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1、第四章 外科营养支持病人的护理,1.掌握营养支持的护理措施 2.熟悉一般外科病人的代谢特点及营养需要 3.熟悉外科营养支持病人的护理评估和常见护理诊断/问题,学习目标,第一节 外科病人的代谢特点及营养需要（一）禁食或饥饿状态下的代谢变化,1.内分泌与代谢的变化 血糖水平可降低10%-15%。胰岛素分泌减少,胰高血糖素分泌增加 促进糖原分解：肝糖原、肌糖原 蛋白质分解加速，进入糖异生过程。 脂肪水解的供能作用逐渐成为饥饿时重要的适应性改变 2.机体结构和功能的改变 各系统、器官的重量减轻、功能下降,(二)严重创伤或感染时的代谢变化,应激状态： 1.糖原分解和糖异生活跃，形成高血糖。胰岛素抵抗现象
2、 2.蛋白质分解加速，出现负氮平衡。蛋白质进行性分解自身相食现象 3.脂肪动员及分解加强 周围组织利用脂肪的能力受损。 4.体液平衡紊乱 水钠潴留倾向,1.营养素： 碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质（无机盐）和水六大类，是人类组织结构和功能活动的物质基础。 2.糖、脂肪和蛋白质是生命活动的重要供能物质。,（三）外科病人的营养需要,3.临床上对病人进行营养支持时，主要功能物质是糖和脂肪，蛋白质的供给是为了提供氮源，保证体内蛋白质以及其他生物活性物质的合成。,1.公式估算法 基础能量消耗（BEE）： 指机体在安静、平卧、禁食的状态下维持最基本生命活动所需要的能量。 2.移动式测热议（代谢仪
3、）,（一）能量需要量,（二）营养素需要量 1.蛋白质 基础需要量：1-1.5g/(kg.d),外科病人可适当增加2-3g/(kg.d)。,正常成人每日摄入50g即能满足要求 疾病等应激状态下，脂肪应占40% 脂肪乳用量1-2g/(kg.d),2.脂肪,3.碳水化合物： 成人每日生理需要量至少外源补给葡萄糖100-150g。 供能占全部总能量的55%以上 4.其他：电解质、维生素、微量元素,护理评估 （一）健康史 1.胃肠功能障碍性疾病：短肠综合征、急性坏死性胰腺炎、肠梗阻,第二节 外科营养支持病人的护理,2.高代谢性疾病：大面积烧伤、大手术后、多发性损伤、严重感染 3.慢性消耗性疾病：消化道瘘
4、、恶性肿瘤、肝肾衰竭,1.消瘦：体重变化可直接反映营养状态 体重比标准体重低15%提示营养不良 标准体重： 身高165cm：（身高-100）0.9 身高165cm： 女性（身高-100）0.9 男性（身高-105）0.9,（二）身体状况,实测体重是标准体重的 80%-90% 轻度营养不良 60%-80%中度营养不良 60%以下为重度营养不良,皮肤黏膜苍白、胃肠功能紊乱、疲乏无力、严重时可发生心力衰竭,2.贫血表现,初期：眼睑等部位水肿 中期：全身软组织明显水肿 严重：胸、腹腔出现积液,3.水肿表现,4.肱三头肌皮褶厚度 是机体脂肪或能量储备的指标。 男性11.3-13.7mm,女性14.9-1
5、8.1mm。,5.上臂肌肉周径 反映肌容积的变化 上臂肌肉周径(cm)=上臂中点周径(cm)-肱三头肌皮褶厚度（cm）3.14,1.血浆蛋白质测定 是营养评定的重要指标。 2.免疫状态的测试 营养不良时免疫皮肤试验可见皮肤反应低下，周围血淋巴细胞计数1.5X109/L 3.氮平衡测试 营养不良时呈负氮平衡,(三)实验室检查,肠外营养（PN）：经静脉滴注等胃肠外途径供给病人营养素的临床支持方法。 如果病人所需的各种营养素完全由胃肠外途径供给，称为全肠外营养(TPN)。,（四）营养治疗与效果1.营养支持的途径,肠内营养(EN)：用口服或管饲经胃肠道途径供给病人营养素的临床营养支持方法。,如果病人所
