呼吸机基本使用方法.ppt

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1、呼吸机基本使用方法,2,概要,机械通气的基本原理和目的 呼吸机治疗的适应证和禁忌证 呼吸机与患者的连接 呼吸机常用通气模式及参数调节 呼吸机应用的基本步骤 机械通气期间的监测 常见问题及处理 关于撤机 机械通气常见并发症的预防与处理,基本原理 通过机械的方法建立气道外口-肺泡压力差，从而达到肺的人工通气。主要的形式有两种。 负压通气 正压通气,一、机械通气的基本原理和目的,3,人体处于负压装置内，吸气时负压导致胸廓及肺向外扩张，气体被“吸入”肺泡；呼气时负压消失，胸廓弹性回缩，肺泡内气体被排除出体外。此种通气方式对人体血流动力学影响较大，早已被弃用。,是目前呼吸机最常用的一种方法。吸气时气道口

2、、口腔、鼻腔、气管插管或气管管切开处，施加大于肺泡的正压，气体进入肺泡呼气时，正压消失，靠肺泡弹性回缩将肺内气体排出体外。,基本原理示意图,双肢呼吸回路:即吸气管道和呼气管道各自分开,病人吸气和呼气各自经相应的管道吸气和呼气. 在吸气和呼气管路中均有积水杯. 单肢呼吸回路:简易型呼吸机用此回路,病人吸气和呼气均通过同一管道必然会产生重复呼吸(即呼出气又被吸入易使CO2蓄积).单肢回路呼吸机可有各种型式漏气孔,减少重复呼吸.,目的 1.机械通气可纠正急性呼吸性酸中毒 2.纠正低氧血症 3.降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 4.防止肺不张 5.为使用镇静和肌松剂保驾 6.稳定胸壁 7.降低颅内压。 8

3、.肺内雾化吸入治疗。 9.减少全身和心肌氧耗。 10.预防性应用。用于大手术后、严重创伤、休克等情况下防止呼吸衰竭。,5,呼吸机治疗的临床适应症 1.气道梗阻或胸廓疾病引起的呼吸衰竭。 2.严重的换气功能障碍。 3.神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭。 4.中枢性呼吸衰竭。 5.慢性阻塞性肺疾病导致的呼吸衰竭。 6.对于大手术或严重的创伤后出现的呼吸功能异常者，应及早给予呼吸支持，预防 ARDS发生。 7.心肺复苏术后对于自主呼吸弱或没有自主呼吸的病人，必须应用呼吸机维持适当的通气和气体交换。,二、呼吸机治疗的适应证和禁忌证,7,成人使用机械通气的生理学指标： 呼吸功能：潮气量（ml/kg） 3 57

4、； 呼吸频率（次/分） 3540 或68 1220； 分钟通气量（L/min）3 或20 610； 肺活量 （ml/kg） 10 70； Vd/Vt 60% 30% 血气分析： PaO2 70 - 80 mmHg 循环功能：心排量（L/min） 2,禁忌症 呼吸机治疗无绝对禁忌证，患者出现呼吸衰竭，都应进行机械通气 。但在某些特殊情况下需要先采取必要的处理后再给予呼吸机治疗，否则会产生严重的后果，视为相对禁忌证。 1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。 2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。 3、未经引流的气胸。 4、低血容量休克。 5、心肌梗塞并发的呼吸衰竭。,三、与患者的连接、呼吸机分类、重要参数

5、,面罩、鼻罩,喉罩,气管插管,气管切开,CONTENTS,呼吸机的分类,时间参数及其符号,(1)通气频率 ( f：0120) bpm (2)吸呼比 (I:E = Ti: Te ) (3)吸气时间 Ti (s) 、Trise (s) (4)呼气时间 Te(s) (5)屏气时间 TP(s) 是吸气时间的一部分， 通常设定为T的10%，临床根据病情和呼吸习惯 适当增加或减少。 周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm,流速-时间曲线,容量和流量参数及其符号,(1)分钟通气量 (MV，L/min )=VTf (2)潮气量 (TV/VT，ml) = VTI = VTE=F.dt (3)吸气

