解了 所患病情及溶栓可能带来的严重危险，但我/我 还是决定进行溶栓治疗，如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命，我愿承担由此而引起的一切责任。患者/授权委托人签名： 日期： 年 月 日我已详细了解了 所患病情及溶栓可能带来的严重危险，因此我/我 决定拒绝溶栓治疗。患者/授权委托人签名： 日期： 年 月 日