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1、精品_精品资料_病案治理工作制度一、目的本规定促进病案治理正规化、电脑化.二、适用范畴病案的订正、归档、借阅、登记、储存.三、职责1.常常检查病历的书写情形,提出改进看法 ,提高病历书写质量.2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作.3.查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续.供应疾病分析、有关统计报表的数据采集工作.4.做好病案治理工作,保持清洁、整齐、通风,防止霉烂、虫蛀和火灾.四、工作程序1.日常治理1凡出院病案,应于患者出院后24 小时内全部收回到病案室.按时收回出院病案, 进行整理、装订、核对.病案员将病案首页录入电脑.严格执行病案院内交接班制度.2住
2、院病案不外借.使用病案时,由病案治理人员负责供应和归档.3保持病案干净有序,做好防火、防潮、防丢失工作.4严守病案资料保密制度.住院病案原就上要永久储存.5病案员装订病案并填写封面.按病案编码原就编号上架.重复号码应按治理规定准时回收交出院处使用.6每月病案录完后,做一次软盘备份,一次网络备份.准时为科室可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_供应病案检索服务.7外单位的检索查询,应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信, 并做好登记,原件不得借出.8每年做一次疾病排序.每月做一次床位、效益、疗效分析.每月5日前将每个医生介绍入院的人数供应应财务作科室核算.2.病案供应1患者看门诊需要参
3、阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅.2供应科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必需借出时经领导批准.3非医教人员,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经科主任批准.4以下情形可供应病案,但必需于当日归仍：尸体解剖.核对标本. 医疗纠纷（经院长批准后,可供应复印材料）.3.病案编目1编目人员依据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD编码.2仔细填写诊断及手术名称索引卡,力求精确.4.病案交接1凡出院病案,应于患者出院后24 小时内全部回收到病案室.2临床科室每天到住院处给出院患者转账时,由值班人员一并送交出院者病案,住院处负责查收签字妥为保管.无出院者的病案,住院处概不结账.3病案室每日到
4、住院处回收出院病案,并向住院处验收签字.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_4病案室每日将出院病案登记后交质控室审修,质控室审修完毕后送回病案室,交接时须办理签字手续.5特殊情形较急出院者,病房不能立刻填写完的病案,由科主任注明情形,可以在出院后3 天内到病案室填写.6送（转）交病案单位,无接收部门人签字,假如发生病案缺号、丢失,由送（转）交病案单位负责.已签字的,由签字单位负责.7凡丢失 1 份病案者, 当事人赔偿人民币1000 元,丢失重要病历者,除罚款外同时赐予纪律处分.8病案室要按月、季、年排查出院病案归档情形,有权益到临床科室查询未归病案下落. 按时向领导书面报告病案归档
5、及治理情形.5.病案借阅1本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室内阅毕归仍.必需借出时,应填写借阅申请单.10份以内由医务科科长批准, 10 份以上经业务院长批准,但一次不得超过30 份,每份交押金 20 元后,方可借出,两周内归仍,逾期不能归仍者,应到病案室续期,但不得超过一个月.2借阅病案凡丢失1 份者,除没收押金20 元外,按医院有关规定处理.3院外和本院非医教人员,不能也不得查阅病案.进修医师查阅病案,凭科主任批准证明,但不得借出病案室.4患者在门诊需参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅.住院患者转诊需用病案时,由主治医师开写诊断证明,摘录治疗过程,病案概不外借.可
6、编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_5医疗纠纷病案,需经业务院长批准,可供应复制材料.法医鉴定需用病案,凭司法部门公函,经院长批准后,交付押金50 元,可摘录或复制,当日归仍.6.病历质量掌握1病案室每日收回的病案必需于次日送质控室（节、假日时间顺延）.存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后,通知科室去质控室修改.质控室将审修好的病历定时定期送回病案室.2对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控室提出建议,报分管院长批准后, 由人事科负责通知科室对其实行下岗培训, 集中时间学习病历书写学问, 直至病历书写合格后方可上岗, 下岗培训期间发基本工资.3质控室坚持每周进行病历或报告单质量
7、查房,每次查如干个科室, 针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节,实行提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式,指出存在的病历（报告）缺陷,指导科 室人员病历（报告）书写,以提高病历质量.病历质量查房结果纳入 医务科工作质量检查内容.五、不合格的掌握1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库.2.经病案治理系统供应的统计数据中,与围产期有关的疾病最有可能显现年龄规律上的错误,而导致统计数据错误. 3.病历书写质量掌握由医务科负责,病案室只供应所需病历.病案室可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -开放分类： 医学医
