广西壮族自治区柳州﹎.pdf

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1、1 广 西 壮 族 自 治 区 柳 州 市 城中区卫生和计划生育局文件 城中卫发 2017 18 号 关于印发 2017 年城中区严重精神障碍管理 治疗项目实施方案的通知 辖区各基层医疗卫生机构、各有关单位，广西壮族自治区脑科医 院： 根据自治区卫生计生委关于印发2017 年中央补助广西重 大公共卫生专项资金疾病预防控制项目实施方案的通知（桂卫疾 控发 2017 5号）和关于印发 的通知（柳卫疾控 2017 7号）文件精 神，切实做好 2017 年中央和市财政补助精神疾病防治项目实施工 作，完善全市精神障碍防治网络，逐步提高严重精神障碍患者检 出率、管理率和治疗率，减少患者肇事肇祸案（事）件的

2、发生， 现将我局制定的2017 年城中区严重精神障碍管理治疗项目实施 方案印发给你们，请按要求认真组织实施。 2017 年11月30日 2 公开方式：主动公开 抄送：综治办、财政局、民政局、广西脑科医院 3 2017 年城中区严重精神障碍管理治疗项目 实施方案 根据关于提前下达2017 年中央重大公共卫生服务项目补助 资金预算指标的通知 （桂财社 2016 145 号） 、 自治区卫生计 生委关于印发2017 年中央补助广西重大公共卫生专项资金疾病 预防控制项目实施方案的通知（桂卫疾控发 2017 5号）和关 于印发 的 通知 （柳卫疾控 2017 7号）等的文件精神， 以及按照国家 严 重精

3、神障碍管理治疗项目实施方案（2014 年版）要求，结合我 区实际情况，特制定本方案。 一、项目目标 通过项目实施，加强精神卫生防治机构和队伍建设，完善严 重精神障碍患者筛查与报告制度，加强对管理人员的培训和对严 重精神障碍患者的筛查、诊断和复核、登记录入、监管、康复。 二、项目范围 项目覆盖城中区辖区。2017 年，重点抓严重精神障碍患者筛 查诊断、随访管理、应急医疗处置、信息管理等公共卫生服务； 并为生活困难的居家患者提供抗精神病基本药物治疗补助。 三、项目工作内容 （一）精神卫生防治综合能力建设 1.加强精神卫生服务能力建设。与广西壮族自治区脑科医院、 柳州市社会福利医院等建立合作，由以上

4、 2家精神卫生专业机构提 4 供技术支持。 2.建立多方参与的患者管理联动机制。在区政府的领导下， 强化由综治、财政、公安、民政、人社、残联等部门或组织参加 的精神卫生工作领导和部门协调机制，明确部门责任，细化目标 任务，确保工作落实。在综治办的协调推动下，下大力气强化基 层患者管理协调机制，建立基层医务人员、派出所民警、民政干 部、综治干部、助残员、志愿者及居/村委会干部等组成的严重精 神障碍患者社区管理帮扶小组，有条件的街道可引入社会工作者 参与，对辖区内患者动态信息及时通报，协同随访，出现突发事 件“苗头”迅速应对，共同研究协助患者及其家属解决治疗及生活中 的难题。相关部门职责参考精神卫

5、生法、 柳州市精神卫生工 作实施方案（ 2016 2020 年） 、 重性精神疾病管理治疗工作规 范 2012 年版 （以下简称工作规范)。 3.设立精神卫生防治技术管理机构。根据工作需要调整精神 卫生防治技术管理机构(项目工作以购买服务形式委托广西壮族 自治区脑科医院承担)，承担严重精神障碍管理治疗技术指导、人 员培训、健康教育、信息采集等管理工作。城中区精神卫生防治 技术管理办公室（简称项目办）设在广西脑科医院，承担项目实 施和日常管理工作。 4.完善精神卫生技术管理与指导网络，建立逐级“分片包干” 的严重精神障碍患者管理治疗责任制。由广西壮族自治区脑科医 院对辖区内各乡镇/社区进行划片，

6、将医院内有关医疗人员及防治 管理人员组成若干工作团队，开展对口指导与帮扶，承担相应片 区的疑似患者诊断、随访技术指导、应急医疗处置、人员培训、 5 技术督导与质控等公共卫生任务。 （二）信息管理与项目质控 1.信息管理与使用。辖区内所有精防机构、基层医疗卫生机 构以及具有精神障碍诊断资质的医疗机构要按要求使用国家严 重精神障碍信息管理系统。按照重性精神疾病信息管理办法 要求，加强严重精神障碍患者信息管理。精神卫生专业机构应依 据严重精神障碍发病报告管理办法（试行） ，依法报告需要上 报的严重精神障碍患者信息。基层医疗卫生机构应当按照工作规 范和国家基本公共卫生服务规范2017 年版要求，登记参

