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1、精品_精品资料_开 县 人 民 医 院进一步加强落实医疗核心制度实施方案为推动我院“三甲”医院创建工作,连续改进医疗质量,确保医疗安全,我院实行一系列举措加强医院治理,其中落实医疗核心制 度,是提高医院医疗质量与内涵建设的重要环节,为此,我院打算开展“进一步加强落实医疗核心制度”活动,实行“评审过关制”,特制定本方案.一、目的我院开展“进一步加强落实医疗核心制度”活动,以“三甲”医院创建为统领,以“医疗质量万里行活动”为契机,以强化医疗核心制度为突破口,重点是强化交接班制度,三级医师查房制度,疑难重危 病人争论制度,会诊制度,术前争论制度、技术准入制度等,建立 健全用制度规范从业行为和治理行为
2、的良性机制,形成“按制度办 事,以制度管人,用制度规范行为”的长效机制,确保医疗核心制度落到实处.二. 组织机构（一）、医院考评小组：在“医院医疗质量治理委员会”指导下成立医院考评小组.组长：何如钢成员：医院领导,院内相关专家,院外特聘教授（二）医院实施小组可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_组长：江与良 副组长：谭小评办公室：设在医务科,江与良兼任办公室主任,具体组织实施.（三）科室实施小组：科室成立“医疗质量掌握小组”,科主任是核心医疗制度落实的第一责任人,由科主任任组长,下设专业组, 相关人员参与.三. 考评标准（一）、治理标准：科室成立质控小组,由科主任任组长,下设专业组,
3、相关人员参与,科主任不具体管病床.科内建立健全落实核心医疗制度相关措施,方法,步骤,奖惩细就.（二）量化标准：开县人民医院核心制度考评量化标准：附件1.（三）质量标准：以卫生部14 项核心医疗制度为标准,结合我院实际,对各级医务人员的要求分述如下：1门（急）诊医师（1） 严格执行首诊医师负责制.（2） 询问病史具体、物理检查仔细,要有初步诊断.（3） 门诊病历书写完整、规范、精确.（4） 合理检查,申请单书写规范.（5） 具体用药在病历中记载.（6） 药物用法、用量、疗程和配伍合理.（7） 处方书写合格.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_（8） ）其次次就诊诊断未明确者,接诊医师
4、应：a. 建议专科就诊. b.请上级医师诊视. c. 收住院.（9） ）第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应：a. 收住院. b.患者拒绝住院需履行签字手续.（10 ）按专科收治病人.（11 ）按病情需要,注明特殊入院方式：车送或陪护.2 病房住院医师（1） ）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理.（2） ）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告.（3） ）按规定时间完成病历书写（一般病人24 小时、危重病人 6 小时内完成.首次病程记录 8 小时内完成,急诊病人术前完成）.（4） ）病历书写完整、规范,不得缺项.（ 5）24 小时内完成血、尿、便化验,并依据病情尽快完成肝、肾功能、
5、胸透和其它所需的专科检查.（6） ）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案.（7） ）对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次.（8） ）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前争论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡争论等一切医疗活动均应有具体的记录）.（9） ）对所管病人的病情变化应准时向上级医师汇报.（ 10 ）诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生.如有医院感染病例,准时填表报告.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_（ 11 ）病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代留意事项.3 病房主治医师（1） ）准时对下级医师开出
6、的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导.（2） ）新入院的一般病人要在48 小时内进行首次查房.除对病史和查体的补充外,查房内容要求有：诊断及诊断依据.必要 的鉴别诊断.治疗原就.诊治中的留意事项.（3） ）新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情.（4） ）准时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名.（5） 入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应准时举办科内或科间会诊.（6） 待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时,向主任请示病例争论或院内会诊.（7） 按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药.（8） ）手术和介入治疗前亲自检查病人,做
7、好术前预备,按手术分级治理标准拟订严密的手术方案并实施.术后即刻完成术后记录, 24 小时完成手术记录.（9） 术后严密观看患者病情变化,并做好术后工作.（10 ）负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_4 病房主任（副主任）医师（ 1）组织或参与制定本科质量治理方案、各项规章制度、诊疗操作常规.（ 2）指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规.（ 3）对新入院的一般病人要求72 小时内进行首次查房.危重病人至少每日查房 1 次.病人病情变化应随时查房.每周组织全科查房 2 次.（ 4）查房内容除对病史和查体的补充外