8、学术语医院应用科学科学编辑词条共享新知社新浪微博腾讯微博人人网QQ 空间网易微博高兴001 天际飞信空间MSN 移动说客 病案室,即病案科,该部门的工作主要是对已出院病人的病案,通过病案治理的方法进行分类、建档, 从而达到科学的治理.病案科通过病案资料传递医学情报,在医学科研及医院决策中发挥 “参谋 ”作用,病案资料是帮忙医务人员熟悉疾病、诊治疾病和预防疾病的宝贵的医学文化遗产.病案的作用,就表现在医疗、教学、科研、医院治理、医疗统计、预防保健、法律和伤残纠纷、医疗质量评判、卫生医疗经济评估、历史资料和考核等方面.病案科仍承担着抽调医疗、教学、科研所用病案、接待公安、司法、保险公司、病人及病人
9、家属以及其他相关人员调查取证、复印病案.编辑摘要目录1病案质量治理2病案存档治理3病案借阅治理4病案复印治理5科室岗位职责病案室-病案质量治理病案室治理流程病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、 规范和要求, 并与医疗过程和医疗质量相一样的程度.医院 应成立病案质量治理委员会,下设质控、质检小组, 以上组织在业务院长的领导下,在医务处 （科）的直接负责下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和治理工作.为了提高病案的终末质量和保护医患双方的合法权益,应实行“病案质量三级治理制度”.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - -
10、 - - - - -第 5 页,共 12 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -一级治理：病房（专科） 主治医师 （质控医师）应仔细检查每份出院病案,对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情形、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗 方案、各项重要的帮助检查、医嘱单等全部进行检查、评估.主任检查并审签出院病案,对疑难危重病例、 重大手术病例、 死亡病例以及疑难危重病例争论、 术前争论、死亡病例争论加以重点检查, 每份经主任审签的病案都应为甲级病案.
11、 病房（科） 护士长应仔细检查每份病案中与护理有关的各种记录.二级治理：病案科 （室）质控人员每天检查已出院病案,准时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师,限时在答应范畴内予以完善、订正、修补.病案科（室）质控人员的比例和组成必需规范和合理,质控小组中应有肯定数量的高级职称的医师参与.三级治理：医务处 （科）负责定期组织病案质量检查组,至少每季度抽查一次肯定数量的在院病案、出院病案 和门诊病案. 对在院病案和门诊病案准时发觉并解决问题,对出院病案进行评判.准时归纳、 总结本院病案质量中存在的问题和不足,通过三级治理的形式,使本院的病案质量达到或超过部颁要求.建立相应的病案质量评查、奖惩
12、制度.对病案质量检查组的检查结果要全院公示并进行奖惩, 定期进行考评、 总结.医护人员的病案质量要作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据.建立临床医护人员和病案治理、质控人员的培训制度.对新来院的医护人员 、进修生、实习生肯定要进行严格的岗前病案书写培训.上级医师及带教老师必需严格审签以上人员书写的病案.病案室-病案存档治理病案室内部可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 6 页,共 12 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - -
13、- - - - - - -病案科在病案科室（科长） 主任领导下, 病案治理人员对病案进行有序的整理、保管工作.出院病案按江苏省病历书写规范中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册,在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、运算机录入后,放入 病案袋 .按住院号次序依次存档. 病案科在规定时间内完成上述工作, 不得遗失或随便取消病案. 依照医疗机构治理条例实施细就,出院病案储存至少 30 年.病案科（室）治理人员应严格遵守各项安全操作规程.严格遵守防火、防盗安全制度,严禁 用火,严禁在科室内吸烟,该科室应装有防盗门、窗.病案库房应备有灭火器材,每位工作 人员都应把握一般消防器材的使
14、用方法,并能保护保养.电器设备和供电线路须常常检查, 破旧设备和电线须准时修理和更换.病案科（室）的排水管路须常常查看修理,确储存放病案的库房干燥.做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作.保持工作间的清洁,不得将 可燃、易燃物品与病案资料混存.工作人员下班前,须进行防火、防盗等安全检查,切断电 源及供水阀,关好门、窗,才能离开.病案室-病案借阅治理病案科可借阅病案的人员有：本院医务人员及进修、实习人员可在病案科室内阅读、 摘录.患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、公检法等单位人员须持有效证件,经医务处（科）批准,可以阅读、摘录（或复印） 病案的客观部分：住院病历或入院记录、体温单 、
