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1、“心源性哮喘”和支气管哮喘鉴别诊断,2015.1.16,教材：7版内科学,左心衰竭引起的喘息样呼吸困难，过去常称之为“心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴别。为避免混淆，目前已不再使用“心源性哮喘”一词。,教材：7年制内科学上册,注：病史中，“既往有过心力衰竭”最为有用。急诊内科学第三版,kerley线是一种线征象，病变导致肺血管周围有渗出液，使血管纹理失去锐利的轮廓，而变得模糊，小叶间隔中的积液使得间隔增厚，形成小叶间隔线，即kerley线。在肺野内呈异常线状阴影，共分三种。其中急性左心衰时可出现克氏A线。 A线 由肺门向外呈放射状的线影，一般长约5cm6cm，个别可达10cm，宽约0.5mm 1
2、mm，较致密，多见于上肺野。见于急性左心衰。,胸片对比,支气管哮喘时肺部x线征象一般较少，哮喘发作时两肺透光度增强，呈肺气肿的x线表现，并发肺部感染、肺不张、气胸时则出现相应的x线征象。在缓解期多无明显异常。,BNP脑钠肽：心衰定量标志物,B型尿钠肽又称脑尿钠肽（Brain natriuretic peptide，BNP）反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。是由心肌细胞合成的具有生物学活性的天然激素，主要在心室表达，同时也存在于脑组织中。当左心室功能不全时，由于心肌扩张而快速合成释放入血，有助于调节心脏功能。BNP小于100pg/ml可排除心衰。 在急
3、性呼吸困难患者中有30-40%存在急诊医生难以确诊而影响预后，以BNP 100pg/ml作为临界值的阴性预测值达到90%，可以减少74%的临床不确定性；而BNP 超过400pg/ml提示患者存在心力衰竭的可能性达95%。 BNP是HF的定量标志物； BNP对于诊断HF是高度准确的； BNP是HF最强大的预测物； BNP是急性冠脉综合征病人死亡的最强大的预测物。,急性呼吸困难来急诊,病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,NTproBNP 300pg/mL,NTproBNP 450pg/mL - 病人 900pg/mL
4、- 病人 50-75 岁 1800pg/mL 病人 75岁,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,NTproBNP：BNP前体，半衰期长，体外更稳定，方便检测，但对病情变化的监测不如BNP.,设想一个病例：呼吸困难,协和急诊科诊疗常规：呼吸困难,设想一个病例：呼吸困难,急救现场如何“快速”鉴别肺源性哮喘及心源性哮喘？ 因为这决定急救药的选用。如果是心源性哮喘用吗啡，但肺源性哮喘是禁用吗啡的。关于心源性哮喘的粉红色泡沫痰，临床上很少见到。 体位问题，支气管哮喘或伴有肺A高压的也会有端坐体位的出现。 肺部听诊问题，肺源性哮喘伴有感染也会有干湿罗音的存在。 病史问题
5、，在现场不一定能及时得到确切的病史情况。,气喘的急救措施,纠正缺氧：解除气道梗阻，保持呼吸道通畅；吸氧，必要时面罩吸氧或上呼吸机机械通气。 改善静脉回流：病人应取半卧位或端坐位,两腿下垂以改善肺活量和减少静脉回流。 茶碱类解痉平喘：哮喘发作时以氨茶碱静脉点滴或静推。 糖皮质激素抗炎平喘：临床上常用地塞米松及倍他米松的气雾剂。病情严重者推荐用甲强龙。 气喘原因不明时，禁用吗啡/肾上腺素！ 快速判明气喘原因，给予进一步处理。化验脑钠肽，心肌酶，动脉血气，胸片，心电图等等。,部分药物及注意事项,茶碱类：氨茶碱。 若一时难以鉴别是心源性哮喘还是支气管哮喘，可先注射氨茶碱缓解症状后再进一步检查。实用急诊医学第三版 氨茶碱：增强呼吸肌收缩，增强气道纤毛清除功能，抗炎。解除支气管痉挛。(7年制教材) 静脉给药主要用于危重症哮喘。 用法：0.25g用5%葡萄糖注射液稀释至20-40ml后缓慢静脉注射。或5%葡萄糖稀释后缓慢静脉滴注。 禁忌症：活动性消化溃疡和未经控制的惊厥性疾病患者。过敏者。 注意：1.定期检测茶碱浓度。2.肝肾功能不全者调整用量或延长用药间隔时间。3.可致心律失常，应监测心律，急性心梗患者慎用。 解除支气管痉挛还可用地塞米松10mg静脉注射。（7年制教材急性左心衰治疗）,