7、 加严重精神障碍管理治疗服务的患者信息。积极采取措施，包括 增加每年健康体检与用药监测频次、提高随访服务质量、提供抗 精神病药物治疗补助等措施，吸引更多的患者接受社区管理，提 高患者自愿登记比例。专业精防机构应当做好严重精神障碍患者 信息审核、分析等，定期形成报告，为相关部门决策提供依据和 参考。要高度重视患者个案信息及隐私保护工作，逐级设置严重 精神障碍信息管理系统业务管理员，严格界定信息浏览及使用权 限。 2.信息交换与共享。要按照国家有关要求，定期与综治、公 安、民政、人力资源社会保障、残联等部门进行信息的互换与共 享。 各基层卫生医疗机构应及时把危险性评估在3级及以上的患者 信息情况告

8、知辖区内公安部门。 3.项目质控。广西脑科医院配备数据质控员，负责项目档案 管理和严重精神障碍信息管理系统数据质控等工作，保证各项数 据准确可靠。项目实施过程中，要注意妥善保管患者管理与治疗 6 相关资料，及时完成资料整理、分析、统计和上报。 （三）患者管理治疗 1.病例筛查与诊断 一是社区、乡镇：由专业精神机构指导，基层卫生医疗机构 人员在辖区内常住人口中进行严重精神障碍患者线索调查，对发 现的疑似患者，应建议至精神卫生专业机构进行诊断。 二是医院：居民自愿或家属代患者咨询时，医生根据病史考 虑疑似患严重精神障碍可能时，应建议居民自行或家属带患者来 院进行精神检查与诊断。 三是在原来登记管理

9、工作的基础上，继续在户籍人口中开展 患者筛查与诊断工作，对严重精神病人进行筛选与登记。根据知 情同意原则，对疑似精神障碍患者填写重性精神疾病线索调查 登记表，上报各级卫生计生行政部门，由对口联系精神卫生专业 机构（广西壮族自治区脑科医院、柳州市社会福利医院）进行诊 断，开具疾病证明书和填写重性精神疾病诊断复核单 （附表 1） 。 2.登记和网络报告 （1）社区、乡镇：依据工作规范和国家基本公共卫生 服务项目规范 ，对明确诊断为严重精神障碍的本地常住患者，由 基层医疗卫生机构人员建立或补充居民个人健康档案 ，并录入 国家严重精神障碍信息管理系统。基层公安、民政部门发现的疑 似精神障碍患者确诊后应

10、纳入登记报告范围。 （2）医院：确诊为严重精神障碍的门诊就诊患者，由精神卫 生专业机构负责登记其相关信息，并组织人员录入系统。确诊为 严重精神障碍的住院患者，在其出院时，精神卫生专业机构应填 7 写“严重精神障碍患者出院信息单”并录入系统， 通过系统将患者出 院信息通知其所在地基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构核 实相关信息，按要求建立或补充患者“居民个人健康档案”和“严重 精神障碍患者个人信息补充表” ，并将相关信息录入信息系统。 3.贫困患者抗精神病药物维持治疗补助、入户随访管理及指 导、护理宣教。 在管患者中既往有危险行为或倾向的贫困患者，由精防机构 组织协调为其提供居家药物维持治疗，

11、每季度进行一次相关化验 和心电图检查，每半年由精神专科医师进行一次服药疗效及安全 性评估，并填写严重精神障碍管理治疗项目复诊及随便技术指 导记录表 (附表 2)，根据情况调整治疗方案。为居家贫困严重精 神障碍患者提供基本药物治疗及至少每年4次的相关化验检查， 并 给予每年 2次的免费复诊、2次护理知识宣教（广西脑科医院开展 “温馨星期三”工作模式即每周第 3个工作日，设专门门诊对入住的 患者进行复诊、 健康宣教等工作） 。贫困患者抗精神病药物维持治 疗补助应当首先通过城乡医保进行报销，符合医疗救助条件的通 过医疗救助进行补助后，剩余的个人自付费用可以由本项目提供 补助。优先补助辖区内既往有危险