15、医嘱单 、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录.上述第（1 ）类人员持医务处（科）同意书至病案科 室办理有关借阅手续,方可把病案借出病案室.病案科 室治理人员应将有关借阅资料登记清晰、完整,核清所借病案页码、页数,限时外借.病案外借时,借方应妥当保管,不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失,且应按时归仍.病案科（室）治理人员应核清归仍病案的完整性,方可销毁借条,归档入库.病案室-病案复印治理病案复印室可向病案科 室治理人员提出申请复印或复制病案的人员及机构有：患者本人或其代理人.死亡患者近亲属或其代理人.保险机构,律师事务所.本院
16、医务人员用于医疗、教学 、科研可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 7 页,共 12 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -时.医务处（科） 受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续.病案科（室）依据医务处 （科）看法供应有关病案资料,复印或复制的内容须严格依据医疗事故处理条例中的相关规定执行.病案科 （室）治理人员将需要复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定的点, 并在申请人及院
17、方人员共同在场的情形下复印或复制.发生医疗争议时,死亡病例 争论记录、疑难病例争论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患 双方代表在场的情形下封存或启封,封存的病案资料可以是复印件,由医疗机构保管.复印或复制病案可以依据有关规定收取工本费.病案室-科室岗位职责病案整理病案科（室）技师职责病案科（室）技师负责全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、保护等工作.按规定准时回收病案,保证病案回收率达100% .负责病案装订成册及做好病案索引登 记工作, 并按 ICD-10进行 疾病编码 、疾病手术分类编码,正确率应达95% .（未设编码员,应代理其工作） 在规定时间内负责催
18、要外借的病案及对归仍的病案进行核对,使病案归仍率、完整性达100% .完成医院下达的其他各项工作.电脑工程师职责病案科 （室） 电脑工程师 在医务处 （科） 和病案科 （室） 主任的直接领导下,负责全院出院病案的录入、保护、保管、保密工作.负责病案相关信息的检索、查询工作.负责以病案为资料统计源的各项统计工作.负责或参与病案科室电脑 硬件保护、治理软件及电子病案的开发、网络建设等工作.负责对病区、收费处、住院处微机操作人员相关学问的培训工作.（无运算机中心、信息中心的,代理其工作）完成医院下达的其他各项工作.病案科（室）科长（主任）职责病案科（室）科长在分管院长、医务处 （科）的直接领导下,负
19、责病案科（室）的各项行政治理工作.负责做好与临床、医技等各科室的沟通、沟通等工作.负责对全科（室）人员的考核和业务指导工作.组织科（室）人员定期学习业务知识,开展学术沟通,不断提高病案治理水平.仔细总结病案治理的体会,准时向医院治理部门提出提高病案质量和病案治理水平的看法和建议.完成医院下达的其他各项工作.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - - - -第 8 页,共 12 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_资料word 精心总结归纳 - - - - - - - - - - - -
20、可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_病案室-参考资料病案室工作制度可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_一、病案室主要负责全院的病案治理,包括对病案的回收、装订、编码、归档、 上架、病案查询、复印,为外来办案人员、 参保人员、临床科研等供应牢靠资料、同时进行病案质量掌握,提高病案书写水平.二、观看室和住院病员应有完整的病案,病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写,病案室定期回收并留意检查各项、各栏是否完整,整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档.三、归档病案不得私自复印,外借,特殊情形必需经医务部批准方可进行.四、按医院规定对各科室病案进行评审、判分.反映存在问题及
21、改进看法.与各科室保持亲密联系.监督检查指导工作,保证病案质量.五、仔细做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作.做好病案资料的编码,首页微机录入.六、查找两次住院和复诊病人的病案号,保证病案的供应、办理借阅手续.七、供应教学、科研、临床体会总结、办案人员等使用的病案,需要时经医务部批准赐予复印.八、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥,防止病案腐烂、虫蛀和火灾.九、病案装订岗位职责：（一）负责对每份出院病案进行整理,按省“病案书写规范”要求,按程序进行编排,保证病案完整,不错装、漏装.（二）对缺损病案,进行修补,不能修补的通知该病区进行更换.（三）要娴熟、精确把握ICD 10 编码.精确率达9
