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1、-急危重症护理学-第 2 页第一单元 急危重症护理学总论第一章 急危重症护理学概述 急危重症护理学：是以挽救患者生命、提高抢救成功率、促进患者康复、减少伤残率、提高生命质量为目的，以现代医学科学、护理学专业理论为基础，研究急危重症患者抢救、护理和科学管理的一门综合性应用学科。第二章 急救医疗服务体系的组成与管理 急救医疗服务体系（EMSS）：是集院前急救、院内急诊科急治、重症监护病房救治和各专科“生命绿色通道”为一体的急救网络。l 急诊的特点：即刻性、连续性、层次性、系统性 院前急救（院外急救）：是指在医院之外的环境中对各种危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等伤病者进行现场救护、转运及途中监
2、护救治的统称。l 标准：1. 用最快的反应时间快速到达患者身边，根据具体病情转送到合适医院2. 给患者最大可能的院前医疗救护3. 平时能满足该地区院前急救需求，灾害事件发生是应急能力强4. 合理配备和有效使用急救资源，获取最佳的社会、经济效益l 任务：1. 平时对呼救患者的院前急救 2. 突发公共卫生事件或灾害性事故发生时的紧急救援3. 执行特殊任务时的救护值班 4. 通讯网络中的枢纽任务5. 普及急救知识l 三要素：通讯、运输、医疗l 运转模式：独立型、指挥型、院前型、依托型 医院急诊科：是EMSS中最重要的中间环节，是院前急救医疗的继续，又是医院内急救的第一线，24小时不间断地对来自院前的
3、各类伤、病员按照病情轻重缓急实施急诊或急救。l 医院急诊科任务：1. 急诊急救（急救是首要任务）2. 教学培训3. 科研4. 接受上级领导指派的临时救治任务l 运转模式：独立自主型、半独立型、轮转型 ICU（重症监护病房/加强监护病房）：是指受过专门培训的医护人员应用现代医学理论，利用现代化高科技的医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。l ICU的任务：1. 为危及生命的急性重症患者提供高级监测治疗技术和高质量的医疗服务2. 对急危重症患者进行生理功能的监测、生命支持、预防并发症3. 最早时间捕捉到有重要意义的短暂动态变化并及时予以反馈，促进和加快患者的康复l 运转模式：
4、专科ICU、综合ICU、部分综合ICU第三章 急诊科的设置和管理 急救绿色通道：指医院为急危重症患者提供快捷高效的服务系统，包括分诊、接诊、检查、治疗、手术及住院等环节上，实施快速、有序、安全、有效的急救服务。l 范围：包括但不仅限于1. 各种急危重症患者：休克、昏迷、循环呼吸骤停、严重心律失常、急性严重脏器功能衰竭的生命垂危者2. 无家属陪同且需急诊处理的患者3. 批量患者：外伤、中毒l 管理：1. 醒目标志，抢救优先2. 合理配置，规范培训3. 正确分诊，有效分流4. 首诊负责，无缝衔接5. 分区救治，优化流程6. 定期评价，持续改进7. 规范运行，有效救治 急诊护理应急预案l 基本原则：
5、1. 简明扼要，明确具体2. 责任明确，分级负责3. 培训演练，快速反应l 常见类型：1. 常见急症的应急预案2. 突发事件的应急预案3. 灾难批量伤（病）员的应急预案 急诊护理工作质量管理l 分级分区：“三区四级”红区：抢救监护区一级：濒危患者二级：为重患者三级：急症患者 黄区：密切观察诊疗区四级：非急症患者 绿区：四级患者诊疗区l 具体目标及措施：1. 稳定急诊护理专业队伍2. 提高分诊准确率3. 提高患者身份识别的准确性4. 完善急救备用物资管理机制5. 提高危重患者抢救成功率6. 提高急诊患者的住院率7. 规范护理文书8. 保证护患沟通顺畅第四章 ICU设置与管理 ICU：是应用现代医