6、流量 (F ，l/s)，是一个动态参数， 峰值流速Fpeak ：影响吸呼比和吸气波形 (4)叹气/深吸气 Sign：1.5或2倍的VT /100次 (5)流量触发灵敏度 (FT，L/min)，包括吸气和呼气触发灵敏度（需高速动态阀）,流量触发灵敏度,Esens:在吸气过程中当流速递减至峰流速值的25%左右时呼气阀打开,病人呼气开始时无阻力感觉,5%至80%均可调。,Esens的举例波形圖解,流 速,呼吸机流量,吸,呼,Esens增加,设置Esens,压力参数及其符号,(1)气道压力(Airway Pressure，Pair/Plung不一致) 是一个动态物理参数，波形、光柱： Ppeak ,

7、Pplateau, Pmean（cmH2O或kPa） (2)吸气压力水平 (Pi-Level) (3)呼气末正压 (PEEP) (4)吸、呼压力触发灵敏度 (PT) (5)呼吸机的工作压力、气源压力。 低压：(6070) cmH2O，高压：120kPa,压力参数及压力触发灵敏度,压力-时间曲线,流速-时间曲线,密闭系统：吸入潮气量=呼出潮气量,EXP PAUSE:(End Exp Flow 0) 内源性PEEPi, Auto-PEEP 总PEEPtot,INSP PAUSE:肺顺应性Comp. = 潮气量VT / 顺应性压Pcomp ml / cmH2O 气道阻力Resi. = 阻力压Pres

8、i / 吸气流速Insp Flow cmH2O / l / min,四、呼吸机常用通气模式及参数调节,（一）间歇正压通气和同步间歇正压通气 1.间歇正压通气 （intermittent pcsitivepessureventilation,IPPV ），又称持续指令通气 （contionuousmandatoryventilation,CMV）。 指完全由机械通气来完成通气过程。呼吸机按预设的参数（潮气量、呼吸频率、吸气时间及流速等）工作，不考虑患者自主呼吸的情况。吸气由呼吸机启动，于气道口施加正压完成吸气，呼气由患者肺及胸廊的弹性回缩完成。 IPPV分为定容型和定压型两类，其中定容型选用较多

9、。 IPPV模式主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人。,2.同步间歇正压通气（synchronizedintermittentpositivepreessure ventilation,SIPPV ）。是指呼吸机供气由患者自主呼吸触发，但整个通气过程的呼吸形式还是由呼吸机控制。患者吸气达到触发灵敏度时 便会触发呼吸机供给一个预设的 IPPV。为了防止患者不能触发呼吸机而发生通气不足， 一般要预设 SIPPV频率IPPV频率。 IPPV和 SIPPV结合成为辅助/控制通气 A/C 模式，患者自主呼吸频率超过预设频率时进行辅助通气，自主呼吸频率低于预设频率时则进行控制通气。,（二 ）间歇指令通气

10、和同步间歇指令通气 1.间歇指令通气 intermittent mandatory ventilation,IMV)指患者自主呼吸时，间断给予 IPPV通气。两次指令通气之间允许自主呼吸 且自主呼吸的频率和潮气量由患者自己控制。但此模式下，自主呼吸和指令通气可能会发生冲突， 易出现人机对抗，目前已少用。,自主呼吸,2.同步间歇指令通气 sychronizedintermittent mandatory ventilation,SIMV)指呼吸机按预设的呼吸参数进行指令通气。在触发窗内出现自主呼吸时便触发 IPPV通气，若在触发窗内无自主呼吸，触发窗结束时呼吸机便会自动给予 IPPV通气。触发窗

