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1、应激性高血糖及血糖监测,SHG的概念,机体遭受感染、创伤、大出血、大手术及急性中毒所致出现的非特异性全身反应称为应激。 机体在应激情况下会出现一系列神经内分泌紊乱，破坏了原有生理状态下的平衡，最常出现的就是糖代谢紊乱，应激性高血糖（SHG)即是其中之一。,高血糖的鉴别,有研究表明，对于危重症患者血糖异常升高，不能轻言”应激”导致有血糖升高来进行解释，应该进一步明确或者排除患者是否患有糖尿病，尤其是否认既往糖尿病，有糖尿病病史的患者。,高血糖的鉴别,GHb是鉴别应激性高血糖和糖尿病性高血糖的指标 GHb高低与血糖水平呈正相关，它可以代表测定前412周体内平均血糖水平，弥补了常规血糖测定只代表瞬间
2、血糖不足。,SHG,1999年WHO颁布的高血糖诊断标准，危重患者空腹血糖7.0mmol/L； 2次以上随机血糖11.1mmol/L,即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。,SHG机理,严重的 应激,糖异生增加 胰岛素抵抗,血糖异常,对应激性高血糖的认识,1、作为应激后机体代谢调整的组成部分，急性期胰岛素抵抗和继发性高血糖本质是满足炎症反应与组织修复的代谢底物供应。 2、并不是所有危重患者和不同阶段都会发生应激性高血糖（也称为应激性糖尿病或外科糖尿病，指血糖11.12mmol/L)。 3、急性期胰岛素抵抗发生，则体内蛋白质、脂肪等代谢底物的利用均会出现变化，对代谢平衡的影响比单纯高血糖更为复杂。 4
3、、高血糖与病情的关系：高危因素。,高血糖对机体的潜在危害,胰岛素强化治疗-相关含义,1993年北美“糖尿病控制与并发症实验DCCT”中首次提出。 胰岛素强化治疗的概念是针对胰岛素常规治疗而提出的。 胰岛素强化治疗的血糖控制目标是，空腹血糖4.46.1mmol/l，餐后2小时血糖,8mmol/l,清晨无低血糖发生，糖基化血红蛋白6.2 。,胰岛素强化治疗 -胰岛素 主要的生理效应,介导组织细胞对葡萄糖摄取及处置 促进蛋白质和脂肪的合成 抑制糖异生、脂肪分解 胰岛素典型效应器官是肝脏、骨骼肌、脂肪组织。,胰岛素强化治疗 -危重病患者中胰岛素的有益作用,（1） 降低血糖，克服胰岛素抵抗，提高机体抗感
4、染能力，促进伤口愈合； （2）促进组织对葡萄糖的摄取； (3）抗炎作用，减少氧自由基的产生； （4）抑制胰岛素样生长因子（IGF-I）结合蛋白，提高血浆IGF-I水平；,胰岛素强化治疗 -危重病患者中胰岛素的有益作用,（5）增加肌肉蛋白合成； （6）抑制细胞凋亡，促进破坏组织修复； （7）保护缺血组织；,强化胰岛素治疗的策略是达到正常的血糖水平为目标，但往往增加严重低血糖的发生率； 因此目前提倡采用“安全、平稳、有效的血糖控制策略，同时密切监测血糖，减少严重低血糖等不良事件的发生。,危重患者高血糖治疗的新指南 -2009年5月,对于持续性高血糖的治疗，阈值不应高于10.0mmol/L,就应开始
5、胰岛素治疗； 对于已开始胰岛素治疗的多数危重患者，建议血糖控制范围在7.810.0mmol/L； 为达到并维持控制危重患者的血糖，首选静脉输注胰岛素；,危重患者高血糖治疗的新指南 -2009年5月,有效的胰岛素输注计划是安全、有效的，低血糖发生率低； 为降低低血糖发生率、达到理想血糖控制，对于胰岛素输注患者很有必要频繁进行血糖监测。,低血糖,低血糖的定义 血浆血糖浓度低于2.8mmol/L。 严重低血糖定义为血浆血糖浓度低于2.2mmol/L。,低血糖,低血糖表现有： 肾上腺交感神经症状：如心慌、手抖、出冷汗，面色苍白。 中枢神经系统症状：如：剧烈头痛，全身肌肉抽动，昏迷。 如仍得不到及时救治
6、，最终将导致死亡。,低血糖及血糖波动的危害,低血糖可诱发或加重各种心律失常，导致急性心肌梗死和缺血性脑卒中的发生。 血糖波动有可能是患者疾病严重程度的反映，在疾病影响下自身调节的不稳定性的表现；,低血糖及血糖波动的危害,其次，血糖波动有可能反映了医疗上存在着对血糖控制不够重视或对血糖监测的不够充分，设置了不当的治疗目标，治疗方案调整不够及时，在一定程度上导致严重的低血糖发生增加了血糖波动，从而导致ICU患者死亡风险的增加； 最后，血糖波动作为氧化应激的激发因素，影响了细胞的增值和分化以及凋亡程序中的某些通路，造成血管内皮功能严重的损害，影响患者的预后。,低血糖处理,3.3mmol/L停止输注胰
