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1、急性药物中毒护理查房,病 史,一 般 情 况,患者姓名：王银英 性别：女 年龄：85岁 诊断：昏迷-药物中毒，神经痛 主诉：被人发现昏迷3小时,既 往 史,患者既往患有神经痛5年，平日服用地巴唑、甲钴铵片治疗，具体用法不详，近日症状控制不佳。,病 史,2015.6.12患者3小时前被家人发现昏迷于椅背上，当时发现患者身旁有安定、阿普唑仑空药盒与有机磷农药空药瓶，具体总量均未知，患者当时昏迷，呼之不应，呼吸平稳，无大汗淋漓、无肢体抽搐，无大量流涎、无恶心呕吐等症状，患者家属发现后立即来我院急诊诊治，给予洗胃、阿托品、解磷定、泮托拉唑静滴等治疗，患者意识仍昏迷。现患者为进一步治疗收入我科。,病 史
2、,6.12 入科时患者呼之不应，刺激可见肢体活动，双侧 瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反射存在，GCS 评分5分。入科后予心电监护，建立外周静脉通路， 留置导尿，治疗上予阿托品和氯解磷定对抗有机磷、 纳洛酮促醒、兰苏化痰、凯福隆抗感染、潘美路保 护胃粘膜治疗，医生穿刺右侧腹股沟血滤管，行血 液灌流3小时，予禁食，留置胃管，胃肠减压。 辅助检查：胆碱酯酶6886u/L。,病 史,6.13 患者呼之能应，对答不切题，继续行血液灌流2小 时，家属拒绝行毒物鉴定。 6.14 患者呼之能应，仍对答不切题。 6.15 患者呼之能应，问答稍切题。神经系统检查患者上 肢肌力减弱，右上肢肌力4级，左上肢肌力
3、3级， 双下肢肌力5级，CT示：慢支，肺气肿，两肺散在 炎症，部分慢性，两侧胸腔少量积液。 辅助检查：胆碱酯酶5735u/L。,6.16 患者神志转清，对答切题，气促，痰量增多，粘 稠，予以吸痰后气促好转，流质饮食，无呛咳。 6.17 患者病情稳定，遵医嘱出院。,概 述,概 述,引起中毒的化学物质称为毒物根据来源和用途不同可将毒物分为： 工业性毒物 药物 农药 有毒动植物,定义：当毒物接触或进人人体，在效应部位积累到一定量，造成组织器官的结构破坏和功能损害，称为中毒。,中毒有急性和慢性两大类 急性中毒 短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命 慢性中毒
4、长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴,中毒途径,毒物的吸收、代谢与排泄,毒物,呼吸道 消化道 皮肤黏膜,人体,作用于靶器官和组织产生中毒表现,肝脏：氧化、还原、水解或结合等代谢后，大多毒性降低，但少数可出现毒性增加或仍保持原形。,肾脏,肠道,汗腺,唾液乳汁,气体及易挥发毒物以原形经呼吸道排出,皮肤黏膜,烧灼伤- 强酸碱直接接触 发绀- 亚硝酸盐、麻醉剂等 黄染- 毒蕈、鱼胆、四氯化碳等 潮红- 一氧化碳、酒精、阿托品类 干燥无汗 -阿托品类 多汗潮湿- 有机磷,临床表现,临床表现,眼部 瞳孔缩小-有机磷、吗啡类、巴比妥、毒蕈等 瞳孔扩大-阿托品类、乙
5、醇、麻黄碱等 视力障碍-甲醇、苯丙胺等,呼吸系统,呼吸气味： 苦杏仁味：氰化物 大蒜样味：有机磷杀虫剂 酒味：乙醇、甲醇 呼吸困难-亚硝酸盐、一氧化碳等 呼吸减慢-镇静、麻醉剂 急性肺水肿-刺激性气体、有机磷杀虫剂,临床表现,消化系统,流涎-有机磷杀虫剂 腹痛、呕吐、腹泻-有机磷、毒蕈、食物中毒等 肝损害-毒蕈、四氯化碳等,临床表现,循环系统症状 心律失常 心脏骤停 休克,泌尿系统症状 尿色改变 尿道炎症状 急性肾功能不全,临床表现,血液系统症状 贫血 白细胞减少 出血 发生白血病,临床表现,神经系统及精神症状 昏迷 谵妄 惊厥 肌纤维震颤 瘫痪 精神失常等,临床表现,实验室检查,常规检查 血
6、尿便常规 血生化 凝血 血气 毒物分析 定性 定量,急性中毒诊断,中毒病人应注意检查 神志状态（清醒、 嗜睡、昏迷或谵妄） 患者衣物有无药（毒）渍、颜色和特殊气味 皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变（紫绀、樱红、苍白或灰白色等） 结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明,急性中毒诊断,中毒病人注意检查 注意瞳孔大小，对光反应 注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无啰音，呼气有无特殊气味 注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况 注意呕吐物及排泄物（粪、尿）的颜色、气味，腹部有无疼痛 注意有无肌肉颤动及痉挛,中毒时期评估,中毒前期,中毒期,恢