11、一般为 IPPV呼吸周期的后 25%。两次指令通气间歇之间、触发窗之外出现自主呼吸时，呼吸的潮气量、流速及吸气时间由患者自己控制。为防止自主潮气量过小，一般会给予压力支持辅助呼吸。SIMV模式允许指令通气中进行自主呼吸，减少人机对抗，通过调节指令通气的频率和潮气量，可以锻炼呼吸肌，有利于下一步脱机。指令通气的频率不能设置的过高或过低，过高时会抑制自主呼吸，出现呼吸机依，过低则使患者呼吸肌做功增加，出现呼吸肌疲劳。,SIMV是在IMV基础上的改进, 在SIMV的触发窗内指令通气与患者的自主呼吸同步, 指令通气各参数是预置的, 触发窗期后允许自主呼吸并可给于压力支持(PS). 触发窗期若无自主呼吸

12、, 呼吸机即自动给予一次指令通气.,（三） 压力支持通气 pressuresupportventilation,PSV 是一种以压力为目标 preessure targeted)的通气模式 每次通气均由病人触发并由呼吸机给予支持。当患者自主呼吸的吸气负压达到触发灵敏度时，呼吸机便提供恒定的气道正压。 当自主吸气流速降至最高流速的 25%时，压力支持终止，患者开始呼气。呼吸机预设触发灵敏度、压力支持水平、压力上升时间、流速切换水平、呼吸频率和呼吸比由患者决定，潮气量由 PSV水平、患者吸气力量和胸肺顺应性决定。PSV可克服气道阻力，减少呼吸肌做功，不易发生人机对抗，是无创通气的常用模式。但当患者

13、呼吸不稳定时，可发生通气不足或过度， 一般与SIMV合用。,（四） 持续气道正压持续气道正压 continuous positive airway pressure,CPAP)是指在自主呼吸条件下，整个呼吸周期中气道内均保持正压。吸气时，正压气流大于吸气气流，有利于克服气道阻力，增加潮气量，减少呼吸肌做功；呼气时，气道内正压可以防止小气道萎陷，增加功能残气量，改善氧合。CPAP只能用于有自主呼吸、呼吸中枢功能正常的患者，可以和 SIMV、PSV等合用。CPAP既可用于有创通气，也可用于无创通气。气管插管的病人从 25cmH2O开始，根据需要可增加至 1015cmH2O，最高不超过 15cmH2

14、O。未插管的病人一般210cmH2O。,（五） 呼气未正压呼气未正压(positiveend-expiratorypressure,PEEP ）指患者呼吸末借助呼吸机气端的限制气流活瓣等装置，使气道压高于大气压，吸气为自主或呼吸机产生。PEEP的主要作用是使小气道在呼气末开放，防止 CO2潴留，同时呼气末肺泡膨胀增加功能残气量，改善氧合。主要应用于 ARDS、COPD、肺炎、肺水肿极大手术后预防肺不张等。PEEP可使胸腔内压升高，影响血流动力学。PEEP过高时，肺过度膨胀，压迫肺血管，增加肺血管阻力和右心负荷，使回心血量减少。同时影响门脉系统回流，引起消化道淤血，胸腔内压的升高。以下情况为 P

15、EEP应用的禁忌证，严重的循环功能衰竭、严重的肺水肿、低血容量性休克、气胸或支气管胸膜等。,（六） 双水平气道正压通气 bi-level positive airway pressure BiPAP) 是指在患者自主呼吸条件下，分别设置两个气道正压水平和持续时间，两个压力水平交替变化，也就是两个水平的 CPAP。高压和低压水平均允许患者自主呼吸，即自主呼吸和控制呼吸均可应用。若患者没有自主呼吸，则 BiPAP就为时间切换的压力控制通气。应用 BiPAP时，可设置一定的压力支持，当在低压水平出现自主呼吸时，患者可得到压力支持的辅助。该模式不影响患者的自主呼吸 有利于早期脱机。,BIPAP属于PC

16、V所衍生的模式, 即在两个不同压力水平上患者尚可进行自主呼吸. 图21左侧是PCV吸气峰压呈平台状无自主呼吸, 而右侧不论在高压或低压水平上均可有自主呼吸, 在自主呼吸基础上尚可进行压力支持. 高压(Phigh)相当于VCV中的平台压, 低压(Plow)相当于PEEP, Thigh相当于呼吸机的吸气时间(Ti), Tlow相当于呼吸机的呼气时间(Te), 呼吸机的频率=60/Thigh+Tlow.,（七）压力调节容量控制 pressure regulated volume control,PRVC) 是一种新型的通气模式，指在保证预先设置的潮气量的基础上，呼吸机中的微电脑能自动连续地测定肺和胸