6、学理论和高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测、治疗和护理的特殊医疗场所。l 收治对象：1. 创伤、休克、感染等引起的MODS2. 心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者3. 严重的多发伤、复合伤4. 物理化学因素导致危急病症：中毒、溺水、触电、蛇咬伤5. 有严重并发症的心肌梗死、严重的心律失常、急性心衰、不稳定性心绞痛患者6. 各种术后重症患者或年龄较大，术后有可能发生意外的高危患者 7. 严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡患者8. 严重代谢障碍性疾病：甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象患者9. 各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各脏器功能不全需要支持者10. 脏器移植术后及其他
7、需要加强护理者l ICU院内感染管理：1. 工作人员管理2. 患者管理3. 探视管理4. 医疗操作流程管理5. 物品管理6. 环境管理7. 抗菌药物管理8. 废物及排泄物管理9. 监测与监督第五章 灾难护理 灾难：是对一个社区或社会功能的严重破坏，包括人员、物资、经济或环境的损失的影响，这些影响超过了受灾社区或社会应用本身资源应对能力。 伤病员的检伤分类：l 原则：1. 优先救治病情危重但有存活希望的伤病员2. 分类时不要再单个伤病员身上停留时间过长3. 分类时只做简单可稳定伤情但不过多消耗人力的急救处理4. 对没有存活希望的伤病员要放弃治疗5. 有明显感染征象的伤病员要及时隔离6. 在转运过
8、程中对伤病员动态评估和再次分类仅用于现场医疗救援资源不足l 分类方法：1. 初级分类：1) START：最常用，红黄绿黑2) Jump START：18岁3) Triage Sieve2. 二级分类：1) SAVE Triage（一：死/二：活/三：治活）2) Triage Sortl 标志：1. 红：危重伤，第一优先，1h内2. 黄：中重伤，第二优先，46h内3. 绿/蓝：轻伤，第三优先，不需立即4. 黑：致命伤 伤病员现场救治原则：对构成危及生命的伤情或病情，充分利用现场条件，予以紧急救治，使伤情稳定或好转，为转送创造条件，尽最大可能确保伤病员的生命安全。l 转送指征：1. 现场救治措施已
9、完成2. 伤病员不会因为搬动、转运而病情恶化l 暂缓转送指征：1. 病情不稳定，如出血未控制、休克未纠正、骨折未固定2. 颅脑外伤疑有颅内高压、可能脑疝者3. 颈髓损伤有呼障4. 心肺等重要器官衰竭 医疗救援队伍的建制：编制组成任务5人分队建制队长1人，内科医生1人，外科医生2人，护士1人 现场急救、后送转运、巡诊、卫生防疫、自身保障 10人分队建制队长1人，内科组3人（医2护1），外科组5人（医3护2），检验防疫组1人抗休克治疗、紧急救命手术、检水检毒20人以上分队建制指挥组3人（队长1，副队2：内外科组长），现 场急救组、内外科急救组各分2组 现场急救组：抢救危重伤员检伤分类组：对伤病员进
10、行伤病情评估和分类内科救护组：抗休克治疗和内科疾病诊治外科救护组：开展紧急救命手术医技组：开展检验、超声、X线检查、药品供应、卫生防疫留观后送组：对病情平稳伤病员留观和组织转运 护士在灾难医学救援中的作用：第一期：准备/预备期第二期：反应/实施期第三期：恢复/重建/评价期三级应急准备训练3) 个人准备训练4) 临床技能训练5) 单位/团队训练制定灾难应急反应计划机构内人员的通讯联系建立伤员接受点并分类分配担架员安排伤员分流建立分类区域灾难安全保障合理分配工作人员的职责护理伤病员直至转移恢复和补充医疗用具重建/修复医疗设施和设备评价和修改灾难应急计划严重事故的人员报告识别和奖励积极反应行为矫正消
