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1、-超声波洁牙知情同意书-第 2 页超声波洁牙知情同意书患者姓名： 年龄： 性别： 联系电话： 超声波洁牙俗称是洗牙，是通过超声波的高频振动，去除牙齿上的牙结石、烟渍和茶斑，对牙面的损害非常小，有利于口腔健康。一次洁牙需要30分钟2小时，每年需洁牙12次。一洁牙原因： 牙石及附着牙表面上的菌斑是引发牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙龈，加上细菌霉素导致牙周组织发炎，牙龈红肿、出血、化脓、牙槽骨吸收，最后造成牙齿松动，脱落。二超声波洁牙适应症 凡患有牙龈炎和牙周炎的人都需要洁牙。 三超声波洁牙禁忌症 1、置有心脏起搏器；2、血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血；3、艾滋病；4、病情未控制的糖尿病、高
2、血压患者；5、急性牙周脓肿等。 四超声波洁牙可能出现的症状 1、牙齿敏感：，洁治后被牙结石包绕的牙根暴露，遇冷热刺激会出现敏感。可在洁治后短期内避免接触过冷过热食物，或者使用脱敏制剂症状会逐渐缓解；如症状加重可以采用牙髓治疗。 2、牙齿疼痛：牙根暴露所致，反复的不良刺激会引起逆行性牙髓炎，需采用牙髓治疗。牙周炎症越重，牙根暴露越明显，在洁治过程中和洁治后的酸痛感也会更明显。 3、牙龈出血：菌斑、牙结石刺激牙龈发生炎症，炎症越严重，牙龈出血也越明显；自身血液疾病也会引起牙龈出血，需请内科治疗。 4、牙龈退缩：牙龈发生炎症时会红肿，炎症消退后牙齿间可能出现缝隙或缝隙变大。 5、牙齿松动：牙周病严重
3、的患者洁牙后松动牙很难恢复稳定，严重松动的牙需要拔除。 五超声波洁牙后注意事项 1、洁牙后一般不影响进食；敏感者避免冷热刺激食物；较为严重影响进食者可作脱敏治疗；疼痛者做牙髓治疗；松动明显者拔除患牙。 2、洁牙后注意自我口腔卫生，用正确的刷牙方法，使用牙线，牙间刷等，控制菌斑附着。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险。并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗，并同意支付本次洁牙费用元。其他治疗费用另付。特别说明： 超声波洁牙后并不能使牙齿变白，此操作不可以起到美白作用。 为避免交叉感染，本诊所所使用器械均已严格消毒并按正规操作，不会引起疾病传染，经患者确认后再进行洁牙。患者签字： 年 月 日