17、廓的顺应性以及容积 /压力关系，并反馈、调节下一次的吸气压力，尽可能地降低气道压力，防止出现气压伤。设定参数中无压力支持，属完全指令通气。可应用于无自主呼吸或自主呼吸弱的患者。该模式下，人机关系协调好，不易出现人机对抗，临床医师不必对呼吸机频繁地调节。,（八） 反比通气反比通气 inverseratio ventilation,IRV)指吸气时间长于呼气时间吸呼比1：1 一般 I:E=(1 4):1。吸气时间的延长可以使气体在肺内停留时间长 使陷闭的小气道和肺泡复张，改善换气和通气功能，主要应用于 ARDS 和肺纤维化的患者。但由于该模式违背呼吸生理 易产生人机对抗，常需要应用镇静或肌松药。,

18、（九） 压力控制通气( pressure controllde ventila-tion,PCV)是指通气方式为定压型的控制通气模式，预设吸气压力和吸气时间。吸气时，气体迅速进入肺达到预设吸气压时，气体流速变慢，维持设置的压力水平至吸气末 转为呼气。该模式可与 IPPV、SIMV、PSV合用。优点是气压伤风险小，且有利于不易充盈的肺泡充气，主要应用于严重的通气/血流比失调的患者及新生儿、婴幼儿、ARDS或 COPD导致的呼吸衰竭。缺点是易产生通气不足或过度。,呼吸模式： 辅助/控制型(A/C:Assist/Control; CMV) 半自主型: 同步间歇指令呼吸SIMV 自主型(Spontan

19、eous),控制呼吸方式： 容量控制方式(VCV):Volume Control 压力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式： 持续正压呼吸 : CPAP 压力支持(PSV): Pressure Support,医生可控制潮气量、呼吸频率，以满足病人通气需求。但吸气峰压可能会很高(特别是气道阻力较大时), 容易引起气压伤和心肺对抗。,可减少气压伤的发生率，当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)。如吸气时间延长，病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。,辅助/控制模式(A/C):机控呼吸,临床应用：病人基本没有自主呼吸 呼吸机根据临床医生的设定

20、参数供气： 潮气量或压力 流速和流速波形，或吸气时间 呼吸频率 由机器启动，也可由病人同步触发通气,Time,Pressure,半自主型:同步间歇指令通气 (SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸 由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成 强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV) 在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,自主型(Spontaneous),临床应用：病人有足够的自主呼吸频率 定义 要求有主动的自主呼吸驱动力 连续气道正压(CPAP)：恒定的正压(PEEP)作用于整个自主呼吸过程中

21、 可提供或不提供吸气支持(PSV),呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气,窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation),四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。 1. 潮气量：潮气量在成人一般为 5 12ml/kg。潮气量大小的设定应考虑以下因素：患者体型、基础潮气量、胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压时容积、氧合状态、通气功能和发生器压缩的危险性。8 12ml/

22、kg是最常用的范围并根据动脉血气分析结果作出相应调整。但在肺大疱、可疑压气胸、低血容量休克等情况下，应降低潮气量 8 10ml/kg。潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过 3035cmH2O。,参数调节,2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1220次/分。呼吸频率的设定应考虑通气模式、潮气量的大小、无效腔率、代谢率、PaCO2目标水平和患者自主呼吸强弱等因素。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率 （20/min）。机械通气 1630/min或以后，应根据 PaO2、PaCO2和 p

23、H 进一步调整通气频率。,3. 吸呼比：一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1。 1）存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。一般吸气需要0.81.2秒，吸呼比为11.512。2）对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3）吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。,4. 流速及波形 只有在容量控制通气中才直接设定流速和