7、岛素，静推2030ml50GS 每半小时查血糖直到达到或高于5.2mmol/L 重新开始输注胰岛素，新的速度应该是原来的速度的50。 处理后仍低于3.8mmol/L,立即通知主管医生。,监测血糖,监测血糖,面临问题？,为什么要监测血糖？ 如何监测血糖？ 如何调控血糖？ 血糖管理的注意事项？,为什么要监测血糖？,血糖监测：是临床上能够直接了解机体实际的血糖水平，有助于判断病情，反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果，从而指导治疗方案调整的一门科学技术。 血糖监测的准确性将直接影响到血糖控制方案的严格执行及患者的预后,如何监测血糖？,临床上常用的测定方法： 1、全自动生化分析仪测定法 2、连续动态
8、血糖监测系统 3、快速血糖仪测定法,如何监测血糖？,因快速血糖测定仪取血简单方便，可瞬间获取血糖值及其相关代谢信息，故临床较常用。 快速血糖仪的测定结果是以生化分析仪血浆葡萄糖浓度表示 临床常用的比色感应和氧化酶原理法测定,血糖监测方法,采血部位 指端皮肤消毒方法 采血时进针深度 采血量 血糖试纸,0.1洗必泰75%酒精不主张用碘酒,有研究显示，不同手指指端血糖值有差异；文献指出左手无名指指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳；,为23mm,采用自然流出的方法,豆粒大小即可,试纸干燥保存，防潮防湿，不要触碰试纸的测试区,高血糖的调控？,危重病人的应激性高血糖状况的评估： 了解疾病的严重程度 年龄 既往用药
9、情况 （如糖皮质激素等） 既往糖尿病史 住院前采用的控制方案 多数情况下的血糖水平 入院时的糖化血红蛋白测定 糖的摄入,高血糖的调控？,胰岛素的选择 正规胰岛素起效快、溶解度高、作用时间较短，易于调节，是唯一可经静脉注射的胰岛素，做为首选。,高血糖的调控？,胰岛素素常用给药方式: 皮下注射 ； 胰岛素泵持续皮下注射； 微量泵持续静脉给药； 有专家提出：危重病人的血糖调控时，胰岛素应选择单独的静脉通路持续泵人,高血糖的调控？,皮下 静脉 起效时间 0.5-1小时 10-31分钟 达高峰时间 2-4小时 15-30分钟 持续时间 5-7小时 30-60分钟 半衰期 2 小时 5-10分钟,高血糖的
10、调控？,皮下注射吸收很不规则，不同部位的吸收可有差别。 危重患者多数存在皮下循环不良。 研究表明：与皮下注射胰岛素相比，胰岛素持续静脉给药能显著降低接受冠脉搭桥术糖尿病人的病死率及并发症发生率,高血糖的调控？,胰岛素的用量宜“个体化”，根据患者的血糖水平调整胰岛素用量的同 时，兼顾以下因素对血糖的影响： 患者疾病病程的演变 患者应激水平的改变 药物对血糖的影响 营养支持与糖代谢紊乱,血糖管理中的注意事项？,注意低血糖的发生： 老年病人、意识障碍或接受镇静地病人对胰岛素敏感较高，易发生低血糖 凌晨3-4点钟，人体的各种激素分泌水平偏低，当液体中葡萄糖浓度低于先前50%时，胰岛素的用量也应相应的减
11、少50%； 更换不同液体如：平衡液、10%葡萄糖等；,血糖监测的影响因素：,1、输注液体的影响：如输注葡萄糖的指端采血血糖偏高，输注胰岛素的指端采血，血糖偏低。药物因素如：维生素C可使测定仪所用试纸在反应中产生的过氧化氢还原而使血糖测定结果偏低。 2、采血方法的影响：如血液流出方式、消毒试剂的选择 3、患者自身的影响：如水肿、指面皮肤角质化增厚导致的采血不足 4、血糖仪及试纸的影响：血糖仪未及时校正，血糖试纸受潮,静脉注射部位有无红肿 胰岛素是否加入三升袋中 三通连接部位有无渗漏 静脉通路有无堵塞，有无其他含糖液体滴入 若出现无法解释的高血糖应考虑胰岛素失效的可能,出现异常高血糖是应注意,胰岛素的抽取和保存,保存：开瓶后的胰岛素要注明日期、时间、姓名，储存在2-8冰箱冷藏室内，保存时间尚有争议，一般不超过两周。 抽取：严格无菌操作，使用前认真检查核对型号、有效期及性状确保计量准确，胰岛素及输液瓶盖用75%酒精消毒。,小结,综上所述：应激性高血糖为主的糖代谢紊乱及其可能造成的危害已经越来越受到广泛重视，近年来的研究显示，胰岛素治疗能够降低感染的发生率和改善机体的能量代谢，进而改善危重症患者的预后。因此胰岛素治疗做为改善机体代谢状态的一项重要方法，是目前危重病研究领域中的一个新课题，需要医护人员共同参与，并进行深入的研究。,谢谢听讲,