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1、正 常 分 娩,The Normal Labor & Delivery,分娩（delivery）,分娩 足月产(term delivery) 37周41+6周 早产(premature delivery) 28周36+6周 过期产(postterm delivery) 42周-,42周,41+6周,37周,36+6周,28周,14周,27+6周,13+6周,过期产,足月产,早产,晚期流产,早期流产,妊娠时限 First (second. Third ) trimester of pregnancy,早期妊娠,中期妊娠,晚期妊娠,分娩动因,不清 机械性理论 内分泌控制理论 神经介质理论 宫颈和子
2、宫下段成熟学说 免疫学说 综合作用促使胎儿成熟，形成分娩发动。,影响分娩的因素,产力 产道 胎儿 精神、心理因素,产力,将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量 子宫收缩力 腹肌及膈肌的收缩力 肛提肌的收缩力,子宫收缩力：,主要产力，贯穿整个产程 使宫颈展平，颈口扩张，先露下降，胎儿娩出。,子宫收缩力特点：,节律性 对称性 极性 缩复作用,子宫收缩的节律性,子宫收缩的对称性和极性,腹肌和膈肌收缩力(腹压),第二产程娩出胎儿的重要辅助力量， 第三产程使胎盘娩出。 （指导产妇适时正确使用腹压）,肛提肌收缩力,协助先露完成内旋转、仰伸， 第三产程协助胎盘娩出。,产道,胎儿娩出的通道。 骨产道：三个平面、骨
3、盆轴、骨盆倾斜度 软产道：,骨盆入口平面,中骨盆平面,骨盆出口平面,L,R,P,A,The transverse diameter is the distance between the ischial tuberosities,骨盆轴,骨盆倾斜度,软产道：,子宫下段、宫颈、阴道、盆底软组织。 子宫下段的形成：峡部，非孕时1cm，临产时长达710cm. 宫颈：颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇不同。 阴道、盆底软组织、会阴：,剖宫产的切口,临产后宫颈的变化,颈管消失，颈口扩张，初产妇、经产妇的区别,软产道,胎儿,取决于胎儿大小、胎位、有无胎儿畸形 1.胎儿大小：（胎头大小） 骨缝和囟门： 可塑
4、性，变形，重叠，头体缩小，易于分娩。矢状缝、前后囟是确定胎方位的标志。 胎头径线：双顶径 枕下前囟径 枕颏径 枕额径 2.胎位：枕前位易，枕后位、臀位、横位难产 3.胎儿畸形：脑积水，联体儿，大腹儿。,枕骨,后囟,顶骨,双顶径(9.3cm),矢状缝,前囟,冠状缝,额骨,人字缝,枕额径(11.3cm),枕下前囟径(9.3cm),枕颏径(13.3cm),冠状缝,顶骨,额骨,人字缝,枕骨,脑积水之胎儿,连体双胎,barts 胎儿,The waterfall sing, I find my song, when I find my freedom. Tagore,分娩机制,胎儿先露通过产道，为适应骨盆
5、各平面的不同形态和径线而被动发生一系列适应性的转动，以其最小径线通过产道的过程。,以左枕前位为例（LOA）,衔接：双顶径进入骨盆入口平面，颅骨最低点接近或 达到坐骨棘水平。 枕额径斜径 下降：间断贯穿分娩全过程。 俯屈：枕额径枕下前囟径 内旋转：矢状缝中骨盆，出口平面前后径 仰伸： 复位及外旋转： 胎肩、胎体娩出：,先兆临产(threatened labor),1假临产(false labor)（不规则宫缩）：特点：宫缩短，不恒定，不规律，宫缩强度不增加，夜间出现，可被镇静剂抑制，不伴有 2见红(show)： 可靠征象2448小时内分娩 3胎儿下降感(lightening)：尿频,临产(in