11、极反应行为 应激相关障碍：是一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。l 灾难后常见类型：1. 急性应激障碍（ASD）：又名急性应激反应或急性心因性反应，是一种创伤性事件的强烈刺激引发的一过性精神障碍。1) 精神运动性兴奋2) 精神运动性抑制2. 创伤后应激障碍（PTSD）：又称延迟性心因性反应，是一种由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。1) 病理性重现2) 持续的警觉性增高3) 对于刺激相似或有关情境的回避第二单元 急诊护理第六章 急诊分诊 急诊分诊：是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类、确定就诊的优
12、先次序，使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区域获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流。l 作用：1. 安排就诊顺序2. 患者登记3. 治疗作用4. 建立公共关系5. 统计资料的收集与分析 病情严重程度分类系统：1. 级-危殆：生命体征极不稳定，如得不到紧急救治，有生命危险。红色，立即2. 级-危急：随时可能出现生命危险，生命体征临界正常值，但能迅速发生变化。橙色，15min内3. 级-紧急：病情有潜在加重的危险，但生命体征稳定，必要时需要给予及时诊治。黄色，30min内4. 级-次紧急：急性发病但病情、生命体征稳定，预计没有严重并发症，可等待就诊，必要时给予诊治。绿色，2h内5. 级-
13、非紧急：轻症，病情、生命体征稳定，预计病情不会加重，可安排患者在急诊区等候。蓝色，4h内 分诊程序1. 分诊问诊1) SAMPLE：询问病史S：症状与体征A：过敏史M：用药情况P：相关病史L：最后进食时间E：围绕患病前后情况2) OLDCART：评价各种不适症状O：发病时间L：部位D：持续时间C：不适特点A：加重因素R：缓解因素T：来诊前治疗3) PORST：疼痛评估P：诱因O：性质（绞痛、钝痛、针刺）R：放射S：程度T：时间2. 测量生命体征3. 分诊分流4. 分诊护理5. 分诊记录S：为主观数据评估，应简单O：客观数据评估，为快速重点体检A：为数据分析，包括病情严重程度分级P：护理计划L：
14、实施分诊时所提供的护理E：评价与再评估第七章 急诊护理评估 初级评估l 目的：快速识别有生命危险需要立即抢救的患者l 内容：ABCDEA：气道及脊椎B：呼吸功能C：循环功能D：神志状况（AVPU法：清声痛否）E：暴露患者/环境控制 次级评估，35minl 目的：识别疾病与损伤的指征l 内容：1. 问诊2. 测量生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度SpO2）3. 重点评估（精神；脑；眼、耳、鼻、喉；心脏；胸、肺；胃、肠；泌尿系统；生殖系统；骨骼与肌肉）第八章 心搏骤停与心肺复苏 心搏骤停（SCA）：是指心脏射血功能的突然终止，是心脏性猝死的最主要原因。l 四种常见原因：1. 室颤（VF）
15、：最常见，是指心室肌发生快速、不规则、不协调的颤动，心电图表现为QRS波群小时，代之以不规则的颤动波，频率为200400次/分，多发生于急性心梗早期。2. 无脉性室性心动过速（PVT/VT）：心电图特征是3个或3个以上的室性期前收缩连续出现，QRS波群宽大畸形，ST-T波方向与QRS波群主波方向相反，频率为100250次/分，心律基本规则，但大动脉无搏动。室颤猝死者常先有室性心动过速。3. 无脉性电活动（PEA）：心脏持续的电活动，但失去有效的机械收缩功能。心律为2030次/分，无心搏出量，死亡率极高。4. 停搏：是指心肌完全失去机械收缩功能。心电图表现为一条直线，或偶有P波。l 临床表现1.
