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1、精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -病案统计室治理制度病案统计室治理制度一、病案保管制度（一）病房病历治理规定1凡出院（死亡）72 小时后的病案都应回收到病案室,复印病历有关资料必需在病历归档后到病案室办理.2.患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管. 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影象检查资料等检查结果后24 小时内归入住院病历.病历已回病案室的结果 检查单,要到病案室补贴.3住院病历因医疗活动需要带离病区时,应当由病区指定特的人员负责携带和保管.病人转科时,病历不得交病人或家属转送.病人转院时,病历不得借出.4病
2、区医务人员应当严格病历治理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,病人或家属不得擅自查阅病历,采纳非法手段（如偷窃、抢夺）猎取的病历资料视为无效. 5因医疗、科研、教学需要查阅病历的,必需持科室副主任医师以上签名的借阅单,到病案室登记查阅,阅后立刻归仍,不得随便带出病案室.如必需借出时,需办理借阅手续,并在 2 周内归仍,过期归仍者按违规惩罚.6严禁我院医务人员违反规章制度帮忙患者复印或者复制病历的有关资料,一经发觉将庄重处理,其造成的不良后果自负.（二）病案室病历治理规定1凡出院（死亡）72 小时后的病案都应回收到
3、病案室,复印病历有关资料必需在病历归档后到病案室办理.2只答应患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关,持有效证件复印病历的有关资料.3要求复印者需出具有效证明,到医务科申请、登记备案,医务科负责审批后,持医务科开出的介绍信到病案室按章办理复印有关资料事宜.4复印或者复制病历资料时,应当有病案室工作人员和申请者在场,复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,需加盖病案室证明印记方视为有效.5严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历.外单位因科研、教学需
4、要查阅病历时,需经医务科批准后方可在病案室查阅.6病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅,且不得随便带出病案室.如必需借出时, 需办理借阅手续,并在2 周内归仍,过期归仍者按违规惩罚. 7为科研或教学大批量借阅病案时,须事先与病案室商定时间,由病案室按时供应,每次借阅不得超过30 份,并保留在病案室指定的柜内,一个月后归档.8病案室受理复印或者复制病历资料完毕后,可以依据物价部门规定向申请者收取工本费.二、病案复印和封存制度（一）病历复印的内容要求依据中华人民共和国医疗事故处理条例和医疗机构病历治理规定等法规.病案室可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历的住院志（即入院记录）、
5、住院病历中的住院志 （即入院记录） 、体温单、 医嘱单、 化验单 （检验报告） 、医学影像检查资料、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 1 页,共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -特别检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报奖惩依据.4、 病案中有重要错误者要通知主管医生或护士尽快改正,严格杜绝不合格病历储存.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师
6、精选 - - - - - - - - - -第 2 页,共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -住院病案质量评分标准住院号：住院号：标 项 准 目 分 值 病 案 首 页 缺 病 案 首 页10姓名：姓名：科室：科室：欠 缺 内 容 及 扣 分 标 准医师：医师：分数 级别： 分数级别 ： 级别大 欠 缺扣分标准乙级乙级5 丙级乙级5 3 2/ 项 乙级4 4 丙级丙级乙级5 乙级乙 级 乙级乙级乙级乙级4/ 次 5 乙级乙 级 乙级3扣分小 欠 缺 缺病理诊断
7、/ 过敏药物 /出院诊断 /医 院感染 / 手术、操作名称一般项目空白或错误 缺主治医生 /住院医生签名一般项目不全主诉书写有缺陷发病诱因未记/主要疾病进展/ 诊治 过程记述不清/缺重要阴性症状症状记述不全（如疼痛五要素等）内容过分简洁/相关内容严峻缺漏缺鉴别诊断 （遗漏重要阴性体征）缺帮助检查帮助检查记录不完整/誊写不精确严峻缺陷 /无主治或住院医生签名日常病程记录未按时完成初步诊断 /鉴别诊断不规范 诊断依据 /鉴别诊断依据不充分首次病程记录无主治医生签名无病情变化 /更换治疗 / 反常检查、检 验结果 /重要医嘱修改记录或分析、处理看法有非本科病无记录或处理看法抢救记录漏记或迟记或错误不
