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1、护理文书质量追踪与持续改进,2014年3月,2013年护理文书检查情况,2013年护理质量与安全管理委员会护理文书质量控制小组 对我院31个临床科室每月进行护理文书的检查，每个科室现场抽查5份病历，发现问题，留取原始资料，科室内就针对存在问题进行讨论、分析原因，提出整改措施，上报护理部，护理部督导整改措施的落实情况，并评价效果。,第一季度护理文书检查情况汇总,第一季度抽查465分病历，发现问题49例，体温单在全部问题中所占比率分布如下：,第一季度护理文书检查存在问题,一、体温单存在问题 37例 1 漏测体温、脉搏、呼吸 20例 2、漏记血压、体重 11例 3、体温上升、下降无复试符号 3例 4
2、、体温单书写不规范 3例 二、心电监护记录单记录不全 5例 三、围手术期交接记录单填写项目不全 4例 四、医嘱单执行漏签名 2例 五、交班报告书写不规范 2例,管 理,流 程,人 员,物 品,体温单存在问题原因,第一季度护理文书-体温单存在问题原因分析,值班护士工作不认真、作风不严谨,患者自行离院导致漏测,责任护士体温记录本不规范、不统一,护理用电脑较少，录入体温单不及时,科室质控小组检查不全,护士长要求不严格，疏于检查,个别科室责任护士中午班测试体温,个别科室班次流程职责规定不清晰,班次之间交接不严密,护理人员对于护理文书的书写掌握不熟练,第一季度体温单存在问题整改措施,1、对于发现问题，科
3、务会集体讨论，制定整改措施，并落实一段时间，查看效果。 2、对于值班人员岗位职责落实情况，护士长随机检查，对重点人员、重点时段（例如晚11点、凌晨3点）的体温绘制情况随机检查，发现问题，当场纠正，对于本月问题发现较多的人员进行面对面访谈，了解对于护理文书的掌握情况，必要时进行培训。 3、科室内体温记录表全部在HIS系统内打印，将患者体温当场清晰的记录在记录表上。 4、对于体温异常的患者，做好交接。 5、护士长合理安排体温录入班次、录入时间（一般根据本科室情况选择医嘱较少的时段）。 6、护士长严格要求，监管科室质控小组检查情况，责罚分明，避免科室内检查流于形式。,第一季度体温单存在问题整改效果评
4、价,2013年4月份护理部进行督导检查，落实整改情况。 1、科室内组织了护理文书的培训及考核， 随机提问低年资护理人员10人， 护理文书书写规范掌握率90%。 2、全部临床科室体温记录表已经打印。,第二季度护理文书检查情况汇总,第二季度抽查465分病历，发现问题30例，体温单在全部问题中所占比率分布如下：,第三季度护理文书检查情况汇总,第三季度抽查450份病历，其中155份为归档病历，发现问题35例，体温单在全部问题中所占比率分布如下：,第四季度护理文书检查情况汇总,第四季度抽查450份病历，其中155份为归档病历，发现问题40例，体温单在全部问题中所占比率分布如下：,2014的第一季度护理文书检查情况汇总,第一季度抽查465分病历，发现问题22例，体温单在全部问题中所占比率分布如下：,2013年度护理文书-体温单整改情况持续改进,体温单合格率=未发现问题体温单例数/检查体温单例数*100% 2013年四季度和2014年第一季度体温单检查情况汇总见下表：,下一步需继续整改的 部分,1、归档病历中文书部分的质量检测 2、围手术期交接记录单的书写 3、转入转出交接记录单的监管,2014年3月,