8、,一般病人应有：诊断及其诊断依据.鉴别诊断.治疗原就.有关方面的新进 展.未确诊病人应有：鉴别诊断.明确的诊断思路和方法. 拟定相应的治疗措施.危重病人应有：当前的主要问题.解决主要问题的方法.（5） ）疑难病例及入院1 周未确诊病例,组织科内争论或院内会诊,必要时向医务科申请院外会诊或远程会诊.（6） ）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药.（ 7 ）组织术前和重要治疗前病例争论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作.重大手术和重要治疗要亲自参与.（8） ）审批未愈患者出院,并指导病人出院后的连续治疗.（ 9）审签主治医师审查的转科、出院病历.三、实施步骤可编辑资料 - - - 欢迎
9、下载精品_精品资料_此次活动分动员部署、学习自查、整改提高、考评验收4 个阶段.动员部署阶段（ 2022.4.1 2022.4.30 ）组织召开动员大会,广泛宣扬,层层发动,统一思想,全面部署,明确活动的目的、内容、意义和要求.学习自查阶段（ 2022.5.1 2022.5.31 ）1、学习内容：各科室要相对集中时间,组织全体职工仔细学习相关的规章制度,特殊是 14 项核心医疗制度的内容,各级各类人员要求,提高全院职工执行核心医疗制度的自觉性及参与度.2、自查范畴：在制度学习的基础上,各科室仔细查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节,如体制机制问题,技术 问题,理念问题,逐一进行
10、分析,查找缘由,有针对性的制定出整 改措施.特殊是要对“二甲”评审中专家组发觉的问题、日常医疗、治理工作中存在的问题进行归类整理,医院将对活动开展情形进行 不定期检查指导,督促各科室仔细自查.整改提高阶段（ 2022.6.1 2022.10.31 ）各科室通过自查,制定适合本科室实际的整改措施与方法,分解任务,量化目标,细化方案,实行“边整改、边落实、边总结,边提高”, 坚持落实核心医疗制度“常太化、规范化 . 标准化”.医务科常常深化科室工作第一线,在明白和指导工作的同时,组织专家对科室核心医疗制度落实情形不定期检查,针对工作中显现的新情形、新问题进行分析,找出症结,抓住重点,完善措施,建立
11、保证医疗核可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_心制度落实的长效机制,并严格考核制度,确保此次活动的权威性和有效性.（四）考评验收阶段（ 2022.11.1 2022.12.31 ）医院对“落实医疗核心制度 ” 活动实施情形进行全面考评验收,实行“科室申报,专家督导,医院考评,择期复评,限期评审,奖惩兑现”原就.要求全部科室在 2022 年底前达到“合格标准”.对活动开展好、制度落实有成效的科室,个人赐予表彰,对活动开展不好,制度落实不到位的科室,赐予全院通报批判,限期整改达标,并纳入年度考核,赐予经济惩罚.通过落实核心医疗制度、加强医患沟通、留意用药安全、掌握医院感染,多措并举,提
12、高医疗质 量,切实降低医疗风险,减轻群众负担,赢得广大人民群众的支持和信任,保证了医院又好又快进展.四、奖惩方法1. 医院实行“科室申报,分期评审”制度,即从 2022.11.1起,每1 个月为 1 周期,共 2 周期.2. 医院对考评验收实行量化评分,对特殊优秀科室授予“落实医 疗核心制度示范科室”,“优秀科主任”称号.对一次性考评验收合格者,授予“落实医疗核心制度合格科室”.3. 对第 1 周期考评合格科室,嘉奖医生人均600 元,护士人均200 元,主任 2022 元,护士长 800 元.每延后 1 周期,人均降低100 元,主任,护士长人均降低 200 元.4. 对初次考评不合格者,由
13、片区领导及医务科督导,限期整可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_改,最迟于年底验收合格.逾期不合格者,取消“医疗质量年终奖”,扣科室人均400 元.五.说明： 1 为健康有序开展此项工作,拟在科室自愿申报基础上,挑选 2-3 个条件较成熟科室先行试点,医院加强督导,以此带动, 示范,辐射其他科室.2. 考评量化标准：附件 23. 评判标准： 900 分以上为优秀, 840-890 为良好800-840 为合格, 800 分以下为不合格 .可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_附件 1：开县人民医院核心制度考评量化标准可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_序考核工
14、程分值考核要点考核方法号抽查外科、内科系统病房负责人、主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心考核结得分果可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_核心制度1知晓情形首诊负责2制度100分100分随机抽查全院各级医师及医技人员对卫生治理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度把握情形.1、首诊医生不推诿病人,特殊是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责究竟. 2、首诊医生完成检诊和病历书写.会诊前完成必要的处置. 3、危险病人先抢救再办有关手续.4、首诊病例转诊符合程序规定和制度.制度的把握情形, 每人至少考核 2 项.核心制度 1 项不明白或基本不把握,每人扣 20分,把握不