8、按时书写 /书写有缺陷缺会诊单 /相关病程记录记录书写有缺陷 首次上级医生查房记录超过48 小时未按规定时间查房/记录有缺陷出院前记录无上 级同意出院看法扣分标准2 1/ 项 2/处 0.5/项 1 2/项 1 1/项 1/项 2 0.5/项 2/项 2/次 2/项 2/项 2 2/ 处 2 2/处 2/ 处 2/ 次 1/ 处 3 1/ 次 2扣分缺主要医疗信息3 项/传染病漏报缺科主任签名缺入院记录 /病历由实习生书写缺主诉 /现病史 /体格检查 /或三者有重要内容遗漏,影响诊断、治疗及抢救未在24 小时内完成主诉与现病史不符缺既往 /个人 /婚育 /月经 /家族史体检遗漏系统/主要阳性体
9、征/专 科情形专科情形书写有缺陷缺初步诊断主要疾病漏诊缺病程记录缺首次病程记录/拟诊争论无诊断依据或应有而无鉴别诊断/ 诊疗方案入院8 小时内未完成首次病程记录缺新入院病人头3 天连续病程记录病危1 天、病重2 天无病程记录专科病历缺专科情形记录 病危 /死亡无抢救记录 （舍弃抢救除外） 住院超过1 个月无阶段小结缺转出 /入科记录缺交/ 接班记录缺特别检查/治疗操作记录缺死亡争论记录缺三级医生查房记录/无病危1 次/ 天、病重1 次/2 天的上级医师查房记录 危重、疑难病例无副高以上医生查房记录可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - -
10、 - -第 3 页,共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -有创检查 /特别检查无上级医生同意记录诊断性治疗无科主任审批同意记录 限期危重、高难手术无术前争论/ 择期手术无术前小结入 院 记 录25病 程 记 录35记录无主治医生签名3 乙级书写不规范 /无主治医生签名 21/项可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 4 页,共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - -
11、- 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -出 院 4 记 录 辅 助 6 检 查 基 本 要 求 6 和 医 嘱 单 知 情 同 意 书无大手术前争论/非急诊手术术前小结缺手术前上级医生查房记录缺手术 /麻醉记录单无术后3 天连续记录未准时写手术记录/术后3 天无上级查房缺出院小结/死亡小结出院（死亡） 记录未在24 小时内完成缺对诊断、 治疗有打算作用的检查报告单入院48 小时无血尿常规化验单病历、病程记录拷贝致原就错误模拟或代替他人签名整页病历缺失 / 由他人代写并代签 修改过多/ 非钢笔或签字笔书写缺手术 /特别检查（治疗）知情
12、 同意书 知情同意书无患者或被授权者签名 舍弃抢救 /尸体解剖无患者或授权者签名有创诊治 /输血 /自动出院 /舍弃抢救无患者或授权者签名缺护理记录单未按护理等级要求记录 缺术前、术中护理记录100 分3 乙级丙级乙级5 乙级5 乙级3 乙级4/处 乙级手术前1 天（工作日）无病程记录术前无手术者/麻醉师看病人记录手术记录明显缺陷/ 缺手术后记录麻醉记录有缺陷未准时写手术后记录/记录有缺陷无住院医生主治医生签名出院（死亡）记录有缺陷缺一般病理报告单出院未回除外 有医嘱 /病程 /输血无检查报告单报告单排列 /粘贴 /标示 /书写不规范重复拷贝/ 医嘱书写不规范/ 错字缺医嘱时间或签名潦草不识/
13、 排版不合格/ 楣栏缺漏2 2 3/ 项 1/处 1/项 2 2/项 2 1/ 项 0.5/处 1/处 2/处 2/处5打印记录无手签/不规范涂改 2/处乙级乙级5 3 乙级3 乙级项目缺漏 /内容书写有缺陷 无 2 级医生签名 自备 /自费药物应用无患者或授权者 同意及签名 无过敏试验记录 医嘱执行时间与要求不符 重症护理记录不全、 记录不准时 病情变化记录缺项 术中记录单敷料、器械数核对不清 T/P/R 曲线不清、数据、符号不精确1/项 3/处61/项 2 1/处 1/处 1/处 1/处 0.2/处护 理 记 录8总分说明：说明：一、操作程序：可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料
14、_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 5 页,共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -1、如存在一项“乙级 ”病历即不再连续评判.3 项“乙级 ”为 “丙级 ”病案.2、每项扣分实行累加记分, 最高不超过本项目的标准分值.3、对疑难病历综合分析得好,表达国内外新进展,教学意识强,内容规范者加分,最高可加5 分.4、总分100 分,病历等级划分：90 分以上为甲级,8975 为乙级, 74 分以下为丙级.5、表中 “护理 ”内容如暂不参与评
15、分, 总分92 分.二、住院病历、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院小结、死亡小结及死亡争论记录必需由住院可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页,共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -医以上医师书写.手术记录由第一手术者书写,特别情形可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 7 页,共 7 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载