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1、心绞痛的分型、治疗及鉴别诊断,南京市第一医院 南京市心血管病医院 贾海波,2,冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血 与缺氧所引起的临床综合征。,需氧,供氧,心绞痛 Angina pectoris,3,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,4,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,胸骨中段或上段之后 可波及心前区， 放射至左肩、左臂内侧 达无名指和小指、 或至颈、咽或下颌部 范围约手掌大小,5,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,压迫、发闷 或紧缩性， 也可有灼烧感 偶伴濒死感 （仅有胸闷不适）,6,
2、心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,体力劳动 情绪激动 饱餐、寒冷、吸烟 心动过速,7,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,每次35分钟 数日一次 或一日多次,8,心绞痛的临床症状、体征,症状：部位 性质 诱因 持续时间 缓解方式,休息或 含服硝酸甘油,9,心绞痛的临床症状、体征,平时：一般无异常体征,发作时：心率 血压 表情焦虑 皮肤冷或出汗 第四或第三心音奔马律,一、劳累性心绞痛 二、自发性心绞痛 三、混合性心绞痛,临床分型（WHO）,疼痛由体力劳累、情绪激动或其他足以增加心肌氧耗的情况所诱发，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失
3、,一、劳累性心绞痛,1 稳定型心绞痛,劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内无改变 疼痛由体力劳动、情绪激动及其它增加需氧量的情况所诱发，即与心肌耗氧量有固定关系 发作的持续时间和程度相对固定 胸痛发作在劳力时，经休息或含硝酸甘油后可迅速缓解,2 初发型心绞痛,病程在一个月以内 年龄相对较轻 心绞痛阈值变异性较大 临床表现可以是中度劳力时偶发的，也可以是轻 微劳力或休息时频发的严重型,3 恶化型心绞痛,原为稳定型心绞痛的患者在3个月内疼痛的、率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化 可发展为心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳 定型,胸痛发作与心肌需氧量增加无明显关系，与冠状动脉血流储备减少有关
4、。无诱因；时间长；程度重，对硝酸甘油疗效差,二、自发性心绞痛,1 卧位型心绞痛,休息或熟睡时发生，常在半夜，偶在午睡时发作 不易为硝酸甘油所缓解 可能与做梦、夜间血压降低或未被觉察的左心衰竭，一直狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足有关 也可能由平卧时静脉回流增加、心脏工作量和需氧量增加所引起 可发展为心肌梗死或猝死,多于午夜到凌晨或休息时和轻微活动时发作 多在同一时期呈周期性发作 发作时心电图可见ST段暂时抬高，T波高耸 发作时常伴心律失常 发作前一般无心肌耗氧量指标的增加 冠脉造影显示冠脉正常者约占20%,2 变异型心绞痛,3 急性冠状动脉功能不全,也叫中间综合征 疼痛发生在休息或睡眠时 历时较
5、长但无心肌梗死客观证据 常为心肌梗死前奏,4 梗死后心绞痛,急性心肌梗死发生后1个月内又出现的心绞痛 随时有再发生梗死的可能,三、混合性心绞痛,劳力型心绞痛合并有自发或变异型心绞痛 心肌耗氧量增加或单纯心肌供血突然减少或两种因素并存均可诱发 诱发心绞痛的阈值可变性较大 运动耐量可变性大 白天以劳力型心绞痛为主，夜间以自发型发作 发作时缺血的部位都相同,劳累性心绞痛的分级标准,级：日常活动不受限，心绞痛发生在剧烈运动时 级：日常活动轻度受限，心绞痛发生在快步行走、 登楼时或情绪激动后 级：日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 级：轻微活动既可诱发心绞痛，甚至休息时亦发作,不稳定型心绞
6、痛的临床危险分层,鉴别诊断,（一）胸壁病变,1皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程24周；2神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,（一）胸壁病变,3肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹
7、肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难4骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。,（二）胸腔脏器疾病,1心血管系统疾病 （1）心肌梗死多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。 （2）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛,1心血管系统疾病 （3）急性心包炎： 剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等； （4）先天性心血管疾病： 肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等 （5）主动脉夹层