16、 意识丧志，或全身短暂性抽搐2. 心音消失、脉搏摸不到、血压测不出3. 呼吸断续，呈叹息样或短促痉挛性呼吸4. 随后呼吸停止5. 面色苍白或发绀6. 瞳孔散大或固定l 诊断：意识丧失伴大动脉搏动消失。（成人：颈、股A；儿童：肱A） 心肺复苏（CPR）：是针对心搏、呼吸停止所采取的抢救措施，即应用胸外按压或其他方法形成暂时的人工循环并回复心脏自主搏动和血液循环，用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽救生命的目的。 心肺脑复苏（CPCR）：对心搏、呼吸骤停的病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸，并尽早加强脑保护的紧急医疗救治措施。 生存链：指对突然啊发生心搏骤停的成年患者通过遵循一
17、系列规律有序的步骤所采取的规范有效的救护措施。l 5个环节：1. 立即识别心搏骤停并启动急救反应系统2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压3. 快速除颤4. 有效的高级生命支持5. 综合的心搏骤停后治疗 基础生命支持（BLS）：又称初期复苏处理或现场CPRl 心肺复苏的基本程序1. 在安全情况下，快速识别和判断心搏骤停1) 判断病人反应：“轻拍重喊”，10s内2) 启动急救反应系统（EMSS）2. 循环支持C1) 判断大动脉搏动2) 胸外按压（成人：5cm；儿童：1/31/2，至少100次/分）3. 开放气道A1) 仰头抬颏/颌法2) 托颌法4. 人工呼吸B（成人：1012次/min；儿童：1
18、220次/min）1) 口对口人工呼吸2) 经口咽通气管或面罩通气5. 早期除颤D5个30:2CPR，肾上腺素，除颤1) 双向方形波：150-200J2) 单向波：360Jl 心肺复苏效果的判断1. 瞳孔：散大变回缩2. 面色及口唇：苍白变红润3. 颈动脉搏动：停止按压后仍跳动4. 神志：眼球活动，睫毛反射与对光反射，手脚抽动，肌张力增加5. 自主呼吸出现6. 收缩压：大于60mmHgl 心肺复苏的终止：1. 院前：1) 恢复有效的自主呼吸2) 高级心血管生命支持抢救小组接手3) 施救者自身精疲力尽、处在对自己有危险的环境或继续复苏将置其他人员于危险环境4) 提示不可逆性死亡的可靠和有效的指标
19、2. 院内：由医生下达 高级心血管生命支持（ACLS）：在BLS基础上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立有效的静脉通路并应用必要的药物治疗，改善并保持心肺功能及治疗原发病的一系列救治措施。l 控制气道1. 口咽气道2. 鼻咽气道3. 气管插管4. 其他声门上部高级气道l 氧疗和人工通气1. 球囊-面罩通气法2. 机械通气l 循环支持1. 心电、血压监测2. 建立给药途径1) 静脉通路IV2) 骨内通路IO3) 气管内给药ET3. 常用药物肾上腺素、血管加压素、胺碘酮、利多卡因、硫酸镁、阿托品、碳酸氢钠l 明确诊断5H：低氧血症、低血容量、H离子/
20、酸中毒、低/高钾血症、低温5T：张力性气胸、心包填塞、毒素、肺动脉血栓形成、冠状动脉血栓形成 心搏骤停后治疗l 维持有效的循环功能1. 建立或维持静脉通路2. 心电、血压监测3. 有创血流动力学监测l 维持呼吸l 脑复苏1. 维持血压2. 低温3. 防治脑缺氧和脑水肿第九章 严重创伤 创伤救治链：指将有关创伤救治的各个相互影响部分联系在一起，一般包括早期到达基础生命支持、早期高级创伤生命支持、早期确定性治疗和早期康复治疗四个环节。l 黄金时间：1h/46min3个死亡高峰：数分/68h/数天或数周 新黄金时间：指把重度创伤患者从院外转运到急诊科，到出现生理极限之前的一段时间，其最终目的是缩短创
21、伤至手术时间或被送到ICU的时间，实现“早期确定性救治”。 创伤：（广义）指机体受到外界某些物理性、化学性或生物性致伤因素作用后所引起的组织结构的破坏和（或）功能障碍。（狭义）指机械致伤因子造成机体的结构完整性破坏和（或）功能障碍。 严重创伤：危及生命或肢体的创伤，常为多部位、多脏器的多发伤，病情危重，伤情变化迅速，死亡率高。 创伤护理：在各类创伤急救中全面配合医生对院前、院内和创伤中心的伤员进行护理评估、计划、实施干预措施和评价。l 创伤分类损伤类型：开放性/闭合性创伤伤情程度：轻伤/中度伤/重伤/危重伤（危及生命的条件：符合一项即是）1. 收缩压SBp120 次/分和R30或41，“三联症
