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1、精选学习资料 - - - - - - - - - 机械通气相关性肺炎的护理进展机械通气是重症监护病房ICU 中用于抢救各种缘由所致的呼吸停止和呼吸衰竭不行缺少的一种治疗手段 ,但同时也极大地增加了呼吸机相关性肺炎 ventilator-associatedpneumonia,VAP 的发生率；有讨论说明 ,连续进行机械通气的患者 VAP 的风险是其他患者的 621倍,在 ICU 发生率约9% 45%；Cook2和 More-head 等3 报道 ,由VAP 所致死亡的发生率为 20% 71%；VAP 使血液感染的发生率增加 2 倍,应用呼吸机的平均时间增加 7 倍,重症监护平均时间延长 25倍
2、,平均住院日延长2 倍1 ；因此 ,VAP 引起了广大医务工作者的重视,下面就其预防、监测及护理进行综述；1 VAP 的相关因素1.1 病原菌在上呼吸道的定植、吸入和粘附对于接受机械通气的患者 ,由于吞咽反射和咳嗽反射减弱或消逝 ,加上气管插管过程损耗气道上皮细胞,气道粘膜基底层暴露 ,口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害,粘性分泌物增多 ,吸引器的使用等因素,使上呼吸道定植的细菌大大增加 定植菌 2；1.2 气管插管的直接影响 气管插管为病原菌繁衍供应场所,其中革兰氏阴性肠道杆菌成为主要的,增加气道细菌的寄殖和感染；损伤气道上皮和引起炎症反应 ,刺激气道分泌 ,促进细菌繁衍 ,增加细菌粘附和定
3、植 ,使病原菌不经过鼻腔和口咽的调温、湿化和过滤而直接进入下呼吸道；气管导管的套囊对血管壁的压迫,使气管软骨间的名师归纳总结 - - - - - - -第 1 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 血流被阻断并导致气管粘膜损耗,影响其清除才能；鼻气管插管妨碍鼻窦外引流 ,简单并发鼻窦炎 ,增加下呼吸道吸入机会 ,鼻胃插管同样易致鼻咽部炎症 ,减弱吞咽活动和食管括约肌关闭 ,导管本身仍成为细菌自胃向咽部移行的便利通道 3；1.3 呼吸机及其帮助装置的污染呼吸设施污染导致 VAP 通常包括两个途径 4 ；第一 ,呼吸机常作为细菌的贮存库；含有液体的装置如雾化器和湿化器易引
4、起细菌在水中大量繁衍；其次 ,受污染仪器设备如直接与患者相连的呼吸机或雾扮装置或污染药物 ,可直接引起微生物在下呼吸道的种植；在呼吸机连接管道中的冷凝水,是细菌生存的主要场所, 浓度可高达105 CFU/m,l 一旦反流至储水罐造成含菌湿化气溶胶吸入下呼吸道或转动体位时含菌冷凝水直接流入下呼吸道并发 VAP5 ；1.4 原发疾病和治疗措施的影响接受机械通气治疗患者往往有严峻的原发疾病,伴有昏迷、养分不良和免疫力低下、器官功能衰竭等 ,定植的危急因素；激素、冷静剂、制酸药物、抗生素等大剂量联合使用 显现；3 VAP 的预防和护理,常导致菌群失调及耐药菌株的3.1 削减或排除口咽部和胃肠病原菌的定
5、植和吸入 3.1.1 加强口腔护理 :依据口腔 pH 值选用清洗液 ,pH 值高选用 2% 3% 硼酸液擦洗 , pH 值低选用 2%碳酸氢钠液擦洗 , pH 值中性时 1% 3% 双氧水或生理盐水擦洗；名师归纳总结 - - - - - - -第 2 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3.1.2 掌握胃内容物的反流 :仰卧位胃内容物反流可增加病原菌吸入的机会,与肺炎的发生亲密相关；为削减胃食管反流和肺吸入的发生 ,将患者直起 45 半卧位 可预防 VAP 的发生；采 用易弯曲小口径 直径 3mm的胃管进行有间隔的分顿喂食；半卧位虽不能完全防止胃食管反流 3.2 加
