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1、-重症医学诊疗常规-第 15 页重症医学诊疗常规严重感染与感染性休克严重感染（severe sepsis）及感染性休克(septic shock)的定义：感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍定义为严重感染；感染的证据+SIRS+有关的器官功能障碍+低血压定义为感染性休克，可以看做是严重感染的一种特殊类型。【诊断标准】指标 标准已明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象（1）一般指标）心率90次/分气促30次/分意识改变明显水肿或液体正平衡（20ml/kg 超过24小时）高糖血症（血糖6.7mmol/L而无糖尿病史）(2)炎症反应参数白细胞计数12109/L白细胞计数4109/L血浆C-反应蛋白
2、升高(3)血流动力学参数SBP90mmHg,MBP70mmHgSvO2 或ScvO270% CI2)(4)器官功能障碍指标低氧血症（PaO2/FiO2300mmHg）急性少尿（尿量0.5ml/kg.h至少2小时）肌酐增加440umol/L凝血异常（INR60s）腹胀、肠鸣音消失血小板减少100109/L高胆红素血症（TBIL70 umol/L）(5)组织灌流参数高乳酸血症1mmol/L毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑【鉴别诊断】主要和其他类型的休克相鉴别，必要时行漂浮导管。伴有脏器损伤时，注意与其他原因如药物损伤、疾病发展等相鉴别。【特殊治疗】A 早期复苏1.最初6小时内的复苏目标: 中心
3、静脉压(CVP)8-12 mmHg; 平均动脉压(MAP)65 mmHg; 尿量0.5 ml/(kgh); 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度(SCVO2)70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)65%. 2.最初6小时复苏过程中,CVP已达标,但对应的SCVO2与SvO2未达到70%或65%时,可输入红细胞达到红细胞压积30%,同时/或者输入多巴酚丁胺最大剂量为20 g/(kgmin)。B 诊断1.在开始抗生素治疗之前采集两处血液标本,即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。应尽可能在使用抗生素之前留取包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液。2.早期确定潜在的感染
4、病灶并取得其标本。C 抗生素治疗1.在1小时内静脉使用抗生素治疗。2a. 经验性抗感染治疗：泰能/舒普森+万古霉素/夫西地酸大扶康。2b. 每天评价抗生素治疗方案。2c.经验性治疗不超过3-5天。一旦找到病原,应选择最恰当的单一治疗。3. 疗程一般为7-10天,对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒细胞减少症)患者,适当延长疗程。4.如果患者现有的临床症状被确定由非感染性因素引起,迅速停止抗生素治疗。D 感染源控制1.包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具。2.需要进行感染源治疗时,采用对生理损伤最小的有效干预措施,例如对脓肿进行经皮引流
5、而不是外科引流。E 液体疗法1.对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时,开始30分钟内至少用1000 ml晶体液或300-500 ml胶体液。器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗。持续补液直到血流动力学(例如动脉压、心率、尿量)得到改善。2.只有心脏充盈压(CVP或PAWP)增加而没有血流动力学改善时,降低补液速度。F 血管活性药物经中心静脉给药逐渐加量直到MAP达到65 mmHg。2.如果去甲肾上腺素效果不明显,可以考虑使用肾上腺素。3.对于儿茶酚胺类药物无效的病人，可考虑应用小剂量血管加压素（0.01-0.04unit/min）。4.尽快建立动脉通路监测动脉压。G 正性肌力药
6、物当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏疗法已充分),而同时测量到或怀疑低心输出量时,予以多巴酚丁胺（常用剂量为2-20g/kg/min）。H 糖皮质激素仅用于血压对于液体复苏和血管加压药不敏感的患者。I 血液制品使用1.血红蛋白低于7.0 g/dl(70 g/L)时输注红细胞,使血红蛋白维持在70-90 g/L。2.严重患者,当血小板 5109/L,无论是否有出血,输注血小板。血小板5-30109/L且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时,血小板 50109/L。 【支持治疗】A 机械通气对急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者应积
7、极行机械通气（参照ARDS）。B 镇静机械通气的危重患者需合理镇静,并进行镇静评分，必要时使用肌松药(参照镇静)。C 血糖控制对进入ICU后合并高血糖患者,使用静脉胰岛素治疗控制血糖（参照血糖控制）。D 肾脏替代治疗对血流动力学不稳定者,予持续肾替代治疗辅助维持液体平衡。E 碳酸氢盐治疗对于低灌注致高乳酸血症、pH7.15的患者,不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用。F 预防深静脉血栓形成低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等。G 预防应激性溃疡H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂(PPI)预防应激性溃疡导致的