7、复期,同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期,急性中毒治疗,停止毒物接触,清除体内尚未吸收的毒物,催吐、洗胃、导泻、灌肠,促进已吸收毒物的排出,利尿、供氧、血液净化,血液透析、血液灌流 、血浆置换,特殊解毒药的应用,对症治疗,1、立即终止接触毒物,（1）吸入性中毒帮助尽快脱离中毒现场 *参与现场救治时，应首先评估环境，在充分保障自身安全的前提下进行。 （2）皮肤黏膜接触性中毒 除去被污染的衣物 用清水充分清洗被污染的皮肤黏膜 选用有助于降低毒性的溶液冲洗,救治原则,2、清除尚未吸收的毒物 （1）催吐：神清合作者应用,1）机械催吐：用温开水（ 30 35）或清水300500ml一次饮下，引
8、吐。反复进行，至胃内容物完全呕出为止。 2）药物催吐：吐根糖浆 禁忌症：不合作，意识障碍、惊厥、服腐蚀性毒物、食管胃底静脉曲张等。,（2）洗胃：尽早彻底，少量多次,绝对适应证：服毒6小时 相对适应证：服毒624h，但毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或肠溶药片 禁忌症：腐蚀性毒物、抽搐、呕血、有食管静脉曲张史,洗胃：常用洗胃液及其适用对象,（3）导泻,导泻剂：25%硫酸钠 3060ml；50%硫酸镁4080ml 一般不用油类泻剂。 禁忌症：严重脱水、低血压、腐蚀性毒物 肾功能损害、呼吸抑制、中枢抑制、磷化锌中毒、严重有机磷中毒不宜用镁制剂。,（4）清洁灌肠,适应症：服毒超过6小时导泻无效；抑
9、制肠蠕动的毒物（巴比妥类、阿片类） 灌肠液：温盐水、清水、1%肥皂水,3、促进已吸收毒物的排出,（1）利尿；在充分补液基础上进行 （2）吸氧；高流量、高压氧促进一氧化碳离解 （3）血液净化 1）血液透析（鱼胆中毒、甲醇、硝基苯等） 2）血液灌流（巴比妥类、有机磷） 3）血液置换（气体中毒、重症中毒）,4、对症处理,对被损害的器官组织进行保护及对症治疗。 （1）循环衰竭：补液、血管活性药 （2）心衰：洋地黄制剂 （3）惊厥：苯巴比妥钠 （4）脑水肿：甘露醇 （5）安眠药中毒中枢抑制：纳洛酮,救治过程护理要点,严密监测、及时记录病情变化；对意识障碍的病人先按 常规实施抢救后了解病史；对有意服毒者注
10、意心理辅导、 防范意外发生。 对意识清醒者实施催吐、洗胃等措施前，应予以解释。 洗胃宜取左侧卧位；大量洗胃时洗胃液应控制在35 37 ，避免使用低渗液 ；先抽吸胃内容物后注入洗胃 液，每次以300ml左右为宜；保留胃管，维持负压吸引, 反复多次进行。 加强基础护理，保证营养，避免窒息、压疮、感染等并 发症。,急性中毒治疗,中毒性脑水肿,中毒性肾功能衰竭,中毒性肺水肿,急性中毒性肝炎,对症治疗，帮助危重病人度过险关,脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺 皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等,由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。 解除血管痉挛，增加肾血流量 必要时透析治法,增加
11、肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等,急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保肝治疗,急性有机磷中毒,有机磷杀虫药分类,剧毒类 如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605) 高毒类 甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏 中度毒类 乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷) 低毒类 马拉硫磷,生产、运输过程中毒 使用性中毒-污染皮肤黏膜、吸入性 生活性中毒-食物污染、自服、误服,中毒途径,吸收-消化道、呼吸道、皮肤粘膜 代谢-经肝脏进行生物转化（毒性增强） 水解肾脏排泄,毒物的吸收与代谢,（二）临床表现 1.病史资料,是否有接触史 误服史 是否有意服
12、毒,中毒途径,85%,11%,4%,65%,19%,16%,中毒原因,2.症状体征,经口服中毒多在5min2h发病。 经呼吸道吸入30min左右发病 皮肤吸收多在26小时发病。,（1）毒蕈碱（M）样症状,出现最早，主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。 平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛、视物模糊、瞳孔 缩小、支气管痉挛、呼吸困难、大小便失禁等 腺体分泌增加：腹泻、流涎、多汗、呼吸道分泌物 增加、肺水肿等,2）烟碱（N）样症状,表现为骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。 常由小肌群开始，如眼睑、颜面、舌肌等，逐 渐发展肌束颤动，牙关紧闭，全身抽搐等、而 后肌力减退、呼吸肌麻痹。,3）中枢神经症状,中枢神经症状：