12、行为或倾向及危险性评估2-5 级 的贫困患者。凡符合补助要求的由社区（卫生院）精防医师推荐， 经本人或法定监护人提出申请，填写贫困严重精神障碍患者抗 精神病药物治疗补助申请表（附表 3，表中要求的相关证明复印 件由社区卫生服务中心/乡镇卫生院存档） ，经由居委会 /村委、社 区卫生服务中心/乡镇卫生院、专科医院三级审核批准后，在定点 对口精神卫生专科医院进行基本药物维持治疗，每年集中填写一 8 次贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助登记表（附表 4） 。 与国家基本公共卫生服务项目中的严重精神障碍患者管理工 作相结合，由基层医疗卫生机构中经过培训的医务人员按照工作 规范和服务规范要求，对知

13、情后同意参加社区管理的患者开展随 访服务，并及时将相关信息录入信息系统。广西脑科医院对社区 卫生服务中心 /卫生院精防管理人员提供患者（危险性评估1-5级） 随访技术指导，包括社区治疗安全评估、患者危险行为评估、居 家康复指导、患者家属护理教育、服药依从性训练、个案管理计 划制订，逐步提高社区管理治疗质量和效果。 4.贫困患者紧急入院治疗补助：对有伤害自身、危害他人安 全的行为或危险的精神障碍患者，病情危重，需进一步检查、观 察或治疗的实施紧急入院治疗补助。贫困患者紧急入院治疗补助 应当首先通过城乡医保进行报销，符合医疗救助条件的通过医疗 救助进行补助后，剩余的个人自付费用可以由本项目提供补助

14、。 凡符合补助要求的由社区卫生服务中心/乡镇卫生院的精防医师 推荐，经本人或法定监护人提出申请，填写贫困严重精神障碍 患者紧急入院治疗补助申请表（附表 7，表中要求的相关证明复 印件由社区卫生服务中心/乡镇卫生院存档） ，经由居委会 /村委、 社区卫生服务中心/乡镇卫生院、专科医院三级审核批准后，在定 点对口精神卫生专科医院进行紧急入院治疗。定点精神专科医院 每年集中填写一次贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助登 记表（附表 8） 。 5.应急医疗处置：基层医疗卫生机构等发现有伤害自身、危 9 害他人安全的行为或危险的疑似或确诊精神障碍患者，应立即报 告对口联系的精神专科机构项目办公室，并进行

15、应急医疗处置， 必要时可以通报当地公安部门协助开展处置。对病情复发、有抗 精神病药相关的急性或严重药物不良反应和躯体疾病的精神障碍 患者，由精神卫生专科医院指导基层医疗卫生机构进行应急医疗 处置。在实施应急医疗处置之前，患者家属或监护人应在重性 精神疾病应急医疗处置知情同意书（附表 5）上签字同意，同意 书不能及时送达患者家属或监护人时，由在场履行公务的公安机 关人员签字证实。应急医疗处置完成后24小时内填写重性精神 疾病应急医疗处置记录单 （附表 6） 。应急医疗处置应按照精神 卫生法及工作规范规定执行。 6.加大项目宣传和健康教育力度。对50% 登记纳入管理患者 的家属进行疾病护理相关教育

16、，提高患者家属的监管能力和患者 的生活质量。发放有关严重精神障碍的科普材料，讲解严重精神 障碍患者家庭管理和照顾的基本知识。每年需对本辖区登记在册 的精神疾病患者家属开展护理健康教育不少于2次。 7.项目管理技术指导：重点指导 6类人员，包括项目管理、 个案管理、医师、数据管理、民警、居委会人员等。 （四）人员培训 区精防机构应当组织对项目管理人员、个案管理员、数据质 控员、民警、居委会等人员进行培训。加强基层医疗卫生机构医 务人员严重精神障碍防治知识培训，提高严重精神障碍的早期识 别和转诊处理能力。并会同精神卫生专业机构或辖区内基层医疗 机构开展家属护理教育，培训内容包括患者安全管理、药物管

17、理、 10 复发早期识别，个案管理及其管理员联系方式、联系时机等。 五、组织领导与实施 （一）建立和完善项目组织领导机制 建立健全综治、公安、民政、人社、财政、卫生计生、残联 等多部门参加的精神卫生工作领导与部门协调机制，协调推进包 括项目实施在内的精神卫生重点工作。根据人员变动，调整柳州 市城中区严重精神障碍防治项目工作领导小组，领导小组下设办 公室，办公室设立在广西脑科医院，由项目办主任、医疗技术负 责人 、数据质控员、业务管理 员等四人组成，具体负责项目组织实施与日常管理工作； 成立项目专家技术指导组和应急医疗处置组。由广西脑科医 院成立应急医疗处置组，制定相关应急方案，负责项目的技术指

