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1、护理不良事件及危急值报告制度,危急值概念,危急值”(CriticalValues)是指当这种检验、检查结果出现时,表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态,临床医生需要及时得到检验、检查信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,就可能挽救患者生命,否则就有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。,危急值项目,检验项目 生命警戒高值 成人空腹血糖2.2mmol/L 30.0mmol/L K血清钾 2.5mmol/L 6.5mmol/L Ca血清钙 1.5mmol/L 3.5mmol/L NA血清钾钠 120mmol/L 160mmol/L 纤维蛋白原 1.0g/L WBC 1109/L,危急值报告流程图
2、,检验科发现危急值 检验人员立即复核确认 通知病房 电话通知,接电话者按要求记录在危急值报告本上 电脑发布通知,电脑工作站闪烁蓝色图标,医生或护士点击,将信息按要求记录在危急值报告本上 30分钟内通知主管医生及值班医生 医生采取相应处置措施 记录,护理不良事件报告制度,1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,部门规章和诊疗规范,遵守护理服务职业道德,各病区建立防范预案,预防护理不良事件发生。 2、发生不良事件后,本着患者安全第一的原则,迅速采取补救措施,将患者的损害降到最低程度。 3、发生不良事件后,各有关记录,相关物品应妥善保管,不得擅自涂改,销毁,以备鉴定。 4、当班护士应立即向值班
3、医生、科护士长。病区护士长根据事件严重在24-48小时之内逐级电话和网络上报,总护士长及护理部及时在护理不良事件网络系统给予追踪评价。 5、护士长组织科室护理人员进行分析,讨论并提出整改措施,一降低或消除造成的不良后果并做好相关记录。,护理不良事件报告制度,6、执行非惩罚性护理不良事件上报制度,并鼓励积极如实上报。 7、如遇到特殊不良事件,根据其情节和对患者的影响,确定其性质,提出处理意见。 8、护理部每月总结反馈,以降低护理不良事件发生率。保证患者安全。,护理不良事件上报流程图,发生护理不良事件 迅速采取补救措施 立即报告护士长 护士长通过网络填写不良事件报告单 不良事件发生后酌情上报护理部,24-48小时内填写不良事件报告单 护士长通过网络填写可是效果评价,护理不良事件上报流程图,科护士长通过网络填写效果评价 护理部通过网络追踪验证 护士长通过上级部门意见确定差错事故性质,提出处理意见,落实整改措施 不按规定报告,事后发现将按情节严重给与处分,Thank you !,