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1、河南省第二人民医院 急诊科 李瑞娜 13525530876,常见急危重症的识别和急救处理原则及技能,概述,临床急危重症（criticalemergency）：是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。 特点：迅如闪电，突然发生，变化迅速，瞬间病情即告危急。 急救（firstaid）：则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。 目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其应重视发病后1小时内急救和首次10分钟的急救处理，即生命黄金1小时和生命白金10分钟。,急危重症的医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨、多变; 时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念
2、，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗 救命第一，先稳定病情再弄清病因 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,急救医学内涵,治 疗,评 估,处 理,预 防,判断、救治 急危重症、创伤,急救医学核心,诊 断,急救诊断思维与决策,临床诊断思维,专注寻找证据,重视生命体征,正确判读危值,辅助检查精准,稳、准,主 诉,强迫体位,生命体征临界值,危急值,Vital signs the critical value,识别技巧,一、主诉,致 命 性 胸 痛,二、生命体征,体温 呼吸 脉搏 血压 神智 血氧饱和度,生命体征临界值,血压SBP240mmHg、DBP120mmHg,需急救的生命
3、体征,三、危急值,危急值（critical values）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。,三、临床常用危急值,三、临床常用危急值,三、临床常用危急值,四、强迫体位,定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。,强迫体位,Forced postures,强迫坐位,强迫蹲位,辗转体位,强迫俯卧位,强迫侧卧位,强迫停立位,强迫仰卧位,角弓反张位,重点辅助检查,重点体格检查,四、强迫体位,早期预警评分,对患者血压、呼吸、体温、 脉搏、意识、血氧饱和度六项生命指征定为评估病情
4、的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置,按病情轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,濒危病人,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,濒危
5、病人,就地抢救,常用急救技术,心肺复苏 气管插管 电除颤 简易呼吸气囊,早期 识别与呼叫,+,2010（新） 取消：看、听和感觉呼吸（2005） 变为：反应：无 呼吸：无或不正常 脉搏：10s（仅限医务人员）,急救成人生存链:加强及四步变五步,+,按压通气比：30：2 按压速率： 100 次/分 按压幅度：5cm 胸部回弹 尽量减少中断 避免过度通气,急救成人生存链:加强及四步变五步,心肺复苏(CPR): A-B-C 更改为 C-A-B 2005年 A：开放气道 B：人工呼吸（2次） C：胸外按压 2010年 C：首先胸外按压 A：开放气道 B：人工呼吸（2次）,CPR ABCCAB,C1按压
6、定位,部位：胸骨中下1/3交界处 定位：1、用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。 2、两乳头连线中点,至少5cm,以掌根按压， 两手手指跷起(扣在一起) 离开胸壁,A:畅通气道仰头提颏法,最常用的徒手开放气道方法 一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高 下颌，两手合力头后仰 头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直 抬颏时，防止用力过大压迫气道,畅通气道托颌法,双手在患者头部两侧、握紧下颌角 双肘支撑在患者平躺平面 用力向上托下颌、拇指分开口唇 不伴头颈后仰、专业人员必掌握,
7、人工呼吸B,人工呼吸，（口对口、口对鼻，口对口鼻） 简易呼吸气囊辅助呼吸,口对口人工呼吸,捏鼻 包口 气匀（1秒） 上抬 松手,球囊面罩辅助呼吸,提下颌、开放气道 固定面罩防止漏气 适量通气,选择适合面罩 操作者在患者头侧 手法,+,尽早除颤： 可在CPR前，3min 单次电击：减少连续电击，随即CPR 能量选择：双相波 120 200J 单相波 360J,急救生存链:加强及四步变五步,除 颤,适应对象：室颤、室扑、无脉性室速 步骤： 确定心律 开启除颤仪，选择电复律类型 涂导电糊（C字形） 选择合适电量。 充电。 放置电极板 清场 除颤 紧接着继续CPR 5个循环 评估心律及除颤效果,35,