24、波形，应结合患者吸气用力水平和每分通气量来设置流速 一般成年人选择 40100L/min,平均 60L/min。对COPD患者可选择 100L/min。流速波形分为方波、递减波、递增波、正弦波其中常用方波和递减波。,5. 吸氧浓度吸氧浓度 FiO2 设置范围 21% 100% 其设置主要考虑 PaO2目标水平、PEEP水平， PaO2目标为 60mmHg或 SaO2 90%,更高常无必要。为达到理想的氧合有时最初 FiO2为 100%， 而后逐渐降低。对严重氧合障碍的患者，在 PEEP足够高的情况下，有时不得不应用高浓度氧 60% 100% ，此时可能并发肺损伤。,6. 呼气末正压 PEEP

25、PEEP的调节原则为从小渐增，最佳 PEEP应对循环影响小 而又能达到最大肺顺应性、最小肺内分流、最低 FiO2时的最小 PEEP值。一般从2.5cmH2O开始，逐渐增加至能有效改善氧合，而血压无明显下降。PEEP 15cmH2O主要是维持肺泡膨胀、增加功能残气量， 5 20cmH2O用于 FiO260%仍不能使 PaO2使保持在 60mmHg者， 20cmH2O用于顽固的低氧血症，由于对循环影响较大，不宜应用时间过长。,7. 触发灵敏度 吸气触发分压力触发和流量触发两种。一般情况下压力触发灵敏度设置在-0.5 -1.5cmH2O ，流量触发灵敏度设置在 25L/min。过高会增加呼吸机做功，

26、导致呼吸肌疲劳，过低会出现误触发，导致人机对抗。呼气触发灵敏度指从吸气相进入呼气相的吸气峰流速下降的百分比， 一般为 25%。,43,1.确定是否有机械通气的指征。 2.判断是否有机械通气的相对禁忌症，进行必要的处理。 3.确定控制呼吸或辅助呼吸。 4.确定机械通气方式（ A/C 、SIMV、CPAP、PSV、PEEP、 IPPV ）。,五、呼吸机应用的基本步骤,44,5.确定机械通气的分钟通气量(MV）。 6.确定补充机械通气MV 所需的频率（f）、潮气量（TV）和吸气时间 (IT)。 7.确定FiO2 ：结合呼气末正压调整吸氧浓度从而达到目标血氧饱和度(88-90%).,45,8.确定PE

27、EP：当高浓度吸氧下而PaO2仍小于60mmHg，应加用PEEP,并将FiO2降至0.5以下。PEEP的调节原则为从小渐增，达到最好的气体交换和最小的循环影响。 9.确定报警限和气道安全阀。不同呼吸机的报警参数不同，参照说明书调节。一般将报警限设置为正常范围上下的 30%。气道压安全阀或压力限制一般调在维持正压通气峰压之上5-10cmH2O。 10.调节温化、湿化器。一般湿化器的温度应调至34-36摄氏度。 11.调节同步触发灵敏度。根据病人自主吸气力量的大小调整。一般为-0.5 -1.5cmH2O或 13L/min 根据患者吸气力量调整。,成人呼吸功能不全通气方式的选择,呼吸功能不全 有机械

28、通气指征 呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足 控制呼吸 机械辅助呼吸 IPPV RR30 2030 1020 10 HFJV 肌松剂 TV100ml 200ml 300ml 300ml PRVC 镇静剂 SIMV+PSV SIMV MMV 呼吸抑制剂 PSV SIPPV SIMV MMV CPAP SIMV+PSV VCV,六、机械通气期间的监测,1、基本监测项目 2、呼吸生理指标 3、血气分析指标 4、循环功能指标 5、实验室指标 6、效果观察,1口唇指端颜色。 2观察胸廓起伏节律判断潮气量。 3听诊判断有无肺叶通气不良、痰阻、支气管痉挛。 4甲床按压后循环恢复时间判断末梢血流灌注情况。