18、 导、疑难患者诊治、参与突发事件应急医疗处置等。 成立城中区严重精神障碍防治项目工作督导小组。由区卫计 局、广西脑科医院、各基层医疗卫生机构有关人员组成，负责项 目督导检查。 （二）完善各机构职责，加强项目管理 项目办公室协助卫生计生行政部门起草项目实施方案，开展 技术督导；负责对项目实施人员进行培训；负责严重精神障碍信 息管理系统的日常维护和管理等；协调精神卫生专业机构和基层 医疗卫生机构建立双向转诊机制和点对点技术支持工作；指导基 层医疗卫生机构开展辖区内严重精神障碍患者线索调查工作、接 收精神卫生专业机构和上级精防机构提供的严重精神障碍患者出 院信息、遵照知情同意原则（符合严重精神障碍发

19、病报告管理 11 办法（试行）规定的除外） 将患者纳入本辖区严重精神障碍管理 服务范围，通知患者居住地基层医疗卫生机构开展建档及随访管 理；对获得抗精神病药物治疗补助的贫困患者进行审核（核实资 格、诊断、治疗方案和效果等）。 精神卫生专业机构应当承担基层医疗卫生机构发现的疑似患 者的诊断、纳入社区管理患者的随访技术指导、有危险行为患者 的应急医疗处置等； 承担抗精神病药物治疗补助贫困患者的治疗； 根据知情同意原则（符合严重精神障碍发病报告管理办法规 定的除外），向区精防机构提供出院的严重精神障碍患者信息；定 期派精神科医师和护士到社区、乡镇指导患者管理，处理疑难患 者，调整药物治疗方案，对基层

20、医疗卫生机构人员开展技术指导 和相关培训。 基层医疗卫生机构在项目办公室指导下，承担辖区内严重精 神障碍患者线索调查、确诊患者登记和网络报告工作；在精神卫 生专业机构指导下，开展患者随访管理，指导患者服药，监测病 情变化，观察并及时处理药物可能发生的不良反应，向患者家属 提供护理和康复指导， 协助进行危险行为患者应急医疗处置工作； 对于病情波动的患者及时联系上级精神科医师进行转诊，必要时 报告当地公安部门，协助送院治疗；协助区项目办公室开展相关 培训。 村（居）委会协助开展严重精神障碍患者线索调查、随访管 理、应急医疗处置、家属护理教育等工作；调查了解申请抗精神 病药物治疗补助患者的家庭经济情

21、况，为符合项目补助条件者提 供证明材料；参加区精防机构组织的严重精神障碍管理治疗相关 12 培训。 六、资金安排及使用管理 （一）资金安排 1.项目资金安排 15.64 万元，其中 2017 年中央补助项目资金提 前下达总额的 80% 即5.89 万元，市财政配套资金9.75 万元。项目 经费主要用于补助区精防机构和精神卫生专业机构(包括卫生、 民政、公安、残联或民营机构等）开展患者筛查诊断、复诊、随 访技术指导、护理宣教、信息管理等公共卫生工作服务。 2.中央补助项目剩余资金待下达后将一并转由项目委托服务 单位广西壮壮族自治区脑科医院（区精防机构），用于开展项目。 （二）经费使用及管理 根据

22、中央补助地方卫生项目资金管理暂行办法（卫财发 2012 29号） ，制定本地区项目资金管理办法，加强资金使用 管理，做到专款专用。要按照2017 年柳州市严重精神障碍管理 治疗项目资金分配表积极开展相关工作，各项目之间经费可根 据实际情况进行调剂，并落实到位。 1.病例筛查与诊断：用于开展严重精神障碍患者的筛查与诊 断，补助标准 60元/例。其中社区卫生服务中心/乡镇卫生院精防人 员开展疑似患者筛查补助20元/例；参加筛查工作相关人员补助15 元/例；精神专科医生提供诊断补助25元/例。病例筛查与诊断费用 凭重性精神疾病诊断复核单（附表 1）及严重精神障碍管理 治疗项目病例筛查补助登记表（附表

23、 9）报账。 2.抗精神病药物维持治疗补助：居家基本药物维持治疗补助 1400 元/例；专项检查和复诊260 元/例，其中：相关化验检查200 13 元/例，免费复诊每年2次，补助专科医生30元/次。凭本年度内门 诊发票复印件（患者或家属签字）、 贫困严重精神障碍患者抗精 神病药物治疗补助登记表（附表 4）及严重精神障碍管理治疗 项目专项结算表（门诊服药/住院） （附表 10）报账。 3.应急医疗处置： 用于对 2-5级危险行为 （不含精神发育迟滞） 患者实施应急医疗处置,补助标准为 500 元/例，包括：应急处置 300 元/例（补助参加应急医疗处置的相关人员，限6人，参与人员在 重性精神疾