6、labor)诊断,临产的主要标志是： 1、有规律性并逐渐增强的子宫收缩 2、伴宫颈管的消失、宫颈口扩张 3、胎先露下降,总产程,分娩全过程，是指从开始出现规律性子宫收缩至胎儿胎盘娩出。,产程分期,分娩临床经过及处理,第一产程： 第二产程： 第三产程：,1临床表现：,规律宫缩 宫口扩张： 潜伏期：规律宫缩宫口3 cm， 1cm/2-3 小时.16小时； 活跃期：宫口开3cm宫口开全， 共4小时8小时。 先露下降： 以坐骨棘平面为标志 胎膜破裂：,1临床表现：,规律宫缩 宫口扩张： 先露下降： 以坐骨棘平面为标志 胎膜破裂：,2 . 观察与处理：,宫缩 胎心 宫口扩张及先露下降： 活跃期 ： 34
7、cm 1.5 小时 加速期 49cm 2 小时 最大加速期 910cm 0.5 小时 减速期 破膜：羊水性状 胎心 胎头 抗炎 催产 其他：血压 饮食 排便 活动 休息,+,+,+,+,+,交叉式产程图,伴行产程图,1.临床表现：,宫口开全 胎膜破裂：自然 人工 宫缩增强 胎头压迫骨盆底，排便感，加腹压。 会阴膨隆，变薄，肛门松驰。 胎头拔露： 胎头着冠 ：双顶径越过骨盆出口-仰伸-复位-外旋转 -胎头胎体娩出。,2处理：,（1） 监测胎心 （2） 指导屏气 （3） 接产准备（消毒顺序）： 时机：初产妇，宫口开全；经产妇，开4cm。 （4） 接产：体位、要领,会阴切开,指征： 合并症的阴道分娩
8、（臀位、肩难产、产钳、吸引器）。 会阴过紧、弹力差，胎儿过大的初产妇。女性生殖道瘢痕或愈合不良的III度裂伤。 缩短第二产程者：如胎儿窘迫、早产、妊娠高血压疾病、心脏病、高度近视 方法： 正中切开术 后斜切开术,接产的要领 三个1分钟,开始时间：胎头拨露致会阴后联合紧张时 目的：使分娩时会阴体不会撕裂 位置：张开手，拇指和其余四指分放在大阴唇的两侧，覆盖住会阴后联合 用力方向：保护手向内上方托举，另一手在胎头上方向下用力协助胎头俯屈，使胎头从助产士两手之间娩出 间隔实施：在宫缩时保护，在宫缩间歇时放松，避免会阴体在长时间压迫下水肿 娩出时机：在宫缩间歇时使用腹压胎头缓慢通过阴道口 结束时间：胎
9、肩娩出后,1. 临床表现：,胎盘剥离的征象： （1）子宫呈球形，宫底上升 （2）脐带延长 （3）阴道少量的流血 （4）压子宫下段，不回缩 剥离及排出的方式： （1） 胎儿面娩出：中央剥离，娩出后出血 （2）母体面娩出：边缘剥离，流血后娩出,2处理：,新生儿处理： 清理呼吸道 Apgar评分：判断新生儿窒息及窒息程度 （心率，呼吸，肌张力，喉反射，皮肤颜色） 47分 轻度窒息 小于4分 重度窒息 断脐 包婴,母体处理,（1） 协助娩出胎盘 （2） 检查胎盘胎膜 （3） 检查软产道 （4） 预防产后出血：大于500ml（产后24小时） （5） 产后观察,正 常 产 褥,The normal pue