15、全或有明显缺陷每人扣 10 分.1、门诊日志登记不全扣 10 分,每超过 3 人次扣 20 分.2、抽查门急诊首诊病历 10 份.不合格每份扣 10分.无登记扣 20分.3、明白首诊医师接待情形,不符合要求扣 10-30 分.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_三级医师3查房制度100分1、各级医师按规定查房.2、查房内容符合要求.3、查房规范,人员齐全,站位正确,预备充分.4、爱护患者隐私和知情同意权.4、无转诊制度和规定,扣 20 分.5、其它每项不合格扣 20 分.6、对转科、转院流程不把握的每人扣 20 分 7、在转科、转院过程中, 无上级医师会诊并同意的,每人扣 10 分
16、.抽查手术科室、非手术科室,每个病区抽查 2 份运行病历外科抽查术后 病历、内科抽查住院 10 天左右病历,查看查房制 度落实情形：入院48 小时内无主治医师查房记录,每份扣 10 分.主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同,每份扣 10 分.主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的,每份扣10 分.主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的,发觉可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_疑难病例4争论制度5会诊制度100分100分1、各科有疑难病例争论制度.2、疑难危重病例必须进行病例争论. 3、争论人员、准 备、程序、记录符合要求.1、申请会诊单填写
17、清楚、主题明确,程序精确,到位准时. 2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊准时到位.3、会诊记录书写格式、内容符合要求. 4、院外会诊、外出会诊申请符合规定.1 次扣 10 分. 抽查手术科室、非手术科室疑难病例争论本 2022 年上半年疑难病例争论制度执行情形：无疑难病例争论本, 每病区扣 30 分. 参与疑难病例争论的人员应有三级医师,每缺一级医师参与每例扣 10 分.依据疑难病例情形,缺相关科室人员参与的,每例扣 10 分.争论记录不规范（未记录发言人具体看法、争论无总结看法、字迹潦草不易辨 认、无记录医师签名）,每例扣 10 分申请与记录,不合格扣 10-30 分. 2、检查医师会诊记录登
18、记本, 不符合要求扣 10-30 分.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_3、抽查 2 名医师,急会诊规定时间内不到位每位扣20 分.4、会诊记录不规范（会诊记录工程填写不全、病历摘要过于简洁、会诊目的不明确、会诊看法过于简洁、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣10 分.1、有重大、疑难、新开展手术等争论记录和审批制度.2、类及以上手术按术前病例争论制度100分规定进行争论.3、特殊手术进行讨论.4、争论人员、程序、内容,记录齐全.1、重大、疑难、新开展手术,有审批,有争论记录, 无争论记录每例扣50 分.2、抽查类及以上6手术病历 5 份, 1份术前未争论扣 50分.3、术前争论
19、记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_7死亡病例争论制度100 分8危重患者抢救制度1、有死亡病例争论制度.2、死亡病例一周内准时争论.3、争论程序、记录内容符合规范要求.1001、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织,重大抢救应由科主任或院领导组织,并能开展工性.无手术风险评估或对风险估量不足.无手术意外或并发症、合并症处理预案.无医师签名）,每次扣 1 分.4、科室没有术前争论登记,扣 50 分,记录不全扣10-20 分.1、检查科室死亡病例争论本, 不符合规定扣 10 分.2、死亡病例一周内无争论,每例扣50 分.3、争
20、论记录不规范（未记录发言人具体看法、对死亡缘由分析不足 , 无上级医师参与、争论无总结看法、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名）,每次扣 10分.1、查阅科室急救组织,如无扣 50 分2、抽查危重病例病历,抢救记录和可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_9 交接班制度100作.2、有危重病例治理和报告制度.3、抢救设备齐全, 流程合理.4、抢救指征明确,成效评判适度,有依据.5、各种记录准时, 具体.1、科室有交接班登记本,并规范执行交接班制度.2、危重病例重点交接班,有记载可查.医嘱准时完成,需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成,医嘱与记录保持一样, 1 份不符合规定扣 20 分.
21、 3、其它不合格, 每项扣 20 分.1、检查科室的交接班记录本,现场参与科室交接班,交接班不符合规定扣 20 分.2、危重病例交接班不符合规定扣 2分.3、夜班有处置, 但病历中未记录的,每例扣 10 分.4、无交接班本 的,每病房扣 30分.5、交接班记录工程填写不全的,每例扣 10分.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_10 查对制度1001、工作环节严格执行查对制度.2、有定期检查考核登记.1、现场检查执行情形,执行不规范扣 20 分.2、其它缺项每项可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_3、有连续改进和整改措施.扣 20 分.3、无连续改进和整改措施扣 50分.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_可编辑资料 - - - 欢迎下载