24、病应急医疗处置同意书下方签字并注明单位） ；专 科医生对社区医生提供随访技术指导50元/次，4次/例/年。凭重 性精神疾病应急医疗处置同意书（附表 5）及严重精神障碍管 理治疗项目应急医疗处置登记表（附表 11）报账。 4.紧急住院补助： 用于对 2-5级危险行为 （不含精神发育迟滞） 患者实施紧急住院治疗, 补助标准为 1500 元/例。凭本年度内门诊 发票复印件（患者或家属签字）、 贫困严重精神障碍患者紧急入 院治疗补助登记表 （附表 8）及严重精神障碍管理治疗项目专 项结算表（门诊服药/住院） （附表 10）报账。 5.登记病人家属护理教育：40元/人，其中补助家属10元/次， 补助开展

25、护理教育工作人员10元/次，每年 2次。凭健康宣教内容、 照片及严重精神障碍管理治疗项目病人家属护理教育登记表 （附表 12）报账。 6.入户随访： 200 元/例，其中补助社区卫生服务中心/乡镇卫 生院精防人员 20元/次；补助专科医院人员20元/次；补助病人10 元/次，每例一年 4次。凭严重精神障碍管理治疗项目入户随访 登记表（附表 13）报账。 14 7.项目质控、数据处理工作经费，主要用于区精防机构开展 项目质控、数据处理及评估表格和项目宣传资料印刷等，也可以 用于项目管理技术指导（县区级80元/天） 。凭督导文件及开展相 关技术指导工作材料报账。 8.督导培训：用于补助项目开展督导

26、培训的交通、住宿和差 旅费，凭督导培训文件及产生费用的发票进行报账。 七、督导与考核 区卫生行政部门要根据实际情况认真制定项目实施方案并上 报柳州市重性精神疾病防治办公室邮箱。 区卫生计生行政部门要对辖区内各项目单位进行督导，每月 自查项目执行情况，每季度逐级汇总填写严重精神障碍管理治 疗项目工作进度表(附表 14) ，于下月 5日前上报柳州市重性精神 疾病防治办公室邮箱。 参加督导的人员在每次督导后，应向派出部门提交督导报告， 要及时反馈和通报考核与督导结果。报表的及时性、考核和督导 结果。 附表： 1.重性精神疾病诊断复核单 2.严重精神障碍管理治疗项目复诊及随访技术指 导记录表 3.贫困

27、严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表 4.贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助登记表 15 5.重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 6.重性精神疾病应急医疗处置记录单 7.贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助申请表 8.贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助登记表 9.严重精神障碍管理治疗项目病例筛查补助登记表 10.严重精神障碍管理治疗项目专项结算表 11.严重精神障碍管理治疗项目应急医疗处置登记表 12.严重精神障碍管理治疗项目病人家属护理教育登 记表 13.严重精神障碍管理治疗项目入户随访登记表 14.严重精神障碍管理治疗项目工作进度表 15.城中区严重精神障碍防治项目组织机构及

28、人员名 单 16 附表 1 重 性 精 神 疾 病 诊 断 复 核 单 姓名：性别：年龄：岁 联系电 话：。住 址： 。 主 诉： 。 现病 史：。 既往史、个人史、家族史 ：。 体格检 查：。 精神症状 ：幻视；幻听；思维联想障碍；思维逻辑障碍；关系妄想； 夸大妄想；被害妄想；自罪妄想；嫉妒妄想；思维被插入；思维中断；思 维被洞悉；思维被扩散；情感高涨；情感淡漠；迟钝；情感不协调；情感 倒错或自笑（痴笑）；意志活动减退；孤僻；被动、退缩；社会适应能力差 与社会功能下降；行为离奇，内向性；意向倒错等。智力障碍；记忆力障 碍；注意力障碍 ;其他：。 诊断：精神分裂症；分裂情感性障碍；偏执性精神病

29、;双相 （情感） 障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞（伴发精神障碍） ； 目前危险性评级： 0级：无符合以下 1-5中级中的任何行为。 1级：口头 威胁，喊叫，但没有打砸行为。2级：打砸行为，局限在家里，针对财物， 能被劝说制止。 3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说 而停止。4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说 而停止。包括自伤、自杀。 5级：持械针对人的任何暴力行为，或纵火、爆 炸等行为。无论在家里还是公共场合。 医师建议：1.药物调整治疗2.针对健康教育和生活技能训练3.强制保 护性约束4.门诊留观 5.紧急精神科住院 6.积极处理原发病灶 17