29、 5颈外静脉怒张程度间接判断胸内压和右心功能状态。,常规经验监测,1肺泡通气量=每分钟通气量-无效腔呼吸频率 2死腔量/潮气量：(Vd/Vt)=(PaCO2-PECO2)/PaCO2 3肺泡氧分压(PAO2) PAO2(mmHg)=(大气压-47)FiO2-PaCO21.25 海平面,呼吸室内空气可按粗略计算：PAO2(mmHg)=150-PaCO2 4肺泡-动脉血氧分压差：P(A-a)O2= PAO2-PaCO2 5肺内分流量：Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2) CaO2(动脉血氧含量)=1.39HbSaO2+0.0031PaO2 CvO2(静脉血氧含量)=1.39H

30、bSvO2+0.0031PvO2 CcO2(肺终末毛细血管血氧含量)=1.39(1-HbCO%)Hb+0.0031PAO2 HbCO%为与一氧化碳结合的血红蛋白含量,假定为1.5% 粗略估算Qs/Qt，吸纯氧15-20min后：Qs/Qt=(700-PaO2)/1005%,呼吸功能监测,6气道阻力和顺应性：通过胸肺顺应性及阻力的监测,了解气道阻塞、肺间质水肿纤维化严重程度，对治疗有重要的参考价值。 气道阻力=（最大吸气压力-吸气平台压）/流速 动态顺应性=潮气量/（吸气峰压-PEEP） 静态顺应性=潮气量/（吸气平台压- PEEP）,7最大吸气压力、吸气平台压、平均气道压 （1）最大吸气压力取

31、决潮气量、吸气流速和气道阻力。 （2）吸气平台压应用改善气体肺内分布，并可用以计算气道阻力、顺应性。时间过长则影响循环系统。 （3）平均气道压是反映呼吸机通气条件的综合性指标，取决于最大吸气压力、 PEEP、吸气时间、I:E、潮气量等。一定范围内平均气道压和氧合效果呈线性关系。,呼吸机治疗后15-30行动脉血气析，了解机械通气效果,适当调整呼吸机,调整合理后每天1-2次。 1.呼吸性酸中毒; 肺通气量不足引起：pH值, PaCO250mmHg，ABSB；治疗：解除呼吸道梗阻,增加通气量。 2.呼吸性碱中毒; 肺通气量过多引起：pH值,Pa明显, ABSB 治疗：对因治疗、适当镇静剂及呼吸抑制药

32、、合理调节呼吸机、加用面罩或延长机械死腔管以增加CO2重吸入。,血气分析,通过置于手指末端等处的红外线传感器来测量氧和血红蛋白含量，影响测定的因素主要为局部皮肤颜色、末梢灌注状态和皮肤角化层厚度。,无创伤血氧饱和度监测,对于呼吸道分泌物多、肺部听诊有罗音或体温较高者应行床旁胸部X光检查，及时发现肺不张、气压伤和肺内感染的存在。,胸部X光检查,七、常见问题及处理,（一）机械通气与自主呼吸不协调 1、表现：人机对抗 2、常见原因：不合作、病情变化、并发症出现（气胸、肺栓塞、循环障碍）等,（二）与气管插管、气管切开有关的并发症 1、插管初期并发症 （1）损伤 （2）循环系统紊乱 2、导管存留期间的并

33、发症 （1）导管阻塞 （2）导管误入一侧总支气管 （3）导管脱出 （4）呛咳 （5）气管粘膜溃疡 （6）皮下、纵隔气肿：多见气管切开患者,（三）机械呼吸直接引起的并发症 1、通气不足 2、通气过度或呼吸性碱中毒 3、气压伤 4、低血压、休克、心输出量减少 5、心律不齐 6、胃肠充气膨胀 7、肺不张 8、深部静脉血栓形成 9、上消化道出血 10、水潴留,（四）肺部感染及其防治措施 1、严格执行气管插管和气管切开的无菌技术，尽量避免气道损伤。 2、呼吸机管道要消毒。 3、所有接触呼吸道的操作要严格无菌。 4、湿化器和雾化器中应使用无菌蒸馏水或生理盐水。 5、在呼吸机应用初期可预防性应用抗菌素。 6