8、电击能量,成人：单相波：360J；双相截顶指数波：150-200J；双相直线波：120J；不明确为何类型的双相波机器时用200J 儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），不超过10J/Kg，建议使用儿童电极片，如无条件，也可用成人电极片替代,36,除颤时间与成功率,心肺复苏成功指征,自主呼吸恢复 大动脉搏动恢复 瞳孔缩小，对光反射恢复 面色转红润 收缩压90mmHg,现场宣布死亡的条件,心电示波呈一直线 抢救30min 充分与家属沟通征得家属同意，必要时上报中心 现场死亡患者原则上不再转运入医院,注意点,施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的CP
9、R和ACLS，除非之前病人明确表明不作复苏治疗 最后决定停止复苏绝不能简单地以抢救时间而定 应根据实际临床情况和尊重病人的人格角度综合判断。,急救成人生存链:加强及四步变五步,目标：ROSC存活率；实施：多学科、综合、完整治疗体系重点：心肺复苏和神经系统支持（如：急诊PCI和低温治疗）,急救成人生存链:加强及四步变五步,优化心肺功能和重要器官灌注 恰当转运 治疗ACS 和其他可逆病因 低温治疗，促进神经功能恢复 预测、治疗和防止多器官功能障碍,急救成人生存链:加强及四步变五步,UA或NSTEMI慎给吗啡（增加死亡率） 无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益） 肾上腺素不变：1mg/3-5min 胺碘
10、酮：首剂 300mg；第二剂 150mg,I:乡村医生培训气道管理3D动画(国外).flv I:乡村医生培训心肺复苏、除颤、气管插管操作示范 标清.flv,按病情轻重缓急分为五类,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况 适当延时给予诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,濒危病人,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通
11、急诊患者,非急诊患者,有生命危险危重患者处理思路,必须先“开枪”、再“瞄准”， 判断、但暂不诊断 对症、但暂不对因 救命、但暂不治病 所谓先“救人”再“治病”，而不遵循“治病救人”的常规！,危及生命患者处理流程,判断,处理,病因,持续,立即,去伪存真 全面分析,呼吸困难 临床特点,临 床,表现,呼吸困难类型 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 潮式呼吸和间停呼吸,起病方式,伴随症状,体位改变 端坐呼吸 平卧呼吸 端坐或前倾位症状减轻,呼吸困难 临床特点,X线胸片,动脉血气分析,血常规、生化检查,心电图、超声心动图检查,肺功能检查,辅 助 检 查,呼吸 困难,窒息的临床表现,痛苦表情
12、 剧烈、有力的咳嗽 典型的喘鸣音 吸气性呼吸困难 明显气急、咳嗽无力 有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音 口唇和面色紫绀或苍白 神志丧失、出现昏迷 甚至心跳骤停,窒息的急救 -海姆立克手法“Heimlich maneuver”,海姆立克急救法,“海姆利克急救法”是美国学者海姆里斯发明的一种简便易行、人人都能掌握的急救法。 利用腹部膈肌下软组织被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流向上、向外冲出。,海姆立克位置,肚脐上两横指处,海姆立克法自救,成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。 重复，直至异物排
13、出。 独自一人发生窒息时施行自救。,窒息的抢救,第一步：首先确定有呼吸道梗阻 立即：启动急救服务系统 （EMSS） A1、张开患者口腔，察看异物进入的深度，咽以上异物可用指清除法，并给予人工呼吸； A2、如不能清除时应立即应用Heimlich冲击手法,窒息的抢救,第二步、病人放置适当体位： 清醒者：站立位 昏迷者：仰头平卧位躺在平整而坚实的地面或床板上； 第三步：急救,清醒病人海姆立克急救法,昏迷病人海姆立克急救法,婴幼儿海姆立克手法,婴幼儿海姆立克手法,对有意识孕妇或肥胖患者,重症哮喘临床特点,喘 鸣,呼气性呼吸困难,病情加重则喜坐位或前倾位,出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床 特 点,哮鸣音
14、的响亮程度常 提示哮喘的严重程度,给氧,保持呼吸 道通畅,重症哮喘的治疗原则,迅速控制哮喘症状,保持气道通畅,坐位或半卧位,通气和吸氧,监护,建立静脉通路,一般治疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,速效吸入型/短效口服2受体激动药物,药物治疗,药物治疗,自发性气胸临床特点,起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛,呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关,恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克,患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失,X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失,临 床 特 点,临床特点,急 诊 处 理,胸腔排气 （1）胸腔穿刺抽气 （2）胸腔闭式引流,复张后肺水肿处理 停止抽气 患者取半