30、诊断医院 ：诊断医师 ： 诊断日期 ：年月日 附件 2 严重精神障碍管理治疗项目复诊及随访技术指导记录表 一、患者一般信息： 姓名性别出生日期 地址电话诊断 二、总体评估： 1 目前服药情况（） 、规律服药；（） 、间断服药；（） 、不服药； 2 目前危险度 分级 （） 、 0 级；（） 、1 级；（） 、 2 级； （） 、 3 级；（） 、4 级；（） 、5 级； 3 疗效评价（） 、稳定无变化； （） 、好转；（） 、恶化；（） 、严重无变化； 三、治疗方案： 治 疗 方 案 药物名称每日剂量药物不良反应 氯氮平（） 、无；（） 、震颤； （） 、恶心；（） 、嗜睡； （） 、乏力；（）

31、 、便秘； （） 、心电图异常；（） 、肝功异常； （） 、血常规异常；（） 、呼吸困难； （） 、月经紊乱；（） 、体重增加； （） 、眩晕；（） 、静坐不能； （） 、肌肉疆硬； （） 、其他：； 奋乃静 氯丙嗪 舒必利 苯海索 喹硫平 利培酮 阿立哌唑 齐拉西酮 丙戊酸钠 碳酸锂 普萘洛尔 四、随访技术指导（危险度评估在1 级及以上者填写） ： 危险行为干预方法 （） 、 存在危害他人安全的行为 或危险 （） 、 存在自伤自杀的行为或危 险 （） 、药物不良反应 （） 、躯体疾病 （） 、针对性健康教育和生活技术训练； （） 、提供患者及家属心理支持和帮助； （） 、健康体检；（） 、药

32、物调整治疗； （） 、积极处理原发病灶；（） 、快速药物镇静； （） 、强制性保护约束；（） 、建议转诊专科医院； （） 、紧急精神科住院；（） 、其它 18 患者或家属签名：社区医生签名： 精神科医师签名：记录时间：年月日 附表 3 贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助申请表 市县（区）201 年度 姓名性别 男 女 民族 出生 年月 身份证号联系电话 家庭 地址 邮政编码 疾病诊断诊断机构名称 监护人姓名 与患者 关系 电 话 监护人家庭地址邮 编 家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障 线 2.农村领取社会救济金 3.家庭经济困难 户 口 类 别 农业户 非农业户

33、 享受医疗保险情 况 1.享受城镇职工基本医疗 2.享受城镇居民基本医疗保险 3.享受农村合作医疗 4.享受医疗救助 19 5.享受其他医疗保险 6.无医疗保险 个人或监护人申 请 申请人： 年月日 居（村）委会 意见 审核人：公 章： 年月日 社 区 服务 中心 （乡镇卫生院） 意见 审核人：公 章： 年月日 定 点 精神 专科 医院意见 审核人：公 章： 年月日 注： 1. 本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。 2.申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明或 农村 社会救济金领取证明及复印件，相关证明复印件由社区卫生服务中心（

34、乡镇卫生院）存档。 3.本表一式两份，患者本人或其法定监护人及定点专科医院各存一份。 附表 4 贫困严重精神障碍患者抗精神病药物治疗补助登记表 市县（区）201 年度 姓名性别 男 女 民族 出生年月身份证号联系电话 家庭地址邮政编码 20 疾病诊断诊断机构名称 监护人姓名 与患者 关系 电 话 监护人家庭地址邮 编 家庭经济状况 1. 家庭人均收入低于当地城乡居民 最低生活保障线 2. 农村领取社会救济金 3. 家庭经济困难 户 口 类 别 农业户 非农业户 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗2.享受城镇居民基本医疗保险 3.享受农村合作医疗4.享受医疗救助 5.享受其他医疗保险6.

35、无医疗保险 补助类型严重精神障碍管理治疗项目补助其他补助（请注明） 补助时间年月至月 实际补助金额元 补助药品名称 疗效改善很多稍有改善没变化有所下降 填表人：审核人：填表日期： 附表 5 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书 接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄： 现住址：省 (自治区、直辖市) 市( 地、州、盟 ) 县( 市、区 ) 街道 (乡、镇 ) 社区 ( 村) 号 应急医疗处置单位（全称）： 21 根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“ ” ） ： 该人员为 （疾病名称）疾病的（患者 疑似患者） ， 由于（ 已经可能）出现（ 危险行为自伤自杀行为严重或急性