34、、呼吸道局部可雾化或注入庆大霉素或多粘菌素B。,7、气管切开处的纱布要经常无菌更换。 8、注意室内空气的消毒，防止交叉感染。 9、提高机体抵抗力，保证水分、营养供给，维持组织器官的血液及氧供应。 10、若发生感染，应行痰细菌培养和药敏试验，选用有效的抗菌素。 11、及时治疗气道闭陷、肺不张。,（五）呼吸机常见报警原因及处理,八、关于撤机,(一)撤离呼吸机的指征 1、病人一般情况好转、生命体征稳定、导致呼吸衰竭的病因基本去除。 2、呼吸功能明显改善 3、血气分析稳定、血红蛋白维持10g/dl以上。 4、水、电解质及酸碱失衡得到纠正。 5、肝、肾功能正常。 6、病人在脱机过程中能够配合,（二）呼吸

35、机撤离的方法 1、直接撤离 2、分次或间断撤离 （1）准备 （2）改变通气模式 （3）间断脱机 （4）拔除人工气道 （5）严密观察病情,（三）脱机失败的原因 1、原发病因未解除 2、呼吸肌长期废用 ，未得到充分的营养和锻炼。 3、应用镇静剂期间。 4、病情不稳定，或原发病加重，再度出现呼吸障碍。 5、气道分泌物多、肺部感染未控制。 6、病人在心理上产生依赖。 7、不具备撤机条件。,（一）气管插管或切开直接导致的并发症气管插管：1.损伤 口唇或鼻腔至气管各个部位的损伤， 要求操作时动作轻柔。2.心血管反应 由于机械刺激，可引起交感-肾上腺素系统兴奋，导致血压升高、心率加快或出现心律失常等，为一过

36、性表现，可给予呼吸道粘膜麻醉预防。,九、机械通气常见并发症的预防与处理,气管切开： 1.出血 是最常见的早期并发症。凝血机制障碍的患者，术后出血发生率更高。切口的动脉性出血需打开切口，术后止血。非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血，一般 24h内可改善。2.皮下气肿或纵隔气肿 多见于颈部，与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关。气体也可进入纵隔，导致纵隔气肿。皮下气肿和纵隔气肿本身并不会危及生命，但有可能伴发张力性气胸，需密切观察。3.气胸胸腔顶部胸膜受损可发生气胸，多见于儿童、肺气肿等。4.空气栓塞 较少见，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。损伤时，空气可被吸入血管，导致空气栓塞。气管切开时患者采用

37、平卧位有助于防止空气栓塞。,（二）气管插管或套管长期留置的并发症 气管插管 1.气道黏膜溃疡 主要由于气囊压力过大压迫气管壁所致，还与导管与气管间的机械摩擦、气管插管的压迫、吸痰负压过大或次数过频等有关。应针对以上原因预防处理。 2.导管易位 插管过深易进入右主支气管 可造成左侧肺不张及同侧气胸。插管后应立即听诊双肺，一旦发现气胸应立刻处理，同时行胸部 X线片确认导管位置。 3.人工气道梗阻 是人工气道最严重的并发症 ，常危及生命。原因包括导管扭曲、痰栓或异物阻塞管道、管道坍陷、管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。一旦发生气道梗阻，应采取以下措施：调整人工气道位置、抽出气囊气体、加强吸痰

38、。如气道梗阻仍不缓解，则应立即重新建立人工气道。,气管切开 1.切口感染 较常见，感染切口的细菌可能侵袭至下呼吸道，需加强局部护理。 2.气管切开后期出血 与感染组织侵蚀切口周围血管有关。如无名动脉破裂出血会危及生命。 3.气道梗阻 气管套管被黏稠分泌物附着或形成结痂、气囊偏心疝入管道远端、气管套管远端开口顶住气管壁等均可导致气道梗阻。一旦发生，需紧急处理。 4.吞咽困难 与气囊压迫食管或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关。气囊抽气或拔除气管切开管后可缓解。 5.气管食管瘘 主要由气囊长时间压迫及局部低灌注引起。,（三）机械通气直接引起的并发症及处理 1.通气不足 病人因素： 分泌物排出不畅 气

