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1、第一节 风湿性心脏瓣膜病病人的护理,概述,心脏瓣膜病是由于炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、钙质沉着、缺血性坏死、创伤等原因，使单个或多个心脏瓣膜发生急性或慢性狭窄和/或关闭不全等结构和功能障碍 风湿性心脏病简称风心病，为风湿性炎症过程所致瓣膜损害，多40岁。在我国仍为主要的心脏病之一。 瓣膜粘液样变性和老年人的瓣膜钙化在我国日渐增多。,三尖瓣及肺动脉瓣,三尖瓣前尖,三尖瓣后尖,三尖瓣隔侧尖,肺动脉瓣,二尖瓣前后尖,二尖瓣后尖,二尖瓣前尖,心脏瓣膜(上面观),前尖,后尖,隔侧尖,前尖,后尖,右半月瓣,右半月瓣,后半月瓣,前半月瓣,后半月瓣,左半月瓣,病因,风湿热是引起心脏瓣膜病的最常见
2、原因，风湿热可引起心脏炎，包括心包炎、心肌炎和心内膜（瓣膜是心内膜的一部分）炎。 二尖瓣受侵犯最常见，其次是主动脉瓣，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见 主要病理改变是瓣膜交界处粘连、融合、瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化。,病理解剖和病理生理-二尖瓣狭窄,正常46 2 ，当瓣口面积减小一半即对跨瓣血流产生影响定义为狭窄。轻度：1.5-2.0 2 中度：1-1.5 2 重度： 1.0 2,左房压 肺静脉压和肺毛细血管压慢性 肺淤血 肺血管壁增厚 触发小动脉 肺间质水肿 肺顺应性 收缩 小气道阻塞 肺血管床闭塞 呼吸困难 肺动脉高压,左房压对肺循环和呼吸的影响,病理解剖和病理生理-二尖瓣关闭不全,由于在急性风
3、湿性心脏炎过程中，出现二尖瓣叶穿孔或挛缩，瓣环扩大，腱索、乳头肌受累后粘连缩短，牵拉瓣膜或瓣膜粘连而使二尖瓣不能完全闭合,收缩期，部分血液返流入左心房，左房血容量增加而扩大 舒张期，左心室接收正常肺循环回流血液外，还要接受返流到左房的血液，导致舒张期负荷过重，发生左室扩大，甚至心衰，最终导致肺淤血和肺动脉高压。最终也可以导致右心衰。,病理解剖和病理生理-主动脉瓣狭窄,正常主动脉瓣口面积2.5-3.5 2 轻度狭窄1.5 2；中度狭窄1.0 2;重度狭窄0.4 2,病初（代偿期）: 左室压力向心性肥厚维持正常 室壁应力和心排量 左室肥厚顺应性舒张末压左房后负荷左房代偿性肥厚维持正常心排量、肺静脉
4、压免于升高 病程晚期：左室舒张末容量室壁应力、心肌缺血、纤维化左心衰,病理解剖和病理生理-主动脉瓣关闭不全,左室舒张期接受左房和主动脉反流来血液 左心室容量负荷增加 左室扩张、肥厚，最终导致左心衰竭及右心衰竭,护理评估-健康史,1、一般资料 2、评估病人的瓣膜性心脏病是否为风湿热引起，可询问：青少年时期的感染病史；是否出现过多发性关节炎、关节痛、皮下结节或边缘性红斑、舞蹈症等风湿热的症状；家族史 3、存在的问题 包括发病、症状出现、用药情况等 4、既往史 5、生活习惯、家庭关系、家庭的经济状况等,护理评估-身体状况,症状：与狭窄程度有关，不同程度的呼吸困难、咯血、咳嗽及右心衰的表现（上腹部饱胀
5、、食欲不振、恶心、呕吐，肝大、腹水等） 体征： 1、二尖瓣面容 2、二狭心脏体征 心尖区S1亢进及开瓣音 心尖区低调、隆隆样舒张中晚期杂音（局限、不传导） 3、肺动脉高压体征 P2亢进、分裂 相对性肺动脉瓣关闭不全导致杂音 4、右心室扩大体征,护理评估-身体状况,症状：左心功能不全的表现，后期肺淤血引起呼吸困难，最终出现右心衰竭表现 体征：心尖左下扩大，抬举样搏动，舒张期第三心音、心尖部全收缩期吹风样杂音，向左腋下传导,护理评估-身体状况,症状：轻度狭窄多无症状；中度时可出现疲乏无力、眩晕等；重度狭窄出现三个主要症状：心绞痛、晕厥和呼吸困难，可出现猝死 体征：心尖搏动左下移位，胸骨右缘第二肋间