22、8%,对每份出院病案,其主要诊断及手术名称,进行编码,同时做好损耗、形状及补充编码.（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹.（五）为医疗、科研、教学快速精确供应资料.十、病案室治理人员职责1、常常检查病历的书写情形,提出改进看法 ,提高病历书写质量.2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作.3、查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续.供应疾病分析、有关统计报表的数据采集工作.4、做好病案治理工作,保持清洁、整齐、通风,防止霉烂、虫蛀和火灾.十一、治理流程1.日常治理可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_学习资料 名师精选 - - - - - - - -
23、- -第 9 页,共 12 页 - - - - - - - - - -可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_1凡出院病案,应于患者出院后24 小时内全部收回到病案室.按时收回出院病案,进行整理、装订、核对.病案员将病案首页录入电脑.严格执行病案院内交接班制度.2住院病案不外借.使用病案时,由病案治理人员负责供应和归档.3保持病案干净有序,做好防火、防潮、防丢失工作.4严守病案资料保密制度.住院病案原就上要永久储存.5病案员装订病案并填写封面.按病案编码原就编号上架.重复号码应按治理规定准时回收交出院处使用.6每月病案录完后,做一次软盘备份,一次网络备份.准时为科室供应病案检索服务.7
24、外单位的检索查询,应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信,并做好登记,原件不得借出.8每年做一次疾病排序.每月做一次床位、效益、疗效分析.每月5 日前将每个医生介绍入院的人数供应应财务作科室核算.2.病案供应 1患者看门诊需要参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅. 2供应科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必需借出时经领导批准.3非医教人员,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经科主任批准.4以下情形可供应病案,但必需于当日归仍：尸体解剖.核对标本.医疗纠纷（经院长批准后,可供应复印材料）.3.病案编目1编目人员依据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD编码. 2仔细填写诊断及手术名称索
25、引卡,力求精确. 4.病案交接1凡出院病案,应于患者出院后24 小时内全部回收到病案室.2临床科室每天到住院处给出院患者转账时,由值班人员一并送交出院者病案,住院处负责查收签字妥为保管.无出院者的病案,住院处概不结账.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_3病案室每日到住院处回收出院病案,并向住院处验收签字.4病案室每日将出院病案登记后交质控室审修,质控室审修完毕后送回病案室,交接时须办理签字手续.5特殊情形较急出院者,病房不能立刻填写完的病案,由科主任注明情形,可以在出院后 3 天内到病案室填写.6送（转）交病案单位,无接收部门人签字,假如发生病案缺号、丢失,由送（转）交病案单位负
26、责.已签字的,由签字单位负责.7凡丢失 1 份病案者, 当事人赔偿人民币1000 元,丢失重要病历者, 除罚款外同时赐予纪律处分.8病案室要按月、季、年排查出院病案归档情形,有权益到临床科室查询未归病案下落.按时向领导书面报告病案归档及治理情形.5.病案借阅1本院医教人员因医疗、 教学、科研需要参阅病案时, 应在病案室内阅毕归仍.必需借出时,应填写借阅申请单.10 份以内由医务科科长批准,10 份以上经业务院长批准,但一次不得超过 30 份,每份交押金 20 元后,方可借出,两周内归仍,逾期不能归仍者,应到病案室续期,但不得超过一个月. 2借阅病案凡丢失 1 份者,除没收押金 20 元外,按医
27、院有关规定处理.3院外和本院非医教人员,不能也不得查阅病案.进修医师查阅病案,凭科主任批准证明,但不得借出病案室.4患者在门诊需参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅.住院患者转诊需用病案时,由主治医师开写诊断证明,摘录治疗过程,病案概不外借.5医疗纠纷病案,需经业务院长批准,可供应复制材料.法医鉴定需用病案,凭司法部门公函,经院长批准后,交付押金50 元,可摘录或复制,当日归仍.6.病历质量掌握 1病案室每日收回的病案必需于次日送质控室（节、假日时间顺延）.存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后,通知科室去质控室修改. 质控室将审修好的病历定时定期送回病案室.可编辑资料 - - - 欢迎下载
28、精品_精品资料_2对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控室提出建议,报分管院长批准后,由人事科负责通知科室对其实行下岗培训,集中时间学习病历书写学问,直至病历书写合格后方可上岗,下岗培训期间发基本工资.3质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查如干个科室,针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节, 实行提问和随机抽查病历 （或图片及报告单） 形式,指出存在的病历（报告）缺陷,指导科室人员病历（报告）书写,以提高 病历质量.病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容.十二、不合格的掌握1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库.2.经病案治理系统供应的统计数据中, 与围产期有关的疾病最有可能显现年龄规律上的错误,而导致统计数据错误.3.病历书写质量掌握由医务科负责,病案室只供应所需病历.可编辑资料 - - - 欢迎下载