36、药物不良反应药 物过量） ， （ 已经将给）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避 免。 根据现场情况判断，必需立即对该人员采取（现场临时性应急医疗处置精神科门诊留 观精神科紧急住院治疗）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施 将予以解除。 以 上 医 学 意 见 已 送 达 该 人 员 的 （监 护 人家 属） ； 因 客 观 原 因 （ 注 明 原 因：） ，本医学意见不能立即送达该人员 监护人（家属） ，则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。 精神科执业医师（1） ：时间：年月日 时 精神科执业医师（2） ：时间：年月日 时 监护人（家属）意

37、见： 监护人（家属）签名： 联系电话：时间：年月日 时 参与现场处理的公安机关名称（全称）： 公安机关公务人员签字：警号： 联系电话：时间：年月日 时 22 附表 6 重性精神疾病应急医疗处置记录单 应急医疗处置单位： 患者姓名性别年龄患者编号（非本地患者填身份证号） 第一处置地点 报告人报告时间 报告途径 报告人身份 （划） 监护人亲属目击者 警察社区管理者其他 处置开始时间处置结束时间 现场情况简要描述 （包 括患者当时的表现、人 员财产损失、 大致处置 过程等情况） 执行人员 精神科医师 1：精神科护士 1： 精神科医师 2：精神科护士 2： 公安机关名称：签字人： 处置缘由 （划 “

38、” ） 轻度滋事肇事肇祸其他危险行为自伤自杀行为 急性或严重药物不良反应其他情况： 主要处置措施 （划 “ ” ） 现场临时性处置精神科门诊/急诊留观精神科紧 急住院会诊其他： 诊断 确定诊断： 疑似诊断： 处置性质自愿治疗保护性治疗强制性治疗 资料移交 精神科门诊精神科住院部同级精防机构基层医疗卫 生机构 处置效果有效部分有效无效 处置对象来源 当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗 非本地常住居民 费用支付方式 自费免费 填报人：填报时间：年月日 23 附表 7 贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助申请表 市县（区）201 年度 姓名性别 男 女 民

39、族 出生年月身份证号联系电话 家庭地址邮政编码 疾病诊断诊断机构名称 监护人姓名与患者关系电 话 监护人家庭地址邮 编 家庭经济状况 1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 2.农村领取社会救济金 3.家庭经济困难 户 口 类 别 农业户口 非农业户口 享受医疗保险 情况 1.享受城镇职工基本医疗2.享受城镇居民基本医疗保险 3.享受农村合作医疗4.享受医疗救助 5.享受其他医疗保险6.无医疗保险 个人或监护人 申请 申请人： 年月日 居（村）委会 意见 审核人：公 章： 年月日 社区服务中心 （乡镇卫生院） 意见 审核人：公 章： 年月日 定点精神专科 医院意见 审核人：公 章： 年

40、月日 注： 1. 本表由申请人填写，申请人为患者本人或其法定监护人。 1. 申请人提出申请时需携带本人身份证或户口本复印件、疾病诊断证明及复印件、城乡最低生活保障证明 或农村 社会救济金领取证明及复印件，相关证明复印件由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）存档。 3.本表一式两份，患者本人或其法定监护人及定点专科医院各存一份。 24 附表 8 贫困严重精神障碍患者紧急入院治疗补助登记表 市县（区）201 年度 姓名性别 男 女 民族 出生年月身份证号联系电话 家庭地址邮政编码 疾病诊断诊断机构名称 监护人姓名与患者关系电 话 监护人家庭地址邮 编 家庭经济状况 1. 家庭人均收入低于当地城乡居民最低

41、生活 保障线 2. 农村领取社会救济金 3. 家庭经济困难 户 口 类 别 农业户口 非农业户口 享受医疗保险情况 1.享受城镇职工基本医疗 2.享受城镇居民基本医疗保险 3.享受农村合作医疗 4.享受医疗救助 5.享受其他医疗保险 6.无医疗保险 补助类型严重精神障碍管理治疗项目补助其他救助（请注明） 补助时间年月至月 实际补助金额元 患者病情简要 疗效 改善很多稍有改善没变化有所下降 填表人：审核人：填表日期 25 附表 9 年严重精神障碍管理治疗项目病例筛查补助登记表 制表单位：（盖章）时间：年月日 筛查患者例数 精防人员补助 20 元/例 签 字 相关人员 补助 15 元/ 例 签 字