6、闻及响亮粗糙的吹风样收缩期杂音，脉细弱、血压偏低,护理评估-身体状况,症状：代偿期多无症状；失代偿期的主要症状是充血性左心衰竭的表现 体征：心左下扩大，胸骨左缘第三、四肋间及主动脉瓣听诊区可闻及舒张期高调吹风样杂音，严重的主动脉瓣关闭不全有周围血管征如：点头征、水冲脉、毛细血管搏动征、股动脉枪击音等,护理评估-辅助检查,护理评估-心理-社会状况,多数病人发病较年轻，病程长，症状进行性加重，影响工作和生活，病人常表现为焦虑不安、悲伤，担心预后及以后的生活质量，家属心理压力也较大。 有些病人需要接受外科手术治疗，对手术有恐惧心理。术后担心长期服用抗凝剂问题、对人工瓣膜的使用寿命以及不适应人工瓣膜启
7、闭声音。以及经济压力等。 护士应当多与病人及家属沟通，及时解答病人及家属关心的问题，帮助病人和家属调整至安静平和的心态，与医护人员密切配合以争取最佳疗效。,护理诊断及医护合作性问题,1、心输出量减少 与心脏瓣膜病变引起的血流动力学改变有关 2、活动无耐力 与心输出量减少、组织缺氧有关 3、气体交换受损 与肺淤血、肺动脉高压或急性肺水肿有关 4、营养不良 与食欲不振、恶心、呕吐及家属经济状况有关 5、潜在并发症 上呼吸道感染、风湿活动、感染新心内膜炎 6、潜在并发症 电解质紊乱（低钾血症常见），与长期服用强心利尿剂有关 7、知识缺乏 于对风湿性心脏瓣膜病以及对瓣膜手术前、手术后的预防保健知识不了
8、解有关,计划与实施-目的,内科治疗在于积极预防和治疗风湿活动，避免瓣膜病变加重，预防并处理并发症；外科的瓣膜成形术或瓣膜置换术为解决慢性瓣膜病的根本措施 最终目的：心功能状态改善，活动耐力提高呼吸困难改善营养状况改善没有出现上呼吸道感染等潜在的并发症可陈述与疾病有关的保健知识，能决定适合自己的手术方式平稳度过手术后阶段，没有出现电解质紊乱、出血或栓塞等并发症可自述出院后注意事项,计划与实施-维护心功能，适当活动，减轻呼吸困难,1、休息与活动：对活动的耐受情况活动之间安排休息，避免过度疲倦与病人一起制定活动安排活动前后吸氧保证充足睡眠计划与实施-维护心功能，适当活动限制探视风湿活动及心力衰竭病人
9、应卧床监测体重，发现水肿 2、缓解呼吸困难： 必要时给与吸氧半卧位体位 3、协助医师进行药物治疗，以缓解心功能不全症状： 了解常用药物的作用、使用方法、不良反应、禁忌症及注意事项合并房颤病人的治疗护理原则是控制快速的心室率，争取恢复窦性心律，预防栓塞并发症 4、保持情绪稳定 避免因情绪激动而加重心脏负荷,计划与实施-适当饮食,1、鼓励病人多进食高热量、高蛋白、高维生素的易消化食物；心衰病人限制食盐及钠的摄入；少量多餐，避免过饱 2、预防便秘,计划与实施-预防上呼吸道、风湿活动、感染性心内膜炎,1、防治上呼吸道感染 戒烟、注意冷暖；少出入公共场所，避开污浊环境及与上感患者接触；发生感染，及早治疗
10、 2、防治风湿活动 经常有上感病人建议每月注射长效青霉素120万u；出现风湿活动应接受系统抗风湿治疗 3、防治感染性心内膜炎 彻底治疗局灶性感染；不明原因的发热，及早治疗；预防性应用抗生素,计划与实施-预防电解质紊乱,1、严密监测电解质的变化 每日查电解质，特别注意血钾，避免恶性心律失常发生 2、遵医嘱补钾 可给与口服或者鼻饲补钾，同时静脉补钾，定期复查血钾，观察低血钾征象有无心律失常；鼓励病人进食高钾食品,计划与实施-抗凝治疗的护理,1、抗凝剂 人工瓣膜置换术后须终身抗凝，常用的有华法林、新抗凝片及肝素，阿司匹林辅助用药 2、抗凝标准 合理的抗凝治疗应维持凝血酶原时间（PTT）在18-22秒