39、道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位 机械通气参数设置不合理 诊断依据 血气分析 PaCO2或PaO2 处理 分析原因 去除诱因 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,2.通气过度 诱发因素 病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张 机械通气参数设置不合理，自主呼吸增多，辅助呼吸量没有相应减少 诊断依据 血气分析 PaCO2 处理 分析原因 去除诱因 调节呼吸机参数，必要时镇静,3.气压伤 正压通气时，吸气峰压过高、PEEP过大。吸气流速过快、吸气时间过长或存在肺大疱时，平均气道压升高或出现部分肺泡过度膨胀，可造成呼吸道或肺泡壁损伤，表现为气胸、纵隔气肿、皮下气肿、肺间质积气、气腹等。气胸最常见。及时调整

40、呼吸机参数防止气道压过高。有肺大疱者 应用低压、小潮气量通气。出现气胸时，应及时给予胸腔闭式引流。,4. 呼吸机相关性肺炎 1.人工气道建立后，呼吸道失去空气净化、湿化功能，黏膜干燥，屏障功能受损，纤毛运动减弱，对呼吸道分泌物的清除和病原菌侵袭的防御能力下降。 2.胃肠道反流和误吸及气囊周围、呼吸机管路、湿化器等部位的病原菌都会增加肺部感染的机会。 3.应用呼吸机的患者大部分病情危重，机体抵抗力较低 糖皮质激素和免疫抑制药的应用会削弱机体的自身免疫力。 防治原则：避免交叉感染、严格无菌操作、加强人工气道管理、对呼吸道管路严格消毒、对吸入气体加温加湿、防治反流与误吸、针对病原菌选择敏感抗生素、加

41、强营养支持等。,5. 氧中毒 长时间吸入高浓度氧可出现氧中毒。表现为肺泡表面活性物质减少、肺泡细胞增生、毛细血管通透性增加、肺间质水肿，以及高浓度氧可使肺泡氮气压下降，出现肺不张。氧中毒早期患者可出现刺激性干咳、胸骨后疼痛、胸闷 是高浓度氧作用于气道黏膜所致 后期可出现呼吸窘迫、呼吸衰竭。防止氧中毒应尽量使 FiO2 50%,必要时可通过增加 PEEP来改善氧合。,6.肺不张 常见于气管插管进入一侧主支气管、痰液阻塞、长时间吸纯氧或潮气量过小等。较低浓度吸氧和大潮气量可预防肺不张。如有气管插管易位应及时调整导管位置。,7.心血管系统并发症 低血压、休克 心律失常 主要与呼吸机应用过程中出现的缺

42、血、缺氧、酸碱失衡、电解质絮乱或应用洋地黄类药物等相关。积极寻找心律失常的原因对因处理，不急于应用抗心律失常药。,8.消化系统并发症 胃肠胀气 面罩无创通气时，气道峰压超过贲门括约肌压力时，气体会进入胃肠道。气管套管气囊充气不足时，气体可由气道反流入食管。存在气管-食管瘘时，气体可直接进入胃肠道。气管-食管瘘时可选择较长的气管插管或套管。低钾血症者应及时纠正。 上消化道出血 需要应用呼吸机的患者往往病情危重，存在严重的呼吸衰竭，易出现应激性溃疡或急性胃黏膜病变，导致上消化道出血。正压通气时，胸腔内压升高，胃肠道出血 也可引起消化道出血。,9. 肾功能不全 正压通气时，胸腔内压力升高，静脉回流减少，抗利尿素释放增加，导致机体水钠潴留； 静脉回流减少，使心脏前负荷降低，导致心排血量降低 使肾脏血流灌注下降。 机械通气过程，应维持正常的血压、血容量，保护肾功能选择对循环影响小的通气模式。必要时给予利尿药，甚至血液净化治疗。,十 精神障碍较常见 表现为恐惧、焦虑、紧张 与睡眠差、疼痛、无法语言交流、对治疗的无知及呼吸道管理造成的强烈刺激有关。对此类患者 应进行耐心细致地疏导。必要时给予镇静和抗焦虑药。,谢谢聆听,