15、卧位 吸氧 应用利尿剂,给 氧,其他治疗,气胸急诊处理,症状 1呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿 2交感神经兴奋表现,心力衰竭,体征 1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音 2.心尖部有舒张期奔马律、P亢进、心率增快 3.周围动脉触及交替脉,左心衰临床特点,心衰急诊处理, 体位, 改善氧供，减轻心肌缺血, 建立静脉通道, 吗啡, 利尿剂,心衰急诊处理, 血管扩张剂, 氨茶碱, 正性肌力药, 血流动力学监测, 其他措施,临床特点,临床症状 不能解释的呼吸困难 胸 痛 恐惧、烦躁、咳嗽 突然发生和加重的充血性心力衰竭,肺栓塞,体征 R20次/min HR100次/min 局部湿性啰音及哮
16、鸣音 固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂 室上性心律紊乱心律失常,非特异性 容易误诊,肺栓塞,存在危险因素,肺动脉造影 “金标准”,临床表现,血浆D-二聚体 低于500g/L 则排除诊断,肺栓塞诊断,肺动脉造影,胸闷伴有下肢肿痛（一）,溶栓 治疗,抗凝 治疗,其他治疗,肺栓塞的治疗原则,ARDS临床特点,起病急，伤后12 48 h 小时内发病,常规吸氧后低氧血症难以纠正,急性期双肺可闻及湿罗啰音,早期以肺间质病变为主,无心功能不全证据,临床 特征,ARDS治 疗,机械通气,氧疗,糖皮质激素,肺外器官功能 支持和营养支持,合理的补液,治疗原发病,治 疗,呼吸困难处理流程,休克的发病机制,正常血液循
17、环的条件,休克的三个始动环节,休克的分类：按病因分类,低血容量性休克 (Hypovolemic shock) 创伤性休克 (Traumatic shock) 烧伤性休克 (Burn shock) 感染性休克 (Infective shock) 心源性休克 (Cardiogenic shock) 过敏性休克 (Anaphylactic shock) 神经源性休克 (Neurogenic shock),休克的发展过程和发病机制,休克早期 (缺血缺氧期),休克发展过程中微循环3期的变化,休克早期 休克期 休克晚期,特点,痉挛、收缩； 前阻力后阻力； 缺血，少灌少流,微血管收缩反应， 扩张，淤血； “
18、灌”“流”,麻痹性扩张； 微血栓形成； 不灌不流,交感-肾上腺髓 质系统兴奋； 缩血管体液因 子释放,血管反应性丧失； 血液浓缩； 内皮受损； 组织因子入血； 内毒素作用； 血液流变性质恶化,机制,影响,机体代偿 组织缺血、缺氧,失代偿：回心血量 减少；血压进行性 下降；血液浓缩,休克期的影响更严重： 器官功能衰竭； 休克转入不可逆,H+，平滑肌对 CA反应性； 扩张血管体液因 子释放； WBC嵌塞，血小 板、RBC聚集,休克的诊断,明确的原因和诱因,血压下降,收缩压90mmHg 脉压20mmHg 原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上,组织缺氧和器官功能异常,意识异常；脉搏细速 四肢湿冷
19、；皮肤花纹 粘膜苍白或发绀 尿量30ml/h或无尿,昏迷定义,昏迷的定义： 是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,昏迷分期,中度昏迷期,深昏迷期,对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。,对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。,Glasgow昏迷量表,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,概 述,3分生存者罕见,昏迷的治疗原则,先
20、救命，后治病,昏迷紧急处理,紧急处理 2,癫痫,昏迷的病因治疗,快速鉴别致命性心律失常要诀,快慢宽窄PR齐,致命性心律失常的识别及分类,心动过速 QRS波群宽窄窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒） 窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性） 宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒） 室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速） 心律规整 有无QT延长或预激综合征史 心动过缓 窦缓、窦停 阻滞（窦房阻滞、房室阻滞）,常见致命性心律失常ECG,室上性心动过速 房颤、房扑 预激综合征 室性心动过速：单形、多形
21、 室颤、室扑 窦性停搏、窦性心动过缓 房室传导阻滞（II度II型以上）,突发突止,心房扑动,室性心动过速,室性融合波,RonT,RonT,尖端扭转型室速,心律失常处理原则,识别与纠正血流动力学障碍,基础疾病与诱因治疗,衡量效益与风险比,致命性心律失常紧急处理,首先要确认的情况 有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克 有无血流动力学改变：血压下降 临床其它情况：各脏器疾病 原则 挽救生命 改善症状 去除病因,对已引起血流动力学障碍的致命性心律失常的紧急处理,心动过速： 电复律和/或胸外按压药物 心动过缓： 胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药物 （阿托品、肾上腺素、多巴胺