11、、凝血酶原活动度（PTA）在35%左右、和国际标准化比值（INR）在2.0-2.5 3、注意观察有无出血倾向 指导病人预防各种外伤及观察出血征象 4、观察有无栓塞征象 预防血栓性静脉炎或肺栓塞的发生,计划与实施-健康指导1,1、疾病知识 讲解风心有关知识以及治疗护理措施，生活注意事项等 2、避孕指导 指导育龄妇女避孕，必要时终止妊娠 3、手术前指导 介绍瓣膜手术基本方法、手术时机、术前准备及术后注意事项；选择适合自己的手术方法；介绍经验；鼓励病人 生物瓣膜：不需终身抗凝，平均寿命相对较短 机械瓣膜：需终身抗凝，,计划与实施-健康指导2,4、出院后注意事项,休养和活动计划 根据心功能和体质情况制
12、定活动计划，换瓣术后恢复的快慢及程度取决于心功能状态及全身体质 饮食 摄取均衡饮食；心功能较差病人应限制进水及钠盐；对抗凝药物治疗有影响的食物应注意不可过多或长期食用 药物 继续服用强心、利尿及抗凝药物；根据医生要求定期复查血化验；月经、妊娠和分娩的抗凝问题 注意预防劳累、受凉、发热、感冒 及时发现并治疗各种感染 按时定期复查 出现心功能不全进展、突发心律失常、出现感染病灶、怀疑抗凝药物过量或不足时及时就诊,护理评价,1、病人能否通过服用药物、摄取适当饮食、合理安排活动与休息来减轻心脏负荷 2、病人能否在身、心状况最佳的情况下接受手术 3、心脏瓣膜手术后病人能否维持生命体征稳定，心功能改善，能
13、否预防手术后的并发症 4、病人出院后能否恢复正常生活，能否按医师处方正确服药，能否随身携带健康卡，能否按时到医院复查,第二节 感染性心内膜炎病人的护理,概述,感染性心内膜炎是是心内膜表面感染微生物所导致的炎症性病变，最常累及心脏瓣膜，也可以发生在房、室间隔缺损、腱索或心腔壁内膜等部位，各种微生物均可感染。 分类：急性感染主要由金黄色葡萄球菌引起，表现为严重中毒症状，可表现为数天或数周内瓣膜破坏和其他组织器官的迁移性感染；亚急性主要由绿色链球菌、肠球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或革兰氏阴性球杆菌引起，仅有轻度中毒症状，很少引起迁移性感染,病因,1、疾病或治疗因素 多数发生感染性心内膜炎儿童为先心，其中
14、50%在心外科手术后发生，其余与静脉操作、右心导管检查有关。链球菌和金黄色葡萄球菌是最常见的两大致病菌 2、静脉药物滥用 金黄色葡萄球菌占一半，多数累及三尖瓣，一般出现急性表现，近年发病又增加趋势 3、接受人工瓣膜术后 早期人工瓣膜心内膜炎有瓣膜手术并发症引起，以后发生者称为晚期人工瓣膜心内膜炎,发病机制和病理,损伤心内膜的三种血流动力学状态 1、高喷射血流冲击内膜 2、血流从高压流向低压腔室 3、血流高速流经狭窄的瓣口,病理改变： 1细菌进入血流后，粘附在损伤的心内膜上，繁殖并通过血小板-纤维素聚集而增大，形成血栓赘生物，赘生物脱落导致血管栓塞 2、受累瓣膜可形成溃疡，变形甚至穿孔或发生邻近
15、组织的脓肿，累及腱索和乳头肌可导致断裂 3、持续的菌血症还可导致迁移性感染 4、免疫系统被激活，可出现脾肿大、肾小球肾炎、关节炎、心包炎等病变,护理评估-健康史,1、有无先心病、风心病等病史，有无心脏手术史 2、有无皮肤或者其他组织器官感染 3、是否接受过口腔或者其他创伤性检查和治疗 4、是否有静脉滥用药物史 5、是否有周身不适、厌食、疲倦无力、高热伴寒战病史，体重是否下降，有无栓塞病史 6、以往就诊的检查资料 7、病人的生活居住环境、工作环境、经济状况、家庭关系以及精神压力状况等,护理评估-身体状况,全身感染 1、发热：是最常见的症状和体征。急性感染时起病急骤，体温难以控制，伴随症状较多。老