8、动脉瘤： 主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。,1心血管系统疾病 （6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛 （7）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等； 肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。 （8）神经官能症： 如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。,2呼吸系统疾病特点： 胸
9、痛因呼吸和咳嗽加剧；局部无压痛；咳嗽；原发病症状和体征；X线检查多可提示病变。,2呼吸系统疾病（1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤 （3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤,3食管疾病 包括 返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室,4纵隔肿瘤： 压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,（三）腹腔脏器疾病,1.膈下脓肿2.肝脓肿，肝癌3 .胆绞痛 4 .胰腺炎5 .消化性溃疡穿孔6. 脾梗死,（四）肩关节及其周围组织疾病,治疗,治疗
10、原则是： 改善冠状动脉的血供和降低心机的耗氧 同时治疗动脉粥样硬化,1、休息：发作时立刻休息，一般患者在活动停止后症状即可消失 2、药物治疗：硝酸酯类（扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠脉循环的血流量外，还可通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心脏内压、心排出量和血压，降低心脏前后负荷和心机的需氧，从而缓解心绞痛。） （1）硝酸甘油：0.3-0.6mg舌下含化，1-2分钟起效，约半小时作用消失。 （2）硝酸异山梨酯：5-10mg舌下含化，2-5分钟见效，作用维持2-3小时。 （3）镇静药,一、发作时的治疗,二、缓解期的治疗,一般治疗： 应尽量避免各种明确足以诱发的因素。
11、 调节饮食，特别是一次进食不能过饱； 禁绝烟酒； 调整日常生活与工作量； 减轻精神负担； 保持适当的体力活动，但以不致发生疼痛为度； 一般不需卧床休息。,缓解期的治疗,1、药物治疗 （1）受体阻滞剂：减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，从而减少心绞痛的发作。此外，还降低运动时血流动力的反应，使在同一运动量的水平上心机耗氧量较少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环流入缺血区。 美托洛尔25-100mg，2次/日，缓释片95-190mg，1次/日 比索洛尔2.5-5mg，1次/日,缓解期的治疗,（2）硝酸酯制剂： a.硝酸异山梨酯：片或胶囊3次/
12、日，每次5-20mg，服后半小时起作用，持续3-5小时；缓释剂药效可维持12小时，可用20mg，2次/日。 b、5-单硝酸异山梨酯：长效的硝酸酯类药物，生物利用度几乎100%。2次/日，每次20-40mg。 c、长效的硝酸甘油制剂：长效片剂，硝酸甘油持续而缓慢释放，口服半小时起作用，持续可达8-12小时，可每8小时付一次，每次2.5mg。用2%硝酸甘油膏或橡皮膏贴片（含5-10mg）涂或贴在胸前或上臂皮肤而缓慢吸收，适于预防夜间心绞痛发作。,缓解期的治疗,（3）钙通道阻滞剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩偶联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；扩张冠状动脉，解除冠状
13、动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减少心脏负荷；还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。 氨氯地平5-10mg，1次/日 地尔硫卓30-60mg，3次/日（头痛、头晕、失眠）,缓解期的治疗,（4）曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服 （5）中医中药治疗：“活血化瘀”最为常用。 （6）其他治疗。,42,2.介入治疗（PCI）,3.外科手术治疗,CABG 适应症的掌握,4.运动锻炼治疗,适宜的运动锻炼有助于促进侧枝循环的发展，提高活动耐量而改善症状,不稳定型心绞痛的处理,治疗原则： 病情发展常难以预料，患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗，而中危或高危组的患者应住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理。,不稳定型心绞痛的处理,1、低危组 抗血小板 抗缺血治疗 调脂治疗 门诊随访症状、ECG、肌钙蛋白，评价结果阳性按高危组处理。 2、中、高危组 往往需住院治疗，特别是高危患者 一般治疗：休息、心电监测、有呼吸困难吸氧、镇静、镇痛 抗缺血治疗：硝酸酯类、-受体阻断剂、钙通道阻断剂 抗栓治疗：抗血小板治疗、抗凝治疗、不主张溶栓 高危患者主张积极早期有创治疗（介入） 调脂治疗,谢 谢,