8、上消化道出血,但要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。H 营养支持经初期治疗，血流动力学稳定，水、电解质与酸碱失衡得到初步纠正，及早予以营养支持。一般在复苏后24-48小时即可开始。应用营养前应予以评估（参见营养支持常规）。【ICU监测指标】观察指标：持续监测BP、P、R、T、ECG、SPO2、CVP、PAWP、尿量、24小时出入水量、瞳孔变化。常规监测：血常规、电解质、心肌酶谱、血气分析、血糖、肝肾功能、凝血功能、DIC常规。多脏器功能不全与多脏器功能衰竭【诊断标准】修正的Fry-MODS标准系统或器官诊断标准循环系统SBP90mmHg,并持续1小时以上，或需要药物支持才能使循环稳定呼吸系
9、统急性起病，PaO2/FiO2200mmHg(无论是否应用PEEP),X线正位胸片见双侧肺侵润，PAWP18mmHg或无左房压升高证据肾脏血肌酐177.3ummol/L伴有少尿或多尿，或需血液净化治疗肝脏TBIL35mmol/L,并伴有转氨酶升高，大于2倍以上，或已出现肝性脑病胃肠上消化道出血，24小时量超过400ml，或胃肠蠕动消失不能耐受食物，或出现消化道穿孔或坏死血液血小板5 cmH2O是防止肺泡萎陷的下限，一般选择12cmH2O。6.对需使用可能引起肺损伤的高吸气氧含量(FiO2)和平台压的ARDS患者,如果改变体位无过高风险,可以考虑使其采取俯卧位。严重的低血压、室性心律失常、颜面部
10、创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。7.除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证，患者保持床头抬高30-45度,以防止误吸和VAP。8.试用NIV指标:轻度呼吸衰竭、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护气道。NIV治疗12h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIV。若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，及时改为有创通气。9.满足以下条件时可以考虑行自主呼吸实验: 可唤醒,血流动力学稳定, 没有新的潜在严重疾患, 只需低通气量和低PEEP, 面罩或鼻导管给氧可满足吸氧浓度要求。C 镇静对机械通气的ARDS患者，应制定镇静方案(具体参见镇静常规)。D 液
11、体管理在保证组织器官灌注前提下，实施限制性液体管理，改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤。E 药物治疗1.低蛋白血症易发生ARDS，导致ARDS病情进恶化。低蛋白血症时，予以白蛋白+利尿剂。 2.调节炎症反应，糖皮质激素、布洛芬、前列腺素E1等，根据病情选用。【支持治疗】参照MODS慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者机械通气方案A 无创正压机械通气（NPPV）1、基本条件：神志基本清楚，有一定的配合和理解能力；分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强；稳定或仅需较少量的血管活性药物维持。2、病情评估及治疗选择：病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg），早期应用NPPV；轻中度呼
12、吸性酸中毒（7.25）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率25次/分），推荐应用NPPV；严重呼吸性酸中毒（pH7.25），在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用；严重意识障碍，不宜行NPPV。3、禁忌证：误吸危险性高；心跳或呼吸停止；解剖畸形或近期手术；上呼吸道梗阻等。相对禁忌:无法配合；严重低氧血症；严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；肠梗阻；近期食道及上腹部手术。 4、呼吸机调整：先在吸氧或者低的气道压(如4cmH2O的CPAP)状态下将面罩连接稳固舒适后，再连接呼吸机管道或增加气道压，PSV+PEEP,PSV从24cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证
13、患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；PEEP从48cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平。5、监测内容一般生命体征一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统心率、血压等通气参数潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应胃肠胀气、误吸、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、气压伤等6、不良反应及防治方法严重胃肠胀气：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压25cmH2O，放置胃管持续引流。面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：合理地调整面罩的位
