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1、-评估量表dst-第 5 页儿童康复科发育筛查测验（06岁发育筛查测验）测试日期 年 月 日出生日期 年 月 日实际年龄 岁 月 日 门诊号： 编号：儿童姓名 性别（1）男 （2）女 家庭地址 父职业 文化程度（1）大学以上 （2）中专或高中 （3）初中 （4）小学以下 母职业 文化程度（1）大学以上 （2）中专或高中 （3）初中 （4）小学以下 高危因素：（1）臀牵引或钳产；（2）早产；（3）出生体重2500g；（4）产时窒息（5）新生儿高胆红素血症 （6）双胎 （7）严重视觉障碍 （8）影响智能发育的先天性疾病 （9）中枢神经系统疾病史 （脑炎、脑膜炎、脑外伤、癫痫）（10）智能低下家族史
2、 （11）其它年龄运 动社 会 适 应智 力备注项目号得分情景项目名称项目号得分情景项目名称项目号得分情景项目名称0月12AA跪爬状活动短暂抬头12J蒙脸试验I注视人脸1234MMN紧握触手物看到视线内红绒球视线跟到中央听铃声有反应1月3B腿有力蹬踢3逗引时会微笑56M视线跟过中线听熟悉声不哭2月4C扶腋支持部分体重4把尿时会解尿78M视线跟随180。对测试者说话有反应3月5A俯卧抬头90。5自己玩弄双手910N目光追随在桌上滚动的球听铃声转头4月6B拉坐头不后垂6见妈妈或领养人高兴1112O注意糖小丸抓起摇荡鼓5月7C自动跳跃7躲猫猫1314O全掌抓小丸听名字转头6月8翻身8J蒙脸试验II1
3、516PP方木换手两手握方木7月9独坐稳9J蒙脸试验III1718ON用拇指和其它指取小丸抓柄取铃8月10D扶物站立10K玩具给人不放手1920Q无意识叫爸爸、妈妈按令用眼睛找人9月11手膝爬行11按令再见2122PN二方木互击有意识摇铃10月12D扶家具行走12配合穿衣2324OP小丸垂指摘从杯中取出方木11月13D独立稳13会表示需要2526模仿发音按令给人看鞋12月14D走得好14K玩具给人 2728QP有意识叫“爸爸、妈妈叠方木二块 年龄运动社会适应智力备注项目得分情景项目名称项目得分情景项目名称项目得分情景项目名称15月15E过肩仍球15捧杯喝水2930R自发倒出小丸指出画片一张18
4、月16D扶栏上楼16白天完全控制大小便3132R盖紧瓶盖画片说出二张21月17E踢球不示范17经帮助洗手、搽干3334P会说2-3词的句子叠方木6块24月18D跑得好18自解裤子坐便盆3536杯子和笔的用途说出姓名2对227月19F双足并跳19穿鞋不系带3738搭桥选钮扣30月20F立定跳远20（2成120自解钮扣3940穿木珠（3粒/分）重复短句33月21F并足跳下一级楼梯（2成121J独自洗手4142模仿画圆说出性别36月22G独足立5秒（2成122J自扣钮扣4344计数到3拼图（猪、圆）2对242月23F独足跳23K能用筷子过食4546反义词拼长方形3对348月24H足跟对足尖向前走5步
5、24独自大小便4748S不完整人像添3部分区别上下午54月25G独足立10秒（2成125自穿开襟毛衣或外套4950S定义：球、帽子不完整人像添4部分2对260月26H足尖对足跟向后退5步26独自洗脸51522+3，4+5左手摸右耳，右手摸左耳2对266月27I抓住跳跃的球（2成127独自上街买东西5354T鸟和苍蝇相同处迷津（1、2）2对272月28I拍球5下（2成128自系鞋带5556示范1-3-5） 倒数587、692荒谬画图2对23对384月29跳绳6次（2成129自己洗澡5758UT词汇 *迷津 （3）6对496月30I排球10下（2成130自剪指甲5960U荒谬语言词汇6对6词汇*：信封、睡衣、烧焦、休息、眼睫毛、关心 智力原结分 MI 原始总分 DQ 测试者