16、年人、心衰、严重衰弱或肾衰竭病人可无发热或轻微发热。亚急性感染发热较低，一般无寒战 2、贫血：感染抑制骨髓造血功能导致。表现为全身营养不良、软弱无力、面色苍白、皮肤干燥，呈现恶病质 3、杵状指：20%-40%可出现 4、脾肿大：发生率大约50%-70%,护理评估-身体状况,全身栓塞 1、脑栓塞：可引起各种短暂或持久性神经系统损害，还可出现多种感染，甚至中毒性脑病 2、肾栓塞：表现为肾区疼、血尿、蛋白尿甚至肾衰、 3、脾栓塞：表现为左上腹疼、左肩疼 4、肺栓塞：突发呼吸困难、胸疼、发绀或咳血 5、冠状动脉栓塞：心肌梗死表现 6、四肢动脉栓塞：皮肤变白、发冷，肢体无力和疼痛 7、肠系膜动脉栓塞：腹
17、痛、肠绞痛和大便隐血阳性 8、Osler结节、Janeway结节等,护理评估-身体状况,心脏变化 1、心力衰竭：最常见并发症，主要由于瓣膜破坏或变形、腱索断裂、冠脉栓塞以及基础心脏病导致 2、心脏杂音：赘生物的发生、脱落以及组织坏死引起心脏瓣膜穿孔或腱索断裂而使心脏杂音发生变化或出现新的杂音，是感染性心内膜炎的特征性表现,护理评估-辅助检查,1、常规检查 继发性贫血，血沉增快；尿常规发现蛋白尿或血尿，晚期出现肾衰 2、学培养 是诊断的最重要的依据。应用抗生素前24-48小时至少做3次血培养，取血时间在寒战或体温骤升时为佳。至少2次培养出同一细菌，才可确诊 3、超生心动图 可发现心腔内、瓣膜上或
18、血管内有无赘生物，瓣膜毁损情况、腱索是否断裂及有无心包积液和心功能状态等 4、磁共振成像 可发现瓣周感染的范围、主动脉根部瘤等,护理评估-心理-社会状况,本病病情危重，病情进展快，并发症较多，病人和家属思想负担重，悲观失望，病人甚至表现为拒绝治疗、不合作 担心手术效果，恐惧手术 经济压力,护理诊断及医护合作性问题,1、体温过高 与存在感染有关 2、心输出量减少 与疾病晚期心功能衰竭有关 3、营养失调 与发热、能量消耗和营养摄入不足有关 4、潜在并发症 栓塞和梗死、脾肿大、贫血、肾衰竭、神经系统并发症 5、焦虑 与缺乏诊断及治疗相关知识，或对治疗及预后不可知有关,计划与实施-1,目的： 感染症状
19、得到有效控制、心脏功能改善、营养状态改善、及时发现潜在的并发症、手术后恢复顺利、焦虑程度减轻,计划与实施-2,一、控制感染、降低体温 按时、按量遵医嘱正确使用抗生素并注意观察效果及不良反应；密切监测体温变化，体温过高给与物理降温 二、维护心功能 环境安静舒适；听诊心脏杂音是否有改变；出现心功能不全参照心力衰竭病人的护理 三、加强营养支持 注意口腔卫生；鼓励患者进食；必要时遵医嘱给与白蛋白、丙种球蛋白、新献血/血浆,计划与实施-3,四、并发症的观察和护理 观察病人全身皮肤粘膜有无瘀斑；有无全身组织器官栓塞或梗死的症状等；监测各项化验检查结果 五、心理护理 六、健康指导 1、对感染性心内膜炎的高危病人做好卫生宣教 2、教病人及家属自测体温及促进舒适的方法 3、向家属及病人解释有关疾病知识 4、告诉病人及家属按时按量遵医嘱服药 5、同病人和家属一起探讨病人有营养且易消化的食物，制定合适的食谱,护理评价,经过治疗和护理病人是否达到 1、学会自测体温和降低体温促进舒适的方法 2、了解抗生素的作用、副作用和使用注意事项病坚持遵医嘱服药 3、心功能状态改善 4、能够选择适当的食物提高机体免疫力 5、手术后康复过程顺利 6、对医护人员信任，能够表达内心感受并主动配合治疗和护理 7、能自述有关疾病和保健的知识,