10、rperium and its complications,高云飞,自学,questions,侧切切了哪些组织 产褥定义： 如何看待第四产程? 何时盆浴 第三产程子宫约宫底在脐耻之间甚至更低，为什么产后第一天在脐下一指？ 子宫改变如此巨大，有百分之多少肌细胞凋亡 什么叫恶露？ 产后20天左右容易发生产后出血，为什么？ 如何看待自然分娩和剖宫产？ 不同部位切口拆线时间？ 盆底功能如何保持？产时？产后？ 产褥期何时容易发生心衰，为什么？ 产后容易发生尿潴留的原因？ HCG的全孕产期变化？ HPL的产后变化? 产后如何避孕？ 如何看待产后抑郁？ 乳汁的分类和母乳喂养的优点？ 产后腹部仍然膨隆，好像孕
11、6-7个月大小的胎儿存在，为什么？ 产后心率观察的意义?,产褥期(puerperium),从胎盘娩出至全身各器官（除乳腺外）恢复或接近正常未孕状态所需的时间 一般定为6周,产褥期母体变化,生殖系统的变化,子宫 子宫复旧(involution of uterus) （1）宫体肌纤维缩复 肌细胞缩小 胞浆减少 产后10天子宫降至盆腔内 （2）宫内膜再生（3-6周） 胎盘附着面缩小血栓形成 血栓脱落可引起晚期产后出血,生殖系统的变化,宫颈 袖口状 10天闭合 已产型 阴道 3周重新出现粘膜皱襞 外阴 处女膜痕 盆底组织 警惕阴道壁膨出、子宫脱垂,乳房的变化,泌乳 低雌激素、高催乳素水平 吸吮刺激（催
12、乳素、缩宫素释放） 与营养、睡眠、情绪、健康相关 乳汁（免疫抗体） 初乳、过渡乳（714天）、成熟乳 哺乳期用药,血液及循环系统的变化,最初3日内血容量增加15%25% 早期高凝状态（血栓） 白细胞总数可达2万 红细胞、血红蛋白、血小板增多 ESR产后3-4周降至正常,消化系统的变化,口渴 食欲不佳 流食 容易便秘,泌尿系统的变化,最初数日尿量增多 肾盂输尿管扩张4周恢复 容易尿潴留,内分泌系统的变化,雌激素、孕激素、胎盘生乳素急剧下降 垂体催乳素与哺乳有关 月经复潮（先有排卵） 不哺乳的产妇产后6-10周月经复潮 产后10周左右恢复排卵 哺乳的产妇产后4-10个月月经复潮 产后4-6个月恢复
13、排卵,腹壁的变化,色素沉着消退 妊娠纹改变 银白色 腹壁松弛,产褥期临床表现,生命体征,体温 过度疲劳、乳腺血管淋巴管极度充盈可发热 脉搏 缓慢 6070次/分 呼吸 胸式变胸腹式 深慢 1416次/分 血压 妊娠高血压综合征产后血压降低,常见表现,子宫复旧 宫底先升后降 产后宫缩痛（after-pains） 哺乳加重 褥汗 1周好转,恶露（lochia）,产后子宫蜕膜脱落，混合血液、坏死蜕膜组织经阴道排出 血腥味、无臭、持续46周 血性恶露(lochia rubra) 3日 浆液恶露(lochia serosa) 2周 有菌 白色恶露(lochia alba) 3周 有菌 子宫复旧不全时血性
14、恶露时间长，有臭味,产褥期处理,一般处理,产后2小时内的处理 指导首次哺乳、 防治产后出血 阴道后壁血肿 饮食 蛋白质、汤汁 尿潴留 4小时排尿 便秘 观察子宫复旧及恶露 会阴处理,乳房护理,母乳喂养 按需哺乳 10月至1年 乳胀 冷湿敷、按摩 催乳 退奶 溴隐亭、雌激素、麦芽、芒硝 乳头皲裂,母乳喂养的优点,母乳是最天然的营养品，营养丰富易消化吸收 有增强婴儿免疫力的作用（sIgA、双岐因子、乳糖蛋白） 直接哺乳，温度适宜，污染机会少，经济方便 促进母体产后恢复 减少母体以后患乳腺癌的机会 有利于增强母子之间的感情,产褥期保健,适当活动、产后保健操 产褥期禁忌性生活、42天起（工具）避孕 产后检查 产后访视（出院3 14 28天） 健康检查（产后42天）,知识要点 分娩及相关定义 影响分娩的因素 枕先露的分娩机制 分娩的分期 新生儿Apgar评分 熟悉分娩的临床观察及处理 产褥期的定义 恶露的定义及分类,