6、需要的营养素完全由胃肠道途径供给，称为全肠内营养（TEN） 肠内营养有利于维护消化系统生理功能，预防肠黏膜萎缩，保护其屏障功能，避免细菌易位,1）消化道功能基本正常者，如无禁忌，应以经口摄食为主，必要时经肠外营养补充部分营养素,2.营养支持途径的选择原则,2)对不能摄食或拒绝摄食，且胃肠功能尚好的人，可经管饲代替口服,3）凡不能或不宜口服、管饲以及消化道吸收功能障碍者，可采用肠外营养。 估计肠外营养不超过2周，可采用周围静脉途径，长期的全肠外营养应选用中心静脉途径。,1）无法从胃肠道正常摄食者： 高位肠瘘、食管瘘、短肠综合征、严重胃肠道反应者 2）高代谢状态者： 大面积烧伤、复杂性多发性创伤、
7、严重感染、手术前后,3.营养支持的适应症,3）胃肠道需要休息或吸收不良者： 长期腹泻、溃疡性结肠炎、克罗恩病等 4）急性坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝功能障碍,1）制剂： 多聚体膳（适用于肠道功能基本正常者） 要素膳食（适用于胃肠道消化功能障碍者）,4.肠内营养的制剂和治疗并发症,胃肠道反应： 恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻 误吸： 因病人年老体弱、昏迷。鼻-胃管移位及胃内容物潴留所致,2)并发症,代谢性并发症： 高钠、高氯及氮质血症：补水不足或肾功不全 高血糖、高渗性非酮症昏迷：老年病人或胰腺病人 低血糖：突然停用,1）制剂 10%、25%、50%葡萄糖溶液 脂肪乳剂 复方氨基酸溶液 无机盐溶液
8、全营养混合液（TNA）,5.肠外营养的制剂和治疗并发症,2）并发症 损伤性并发症： 气胸、血胸、液胸、空气栓塞 感染性并发症： 导管性脓毒症、感染性休克 代谢性并发症: 电解质、微量元素、糖代谢紊乱,1.营养失调：低于机体需要量 与营养物质摄入不足或体内营养过度消耗等因素有关 2.潜在并发症：腹泻、误吸、水电解质失衡、血糖紊乱 3.潜在并发症：损伤性并发症、感染性并发症、代谢性并发症,护理诊断,【护理措施】,（一）肠内营养支持（管饲要素饮食）病人的护理 1.要素饮食每日在无菌环境下配置，放于低温（4）的环境暂存。并于24h内用完。 2.营养液应由小剂量、低浓度、低速度开始输入胃肠道。使病人在3
9、-4天内逐渐适应。温度适宜（38-40）,采用分次输注时，每次量不超过200ml,于10-20min完成，两次间隔不少于2小时。 出现胃肠道症状应减慢滴速、降低浓度。严重者暂停。,3.采用鼻胃管管饲者，喂食时上半身抬高150-300，喂食前回抽胃液，确定在胃内方可注入食物。喂养后1h内尽量少搬动病人，以防反流和误吸；,4.保持口腔、鼻腔或胃肠造口处的清洁，保持管道清洁、通畅。 5.准确记录出入量。做好营养监测和并发症观察,1.严格无菌操作 营养液在无菌环境下配置。低温（4）保存。并于24h内用完。 2.做好静脉导管护理 1）TPN导管必须专用，严禁输入其他液体、药物或输血及采血，以免导管阻塞或
10、污染。,（二）肠外营养支持病人的护理,2）每隔12-24h在无菌操作下更换输液瓶、输液管。输液装置应紧接牢固。 3）每日无菌操作下更换1次插管部位的敷料。注意观察局部皮肤有无红肿、渗液等感染征象。 4）保持24h持续点滴，注意防止液体中断、空气进入或接管脱落，否则可引起空气栓塞,3.经常巡视滴速，按医嘱调整滴注速度 营养液浓度由低至高，输入速度由慢到快。 4.做好肠外营养监测 记录每日液体出入量、摄入热量及营养成分含量，生命体征，电解质、肝肾功及营养指标的检测,5.密切注视各种并发症的发生 1）损伤性并发症：重点注意呼吸、循环、中枢神经系统表现 2）感染性并发症：注意观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象。,若病人若出现不明原因的高热、寒战、烦躁或反应淡漠，应怀疑导管源性感染； 3）代谢性并发症：重点是控制输注速度和浓度 若在输入葡萄糖过程中，病人出现口渴、尿量急剧增多、烦躁或反应迟钝，甚至昏迷，应警惕高糖性非酮症酸中毒。,1.肠内营养支持病人的护理措施 2.肠外营养支持病人的护理措施,作业,