22、等）,心动过速的电转复治疗,原则：最快的速度，最安全的方法，最佳的能量 同步低能量电复律 非同步高能量电复律,同步低能量电复律,电击点落在QRS波群出现时，可预防电流落在“易损期”（相对不应期） 可用于以下心律失常（血流动力学不稳定）初始电量（单相） 折返性室上性心动过速：50100J 心房扑动：50100J 心房颤动：100200J 单形性室性心动过速：100J,非同步高能量电复律,可用于以下心律失常 多形性室性心动过速 心室颤动 无脉室速 初始电量： 单相波：360J 双相波：120J200J（如果不知道多大安全除颤能量，则首选用200J）,治疗心动过速常用药物（I类）,心律平：70mg稀
23、释后静推（5min），1020分钟后无效可重复12次 主要用于房颤、房扑、预激综合征 有严重心力衰竭者禁用,治疗心动过速的常用药物（I类）,利多卡因 二线药物，当胺碘酮无效时辅助 用于室性心动过速或室颤 用法：冲击量：0.5-0.75mg/kg，510分钟静推，维持量：1-4mg/min，总量不超过3mg/kg。 中毒反应：语言不清、意识改变、肌肉抽动、眩晕、心动过缓,治疗心动过速的常用药物（II类）,受体阻滞剂： 倍他乐克：5mg，3分钟静脉推完；如有必要可每间隔5分钟给药一次，直至总量达15mg 艾司洛尔：0.5mg/kg稀释后静推1分钟，5分钟后可重复一次，维持量0.05-0.3mg/k
24、g/min 用于室性心动过速风暴患者（定义：24小时内超过2次室速发作；发作时间超过数小时；多见于器质性心脏病），单独或联合应用胺碘酮静脉注射 用于伴窦性心动过缓的尖端扭转型室速，与起搏器联合治疗,治疗心动过速的常用药物（III类）,胺碘酮 可用于窄或宽QRS波形心动过速（室上性或室性心动过速） 可用于房颤伴预激综合征 可用于血流动力学稳定或不稳定的心动过速（包括心力衰竭） 不能用于长QT间期引发的室性心动过速 副作用：低血压、心动过缓、肝损害 用法：150-300mg入2030ml生理盐水或葡萄糖液中10分钟推完，必要时，3-5分钟后可重复150mg；维持剂量1mg/min持续6小时静点，再
25、减至0.5mg/min静点，最大剂量2.2克/日,治疗心动过速的常用药物,镁剂 推荐用于尖端扭转型室速 给药方法：负荷量：硫酸镁12克入50100ml液中，560分钟点滴或推注 副作用：快速给药可能导致低血压和心脏停搏,室上速伴差传 腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂 （非二氢吡啶类）、胺碘酮 预激综合征 胺碘酮、心律平,室上速 腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂 （非二氢吡啶类）、胺碘酮 LGL型预激综合征 胺碘酮、心律平,房颤、房扑 阻滞剂、钙拮抗剂 （非二氢吡啶类）、洋地黄 胺碘酮、心律平 房颤、房扑伴LGL型预激综合征 胺碘酮、心律平,房颤、房扑伴预激综合征 胺碘酮、心律平 室速、室颤、室扑 胺碘酮、利多卡因
26、、镁剂,窄,宽,齐,不齐,心动过速分类及药物处理,室上速伴差传 预激综合征 同步100-200J 或非同步360J（性质不清）,室上速 LGL型预激综合征 同步100-200J,房颤、房扑伴或不伴LGL型预激综合征 同步100-200J,房颤、房扑伴预激 室速、室颤、室扑 非同步360J,窄,宽,齐,不齐,心动过速分类及电转复（单向）,对未引起血流动力学障碍的致命性心律失常的处理,药物 抗心律失常药物 非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷 非药物 机械刺激迷走神经 胸外按压 电复律 起搏 超速抑制,急性冠脉综合征,由急性心肌缺血引发的一组临床症状。 包括AMI和UA，由于STEMI治疗上需
27、要考虑心肌再灌注，因此狭义的ACS只包括NSTEMI和UA。 ACS具有共同的病理生理基础 UA/NSTEMI通常是由冠脉粥样斑块破裂产生非阻塞性血栓，进而引发一系列导致冠脉血流减少的病理生理过程所致。 UA与NSTEMI的主要区别是缺血所致的心肌损害程度。,急性冠脉综合征的治疗原则,患者卧床，停止任何主动活动 吸氧 建立静脉通路 心电监护 心电图 急查心肌酶学标志物、凝血功能、血常规、电解质等 胸片 及时处理各种并发症 进一步治疗,镇痛 扩冠 抗凝治疗 抗血小板聚集 溶栓治疗 PCI,急性中毒,最基本的六项急救首要措施 适用于任何急危重症： （1）体位仰卧、侧卧或端坐位 （2）开放气道保持呼
28、吸道畅通 （3）有效吸氧鼻导管或面罩 （4）建立静脉通路应通畅可靠 （5）生命体征监测 （6）纠正水电酸硷失衡酌情静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）,广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征,A,第一步 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ 开放气道 Airway open 如果昏迷或者呼吸道阻塞、 立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing 有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质）,第四步 评 价 Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急诊施救措施与流程,128,感谢您的关注,