14、置选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力，间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩。排痰障碍：应保证足够的液体量，应用湿化器，间歇让患者主动咳嗽。气压伤：以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。误吸：应注意患者体位、防治胃肠胀气等。B 有创正压机械通气1、人工气道宜选经口气管插管。气管切开主要用于长期机械通气，头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞，或解剖死腔占潮气量较大的患者，如单侧肺或一侧肺严重毁损。原则上应尽量避免气管切开；若需行气管切开，选经皮扩张气管切开术。2、适应证l 危及生命的低氧血症（PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2200 mmHg)l Pa
15、CO2进行性升高伴严重的酸中毒（pH）l 严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄）l 严重的呼吸窘迫症状（如R40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如R8次/分）l 血流动力学不稳定l 气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失l NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者3、呼吸机调整通气早期，SIMV+ PSV；自主呼吸有恢复，PSV。潮气量（VT）或气道压力（Paw） 目标潮气量达到6-8ml/kg即可，或平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O；同时要配合一定的通气频率（f）10-15次/分以保证基本的分钟通气量，使PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平，以避免PaCO2下降过快而
16、导致碱中毒的发生。吸气流速（flow） 峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）1:2。递减波形。外源性PEEP（PEEPe） 不超过PEEPi的80%。采用呼气阻断法测量静态PEEPi。也可采用以下方法：在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加PEEPe，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大PEEPe为宜。吸氧浓度（FiO2） 低水平的氧浓度，若需要更高水平的氧浓度，提示存在合并症和/或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。4、监测气道峰压（35-40cmH2O）、平台压（30cmH2O）。判断PEEPi存在的可能性：a呼吸机检测呼气末有持续的气流；b 患者出现吸气负荷
17、增大的征象（如“三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调；c难以用循环系统疾病解释的低血压；d容量控制通气时峰压和平台压的升高。通过吸气阻断法来测量气道阻力（Raw）。血气分析。5、并发症气压伤 肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。VAP预防：经口气管插管，半卧位，声门下分泌物的引流，有创-无创序贯通气撤机等。人机对抗6、撤机条件诱发因素得到有效控制；神清，主动配合；自主呼吸能力有所恢复；通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg，PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2达缓解期水平；血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升压药治疗或升压药剂量较小。7、撤机方案SIMV
18、+PSV或PSV：逐渐降低SIMV的指令频率，当调至2-4次/分后不再下调，然后再降低压力支持水平，直至能克服气管插管阻力的压力水平（5-7cmH2O），稳定4-6小时后可脱机。无创正压通气辅助撤机：无明显脏器功能衰竭，急性发作前生活基本自理的患者，可以实施NPPV辅助撤机，以肺部感染控制（PIC）窗作为有创通气与无创通气的切换点。对于撤机困难：a增强呼吸泵的功能：保持适宜的中枢驱动力、加强呼吸肌肌力和耐力的训练、避免电解质紊乱和酸碱失衡等；b降低PEEPi和气道阻力；c加强营养支持；d适当地使用药物改善患者的心功能；e加强心理支持。拔管指标：咳嗽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸
19、，无明显喉水肿等。拔管后密切监测患者生命体征、神志和氧合变化，鼓励患者咳嗽排痰，禁食2小时以上。电解质调整【血钾】1、氯化钾的配制及输注要求 NS50ml +氯化钾1.5g，中心静脉，1.5g/h。 2、补钾要求经中心静脉补钾时应每小时复查血钾，有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2mmol/L。持续心电监护，密切观察心电图变化。肾功能正常：尿量30ml/小时，肌酐正常。肾功能障碍的补钾速度减为正常者的50%。3、肾功能正常的补钾标准 血钾 补钾不补钾3g氯化钾IV/2h停止所有补钾4、高钾血症的处理立即停止补钾。10%的葡萄糖酸钙10-20ml 静注2-5分钟，立即起效。持续约10-30分钟。
20、5%碳酸氢钠，静脉滴注，5-10分钟起效，持续约2小时。50%GS 100-200ml加RI（4:1）静滴15-30分钟以上。30分钟起效，持续约4-6小时。利尿剂：速尿20-40mg，缓慢静注，5-15分钟起效，持续4-6小时。血液滤过。【血钠】A 高钠血症1、若有有效循环血量不足或低血压，予以生理盐水、乳酸钠林格氏液、右旋糖酐扩容；2、治疗导致水分丢失的原发病；3、纠正高渗状态3.1停用一切含钠液。水补充量（ml）=4体重血钠实测值-血钠正常值。一般分为2-3天给予；3.2在高钠血症纠正过程中应注意血清钠降低不宜过快。如过快的降低血清钠浓度，可导致脑水肿。出现昏迷，抽搐甚至死亡；3.3急性
