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1、外科常见术后出血的观察与护理,学习的主要内容,一、出血的相关概念 二、出血量的判断 三、出血的护理,一、出血的相关概念,在医学上，血液自心脏、血管腔流出，称为出血（hemorrhage）。,1.概念,出血的分类,内出血流出的血液逸入体腔或组织内； 外出血血液流出体外； 按血液逸出的机制破裂性出血和漏出性出血。,2.分类,内出血,血液积聚于体腔内体腔积血 血液积聚于组织内血肿（hematoma） 皮肤、粘膜、浆膜的少量出血瘀点（petechia）、瘀斑（echymosis）,2.分类,外出血,鼻衄（nv）、咯血、 呕血、 便血、 尿血 出血灶的特征性颜色改变： 红蓝色蓝绿色棕黄色,2.分类,破裂
2、性出血,由心脏或血管壁破裂所致。 心脏或动脉破裂性出血既可为动脉壁本身的病变（如主动脉瘤），也可因动脉旁病变侵蚀动脉壁 。 静脉破裂性出血除创伤外，较常见的例子是肝硬变时食管静脉曲张的破裂。 毛细血管破裂性出血发生于局部软组织的损伤。,3.病因,漏出性出血,病理机制： 毛细血管后静脉、毛细血管以及毛细血管前动脉的血管壁通透性增高，血液通过扩大的内皮细胞间隙和受损的血管基底膜而漏出于管腔外。,3.病因,漏出性出血,常见原因： 1.血管壁损害 2.血小板减少和功能障碍 3.凝血因子缺乏,3.病因,出血对机体的影响,出血对机体的影响取决于： 出血量 出血速度 出血部位,4.后果,4.后果,出血对机体
3、的影响,漏出性出血： 过程一般比较缓慢，出血量较少； 但如漏出性出血广泛时，可因一时的多量出血导致出血性休克。如肝硬变时因门静脉高压发生的广泛性胃肠粘膜漏出性出血。 破裂性出血： 出血过程迅速，如在短时间内丧失循环血量的2025时，即可发生出血性休克。,出血对机体的影响,发生在重要器官的出血，即使出血量不多，亦可致命，如心脏破裂引起心包内出血、脑出血，尤其是脑干出血，可因重要神经中枢受压致死。 局部的出血，可导致相应的功能障碍，如脑内囊出血引起对侧肢体偏瘫，视网膜出血引起视力减退或失明。慢性出血可引起贫血。,4.后果,出血对机体的影响,一般的进行缓慢的破裂性出血，多可自行停止。其机制是局部受损
4、的微小动脉发生痉挛，小静脉形成血栓，从而阻止血液继续流失。 流入体腔或组织内的血液，久后可被吸收、机化或包裹。,4.后果,出血时间延长的原因,出血时间延长见于： 1. 血小板 数量异常如血小板减少症和血小板增多症； 质量缺陷如先天性和获得性血小板病等； 2. 某些凝血因子缺乏 如血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等； 3. 血管疾病 如遗传性毛细血管扩张症等； 4. 药物影响 如服用潘生丁、乙酰水杨酸等。,出血时间缩短的原因,出血时间缩短见于： 某些严重的高凝状态和血栓形成。,二、如何判断出血量,1. 大便潜血阳性，出血量5ml/日。 2. 柏油样便，出血量60ml/日。
5、3. 出现呕血症状，表示胃内积血250300ml。,4. 全身症状： 出血量500ml，可出现全身症状如头晕,出汗,乏力,心悸等. 短时间内出血量1000ml或多于全身血量的20%时，可出现循环衰竭表现如SBP120次/分。,5. 血液学检查： 失血量1015%，Hb100g/L 失血量20-30%，Hb70-100g/L 失血量30%，Hg/L,6. 休克指数脉搏/收缩压(大于或等于1提示有休克存在,数字越大休克越严重) 正常值为0.58，表示血容量正常; 1为轻度休克，失血2030，失血量约1000ml; 1为休克; 1.5为严重休克，失血3050，失血量约1500ml; 2为重度休克，失
6、血50%，失血量约2000ml。,7. 血尿素氮如48h内出血1000ml，BUN可为正常的2倍。 8. 体位试验须在输液途径建立后进行。 9. 中心静脉压测定持续3.5mmHg或波动不稳，应考虑有活动性出血或液体不足。,三、出血的护理,1. 出血的预见性： 手术创伤大小？ 易出血体质？ 特殊药物？ ,会不会出血？,手术过程中出血量的计算,1.失血量是指循环血容量的丢失，包括血液中无形成份即血浆和有形成份(主要是红细胞)的丢失，循环血容量丢失过多(30%)、过快，机体不能及时有效适应和体液补充，就可发生低血容量性休克，表现为血压下降、心率增加、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难、躁动不安甚至昏睡。因此
7、，失血量的准确评估(包括血液无形成份和有形成份的丢失)。 2.手术过程中失血量的计算多根据浸血纱布数量或重量、吸引瓶内失血量，并参考患者外周肤色、粘膜颜色、外周毛细血管如球结膜、眼结膜、指(趾)甲床充盈情况进行粗略估计。,易出血的体质,1.如血小板减少症和血小板增多症；先天性和获得性血小板病等 2.血管性血友病、低（无）纤维蛋白原血症和弥散性血管内凝血等 3.遗传性毛细血管扩张症等,引起出血的药物,如服用潘生丁、乙酰水杨酸等,三、出血的护理,2. 出血的监测： 有没有出血？ 哪里出血？ 出了多少血？ ,真的出血了？,1.术后应密切观察各项生命体征及生理指标，观察引流量及伤口敷料渗血量，以便确定
8、是否有活动性出血，及时通知医生处理。 2.临床表现为：有效循环血容量不足引起的心率、血压，呼吸、尿量、意识改变。 3.观察出血的部位在哪里，出血量是多少，及时做好观察记录。,三、护 理,3. 出血的对症处理： 药物止血、手术止血、物理止血； 补充血容量、抗休克； ,怎么办？,出血的对症处理,1.药物止血：静滴氨甲苯酸、止血敏、卡络磺钠、安络血、维生素C、垂体后叶素。 2.手术止血 3.物理止血 （一）指压止血法 （二）加压包扎止血法 （三）填塞止血法 （四）止血带止血法 4.补充血容量、抗休克：首先要止血,迅速建立静脉通道快速输入液体,原则上是先盐后糖 先晶后胶 先快后慢,根据失血情况适当输血
9、,根据血压使用扩容药和升压药。,三、护 理,4. 出血患者及家属的心理护理,人文关怀？,心理护理,病人经过手术，尤其承受大手术的人，一旦从麻醉中醒来，意识到自己已经活过来，颇感侥幸，这时他们渴望知道自己疾病的真实情况和手术效果。由于躯体组织受到程度不同的损伤，都会体验到刀口疼痛，加之躯体不能自主活动，又怕刀口流血或裂开，多产生焦躁不安的心情。因此，对术后病人的心理护理应抓好以下几个环节： 1及时告知手术效果 2帮助病人缓解疼痛 3帮助病人克服抑郁反应 4鼓励病人积极对待人生 责任护士应针对患者术后的不同心理状况，给予必要的心理支持与心理疏导，注意缓解患者的疼痛，以减轻焦虑与不适，帮助患者树立战胜疾病的信心，使患者能够积极配合治疗。同时重视与家属的沟通，获得家属对患者的心理支持。,学习小结,谢谢！,知识回顾Knowledge Review,