22、”：早期高热、无汗和意识障碍3. 辅助检查血清电解质检查：高钾、低钠、低氯血生化检查：血尿素氮、血肌酐升高尿常规：蛋白尿、血尿、管型尿（急肾衰）l 救治原则：尽快是患者脱离高温环境、迅速降温和保护重要脏器功能1. 现场救护：脱离高温环境、降温2. 院内救护：降温（物理、药物），对症治疗（水电解质紊乱，脏器功能不全，感染）l 护理措施1. 即刻护理措施：心衰：半卧位；血压低：平卧位，保持呼吸道通畅，给氧，必要时机械通气2. 保持有效降温：1h内肛温降至38环境：2025；体表：冰帽、冰毯、冰袋、酒精擦拭；体内中心降温：45%的葡萄糖盐水1000-2000ml3040滴/分静脉滴注，冰盐水200m
23、l注入胃内或灌肠3. 密切观察病情变化：1) 降温效果：1530min测肛温，末梢循环，呼吸抑制、深昏迷、血压下降停用药物降温2) 并发症：急性肾衰，肺水肿，休克，感染，DIC3) 其他症状4. 对症护理：口护，皮护，高热惊厥护理 淹溺：又称溺水，是指人淹没于水或其他液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因喉头、气管发生反射性痉挛，导致窒息与缺氧，肺泡失去通气换气功能，使机体处于危机状态。 溺死：淹溺后窒息合并心脏停搏者。近乎溺死：未合并心脏停搏者，不抢救，46min内死亡。l 分类1. 发生机制：干性淹溺：喉部肌肉松弛湿性淹溺：喉痉挛2. 浸没介质：淡水淹溺海水淹溺其他 海水淹
24、溺与淡水淹溺比较海水淹溺淡水淹溺血容量血液性状红细胞损害血浆电解质变化心室颤动主要致死原因减少血液粘稠很少高钠、高钙、高镁极少发生急性肺水肿、脑水肿、心衰增加稀释大量低钠、低氯、低蛋白、高钾常见急性肺水肿、脑水肿、心衰、心室颤动l 救治：1. 现场救护：快速、有效的现场救护，尽快对淹溺者进行通气和供氧1) 迅速将淹溺者救出水面2) 畅通气道6h5、使用吸附剂3. 促进已吸收毒物的排出1、利尿：补液，利尿剂，碱化尿液2、吸氧：高浓度3、血液净化：血液透析、血液灌流、血浆置换4. 特殊解毒剂的应用1 、金属解毒剂：依地酸钙钠（铅）二硫丙醇（砷汞金锑）二硫丙磺钠（砷汞铜锑）二流丁二钠（锑铅汞砷铜）2
25、 、高铁血红蛋白解毒剂：小剂量亚甲蓝3 、氰化物解毒剂：亚硝酸盐-硫代硫酸钠4 、有机磷农药中毒解毒剂：阿托品、碘解磷定、氯解磷定、双复磷5 、中枢神经抑制解毒剂：纳洛酮（阿片类）氟马西尼（苯二氮卓类）5. 对症治疗1、 高氧疗2、 保持呼吸道通畅并给予必要营养支持3、 预防感染4、 对症治疗 有机磷杀虫药中毒l 临床表现1. 毒蕈碱M样症状：最早出现，因副交感神经末梢兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加，临床上可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、瞳孔缩小、流泪、流涎、尿频、大小便失禁、心率减慢、支气管痉挛、气促、肺水肿等。此类症状可用阿托品对抗。2. 烟碱N样症状：乙酰胆碱对骨骼肌的神经
26、终板的作用和烟碱的作用相近，临床表现为面、眼睑、舌、四肢和全身的横纹肌纤维颤动，甚至发生强直性痉挛，而后肌力减退、瘫痪和呼吸肌麻痹。此类症状不能用阿托品来对抗。3. 中枢神经系统症状：表现为头痛、头晕、乏力，严重者出现谵妄、惊厥、中枢性呼吸衰竭和昏迷。l 病情判断轻度中毒：M样，全血胆碱脂酶活力CHE（正常：100&）降至7050%中度中毒：典型的M样和N样，CHE5030%重度中毒：除M样和N样，还有脑水肿、肺水肿、呼衰、抽搐、昏迷，CHE20次/min，PaCO290次/min5 体温异常：38或366 外周血白细胞总数或分类异常：白细胞计数12*109/L，或未成熟白细胞10%7 高代谢状态：高氧耗、高血糖、蛋白质分解增加、负氮平衡8 高循环动力：高心排量、低外周阻力9 低氧血症、意障、少尿、高乳酸血症10 TNF、IL-1、IL-6、IL-8、内源性NO、C反应蛋白明显增高l