42、 诊断患者例 数 专科医师补助25 元/例 签 字 审核人 : 填表人： 26 附表 10 年严重精神障碍管理治疗项目专项结算表（门诊服药/ 住院） 制表单位：（盖章）时间：年月日 序号 姓名性别民族出生年月家庭住址 监护人姓名及与患 者关系 联系电话全年总费用（元） 免费金额（元） 复诊医师 住 院 门诊 药物 专项 检查 审核人：填表人： 27 附表 11 年严重精神障碍管理治疗项目应急医疗处置登记表 制表单位：（盖章）时间：年月日 应急医疗 处置例数 精防人员补 助 50 元/例 签 字 参加相关人 员补助 50 元 /例 签 字 医师随访指导 补助 200 元/例 （4 次/例） 签

43、字 审核人：制表人： 28 附表12 年严重精神障碍管理治疗项目病人家属护理教育登记表 制表单位：（盖章）时间： 时间患者姓名性别年龄教育内容 补助家属 10 元/次 患者家属 签字 健康教育人员 签字 29 审核人：填表人： 附表 13 30 年严重精神障碍管理治疗项目入户随访登记表 制表单位：（盖章） 时间患者姓名性别年龄 补助病人 10 元 /次 患者签字精防人员签字专科医院人员签字 审核人：填表人： 附表14 年严重精神障碍管理治疗项目工作进度表 31 填表说明：该进度表相关数据为累计统计，例如：*区第一季度病例筛查与诊断10 人，使用金额为600 元。该区第二季度病例筛查与诊断20

44、人，使用金额为1200 元。那么第二季度报表为30 人，使用金额1800 地区 需要补助 工作经费 合计 小计 病例筛查与 诊断 贫困患者治疗补助试点2-5 级危险行为病 人应急处置和专 科 医 生 提供 对 社 区 医 生 的随 访 技 术指导 紧急住院补 助 登记病人家 属护理教育 入户随访 项目管理技 术指导，重 点指导 6 类人 员， 小计 督导培 训 项目质 控、 数据 处理及 评估表 格印刷 居家基本药物维 持 治 疗 补 助 （1400 元/ 例） 补助给患者 专项检查（200 元/ 例,4 次/年）补助 患者和复诊 例 数 金额 万元 例数 金额 万元 金额 万元 例数 金额

45、万元 例 数 金额 万元 例 数 金额 万元 例 数 金额 万元 人 数 金额 万元 金额 万元 金额 万元 金额 万元 金额 万元 市社会福利医院 （项目办） A B 城中区 A B 鱼峰区 A B 柳南区 A B 柳北区 A B 柳东新区 A B 阳和新区 A B 32 附件 15 城中区严重精神障碍防治项目组织机构及人员名单 一、严重精神障碍防治项目工作领导小组 组长：段文连区卫计局局长 副组长：谭晓剑区卫计局副局长 黄国光广西脑科医院精防办主任 成员：骆钰区民政局副局长 戴巧娇区残联副理事长 许伟华城中公安分局副局长 许喆区卫计局基卫办主任 古钦柳东卫生院副院长 苏柳清城中社区卫生服务

46、中心主任 耿军潭中社区卫生服务中心主任 唐祖军公园社区卫生服务中心主任 周宪凤静兰社区卫生服务中心主任 韦运浦中南社区卫生服务中心主任 领导小组下设办公室，办公室设在广西脑科医院，许喆任 办公室主任，黄国光为常务主任。 二、项目办公室（设在广西脑科医院） 主任：黄国光 数据质控员：欧彦香（广西脑科医院） 业务管理员：管海荣 权限管理员：许喆 电话： 0772-3177238 Email ： 三、项目专家技术组： 组长：黄国光广西脑科医院 成员：伍光辉广西脑科医院 33 周伟东广西脑科医院 马阿军广西脑科医院 黄文华广西脑科医院 四、应急处置组 组长：伍光辉广西脑科医院 成员：周伟东广西脑科医院

47、 谢新凤广西脑科医院 林国华广西脑科医院 陈昌钦广西脑科医院 李 杰广西脑科医院 五、督导组 组长：段文连区卫计局局长 副组长：谭晓剑区卫计局副局长 黄国光广西脑科医院精防办主任 许喆区卫计局 古钦柳东卫生院副院长 苏柳清城中社区卫生服务中心主任 耿军潭中社区卫生服务中心主任 唐祖军公园社区卫生服务中心主任 周宪凤静兰社区卫生服务中心主任 韦运浦中南社区卫生服务中心主任 34 严重精神障碍管理治疗项目组织网络和工作流程图 工作流程指导流程 双 向 转 介 35 基层医疗卫生机 构 应 急 处 理 个 案 管 理 现场处理（街道 社区、公安） 住院治疗 随访与康复指导、 健康教育 社区药物治疗