21、高钠血症（起病数小时内）可以稍快，以每小时1-2mmol/l的下降速度；3.4而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能超过每小时0.5mmol/l,一般控制在每天下降10-12mmol/l左右；4、监测血钠水平，早期2-4小时一次，临床症状消失后4-8小时一次，直至血清钠到145mmol/L。B低钠血症1、输注速度先快后慢，总量分次给予；补钠量(mmol)=0.6（女性0.5）体重血钠正常值-血钠实测值2、低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用，出现瘫痪、失语等。多发生于纠正速度超过12mmol/L/天，少数即使在9-10mmol/L/天也有可能发生。3、急性
22、或严重低钠血症患者在第一个48小时每小时提高血清钠水平1-2mmol/L的速度输注。4、慢性或很难估计病程的低钠血症患者应控制0.5mmol/L的速度以内建议8-12mmol/L/24小时以内，第一个48小时增高水平不超过20-25mmol/L。5、监测血钠水平，早期2-4小时一次，临床症状消失后4-8小时一次，直至正常。6、肾功能障碍引起的低钠血症主要靠透析。【血钙】低钙严重程度补钙量低钙血症，无临床症状30-60分钟静脉补葡萄糖酸钙1-2g，若需要，6小时后重复低钙血症，有临床症状，如手足抽搐10分钟静脉补葡萄糖酸钙3g，若需要可重复低钙血症，致命临床症状，如室速等剂量不确定，10分钟静脉
23、补葡萄糖酸钙3g，监测血钙水平，随时给予，通知上级医师血糖调整1、不同途径胰岛素作用比较途径起效时间峰值时间持续时间检测频率持续静脉注射即刻15-30分钟1-2小时2小时肌肉注射5-30分钟30-60分钟2-4小时4小时皮下注射30分钟6-10小时6小时2、持续胰岛素注射方案初测血糖值（mmol/L）胰岛素用法2u iv Bolus , 2u/hr泵入维持4u iv Bolus , 4u/hr泵入维持6u iv Bolus， 4u/hr泵入维持10u iv Bolus， 6u/hr泵入维持3、血糖控制目标：7-11 mmol/l，检测频率；q 1-2小时直至稳定，然后减为q4-6小时。4、剂量
24、调整：4.5-7mmol/L或下降幅度超过2.5mmol/L.hr,根据胰岛素调整方案调整；7-11mmol/L,维持；11mmol/L, 根据胰岛素调整方案调整。5、低血糖处理 4.5mmol/l,停止胰岛素，50%GS 10ml IV; 5.5mmol/l。BG 5.5mmol/l后重新开始胰岛素输入，起始速度为原速度的1/2。6、胰岛素调整方案原胰岛素速率（U/hr）增加/减少幅度（U/hr）22-10110-202204镇静镇痛【镇痛】1、疼痛评估：数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。当病人在较
25、深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，定时仔细观察病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化来判断疼痛的程度及变化。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍2、药物选择需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼、吗啡；用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼。间断治疗首选吗啡，因为其作用时间长。3、吗啡、芬太尼药效吗啡芬太尼负荷量3ug/kg(3min内)持续量起效10-20min1-2min持续4h1h3、非阿片类止痛剂NSAID适用于某些情况的阿片类药物辅助。治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内
26、途径首选。【镇静】 1、镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。2、药物选择用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定；需要快速苏醒时首选异丙酚。间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮。3、注意事项咪达唑仑建议短期使用，持续输入超过48-72小时其苏醒和拔管时间无法预测；持续输入异丙酚48小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持；镇静，镇痛大剂量或持续7天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。4、常用镇静药物比较安定劳拉西泮咪达唑仑异丙酚负荷量1mg/kg间隔3-4h6-12h1-4h轻度镇静1-3mg/kg/h(镇静)深度镇静5-15mg/kg/h(麻醉)起效1-3min5-15min1
27、-2min1min唤醒不定57天，（谷氨酰胺的药理剂量为）。2、精氨酸，静脉1020g/d，严重感染的病人禁忌。3、d。4、强化胰岛素治疗：目标血糖 110mg150 mg/dl（6.18.3mmol/L），注意：血糖增高的程度与应激程度成正比，病情变化时，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量。营养支持中，控制葡萄糖摄入的量与速度，200g/d。营养液的输入注意持续、匀速输注。5、渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素。F 营养监测项目及监测频率项目初始稳定血常规隔天1次每周一次血糖TIDTID（10mmol/l可减少）电解质Qd3每周2次肝功能每周2次每周1次甘油三酯每周1次每周1次CRP每周2次每周1次白蛋白每周2次每周1次