6、强呼吸环路治理,但能防止肺误吸 6；呼吸环路是细菌借居的一个重要部位 ,通过连续同步多部位细菌培育及分型证明 ,环路的污染源来自 MV 患者气道寄植菌的逆行扩散 ,频繁地更换气道管道 2448 h不仅无益于削减污染 ,而且 VAP 发生率增加了 3 倍6-7,目前认为 7 d 更换 1 次为宜 8-9；也有讨论提示 ,污染菌浓度随换管时间延长而明显增加 ,污染率也随着换管时间延长而增加 ,对于呼吸重症监护病房 RICU内机械通气患者 ,每 48 小时更换 1 次呼吸机气路管道将是危急的 ,至少应每 24 小时更换消毒 1 次9 ；因此,机械通气的患者 ,假如已经发生了下呼吸道感染 ,同样应当增
7、加更换管道的频率；环路冷凝液是高污染物质,应防止倒流入肺和定期排空收集瓶 ,并应按感染性废物处理 ,严禁顺手乱倒 ,以削减交叉感染；加热式湿化器可有效地排除空气细菌污染,但易产生较多的冷凝液和细菌借居；有报道呼吸机管道的 24、 48 h 细菌污染率分别为56 0%和 850%9；热湿化器的入口、出口也易被污染 ,建议采纳一次性管道 ,采纳密闭消毒过湿化和密闭式加湿化水；热湿交换器可有效防止环路中的污染,但可增加通气阻力及死腔,可能对有些患者如脱水、低温等 不能供应足够的湿化；名师归纳总结 - - - - - - -第 3 页,共 6 页精选学习资料 - - - - - - - - - 3.3
8、 加强气道的治理合理吸痰和雾化吸入；俞琬如等10提出 ,肺部感染的危急性随吸痰次数的增加而增加；因此 ,不应频繁吸痰 ,只有当呼吸道分泌物增多确需吸痰时才吸；假如应用开放性吸痰系统,就应使用消毒的一次性导管；如遇分泌物粘稠 ,所用导管需再次进入患者下呼吸道时 ,就需用无菌溶液冲洗导管；冲洗液及盛装容器应准时更换；肺部痰液不易吸出时可经支纤镜指导下吸痰；吸痰时严格无菌操作 腔的原就；雾化吸入也应适时进行；3.4 增加宿主的廓清机制,遵循先气道后口传统的清除气道分泌物方法包括廓清技术 体位引流、胸部叩拍、咳嗽训练等 、胸部理疗、支气管扩张剂及粘液促动剂应用等 ,体位引流、翻身叩背是排除呼吸道分泌物
9、的有效方法,每天能断脱机的患者 ,应间断脱机作呼吸功能锤炼；使用肺内高频叩打仪可有效地清除肺 内分泌物 ,稀释痰液 11；术后患者要实行适当的止痛措施 ,勉励患者 深呼吸和咳嗽；3.5 切断外源性传播途径医护人员接触患者时戴口罩,操作前、后正确洗手；洗手是最一般的感染掌握措施 ,也是感染掌握的重要环节 ,应加以重视；保持室内空气干净；对呼吸机、雾化器、纤维支气管镜等共用器械的消毒灭菌；患者及病原体携带者的隔离；建议对MR-SA 、PA 感染患名师归纳总结 者及携带者在积极治疗的同时予以隔离耐万古霉素肠球菌感染者必第 4 页,共 6 页须隔离 ；爱护性隔离；将患者置于层流室或反向隔离室,医护人员
10、- - - - - - -精选学习资料 - - - - - - - - - 入室时必需戴口罩、帽子及穿隔离衣 少等免疫功能抑制者 ；主要用于器官移植、粒细胞减综上所述 ,VAP 主要预防措施是最大限度掌握和削减呼吸机的使用,预防条件致病菌在鼻咽部、口腔定植,增加机体免疫力 ,严格洗手和无菌技术操作 ,加强呼吸环路和气道的治理；防止吸入感染性分泌物,降低感染环节 ,增加宿主的廓清机制,切断外源性传播途径,限制应激性溃疡的防控等综合性措施 生；参考文献 : ,可有效降低呼吸性相关性肺炎的发1计惠民 ,王琳 .医院内肺部感染的预防和计策J.国外医学护理学分册, 2001, 202: 66. 2 高振
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