13、头痛、头晕、乏力、共济失调、 烦躁不安、意识模糊、谵妄、抽搐、昏迷；呼 吸抑制致呼吸停止。,3.中毒程度分级,轻度中毒：以恶心呕吐、腹痛、瞳孔缩小、多汗等 毒蕈碱样症状为主；胆碱酯酶活性 50%70% 中度中毒：出现毒蕈碱样症状和肌震颤等烟碱样症 状，轻度呼吸困难；胆碱酯酶活性30%50% 重度中毒：瞳孔针尖大、血压降改变、肺水肿、明 显肌震颤、意识障碍；胆碱酯酶活性30%,中毒程度分级,实验室检查,全血胆碱酯酶(ChE)活力测定 胆碱酯酶活力测定是诊断中毒及判断中毒程度的特 异性指标。 尿中有机磷农药分解产物测定,有机磷杀虫药中毒诊断,是否中毒,诊断,中毒程度,救治与护理 1、迅速清除毒物,
14、脱离中毒现场，除去污染衣物，用肥皂水或清水清洗污染的皮肤、毛发和指甲；眼部污染者用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗。 洗胃 洗胃液生理盐水、2%碳酸氢钠（敌百虫忌用）、1:5000 高锰酸钾(对硫磷忌用） 。 因洗胃液用量大，不使用低渗溶液，注意温度。 洗胃强调尽早尽快、充分彻底、反复多次。 导泻-硫酸钠（有呼吸抑制时不用硫酸镁）,2、使用解毒剂 （1）抗胆碱能药-阿托品的应用原则,能对抗毒蕈碱样中毒症状，部分缓解呼吸中枢抑制。 用药原则：早期、适量、快速、反复给药，逐渐减量停药。 注意观察阿托品化的表现，预防药物中毒。 轻度中毒可单用阿托品，中重度中毒时应合并应用胆碱酯 酶复能剂，合并用药有协同作
15、用，阿托品剂量应适当减少。,（1）抗胆碱能药-阿托品的给药方法,第二节 常见急性中毒救护一、有机磷杀虫药中毒,（三）救治与护理 2、使用解毒剂 （1）阿托品的应用-阿托品化的观察,阿托品化观察指标及记分表,（1）抗胆碱能药-东莨菪碱的应用,东莨菪碱质量剂量与致死量相距较大，相对安全 对中枢兴奋作用比阿托品强，能兴奋呼吸中枢又有一定的镇静作用利于呼吸衰竭的救治 引起心动过速、烦躁、尿潴留的副作用较小 较少引起药物性的体温升高 对小动脉、小静脉的解痉作用有利于肺水肿治疗 在较大剂量时，对烟碱样症状有一定作用,（2）胆碱酯酶复能剂,常用药：解磷定（PAM-I）、氯磷定（PAM-Cl）、双复磷（DMO
16、4）、双解磷（TMB4)等。 解磷定、氯磷定对1605、1059、甲胺磷、甲拌磷疗效较好； 双复磷对敌百虫、敌敌畏较好。 氯磷定用法：轻度中毒，0.250.5g肌注，中度中毒0.75 1g肌注或静注，重度中毒1.52.0g静注。视病情重复给药。 缓慢注射（过快可引起呼吸抑制、抽搐）。 酶活性50%应及早使用。烟碱样症状好转后逐步停药。持 续应用复能剂72小时，因胆碱酯酶老化，复能剂不起作 用。应在抗胆碱能药基础上使用。,3.特殊表现的预防和处理 中间综合征（IMS）,及早、充分使用胆碱酯酶复能剂。 密切观察是否出现胸闷憋气、饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶 哑、张口困难、咀嚼无力等早期症状。 呼吸麻
17、痹者，及时建立人工气道，应用机械通气。,有机磷杀虫药并发症,主要死因 肺水肿 呼吸肌麻痹 呼吸中枢衰竭 次要死因 休克 急性脑水肿 中毒性心肌炎 心脏骤停,镇静催眠药中毒,镇静催眠药中毒,镇静催眠药是指具有镇静、催眠作用的中枢神经系统抑制药，可分为四类： 苯二氮卓类 地西泮、阿普唑仑等 巴比妥类 苯巴比妥、戊巴比妥等 非巴比妥非苯二氮卓类 水合氯醛、格鲁米特等 吩噻嗪类（抗精神病药） 氯丙嗪、奋乃静等,评估,清除,解毒,对症,急诊处理,镇静催眠药中毒急诊处理,评估和维护重要器官功能,血液净化治疗,氟马西尼是苯二氮卓类特异性拮抗剂,维持生命体征,护 理 诊 断,急性意识障碍：昏迷与药物中毒有关。
18、 低效性呼吸形态：与有机磷农药致肺水肿，呼吸 机麻痹，呼吸中枢受抑制有关。 清理呼吸道低效：与有机磷农药中毒致支气管分 泌物增多及肺部感染有关。 感染：胸部CT示：肺部感染。,营养失调：低于机体需要量。 知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识。 有皮肤完整性受损的危险：与卧床有关。 潜在并发症：脑水肿，肺水肿，心律失常，心跳 呼吸骤停。,护 理 措 施,急性意识障碍,病情观察，给予心电监护监护，密切观察和记录生命体征，意识状态，瞳孔变化及尿量，及时做好配合抢救的工作。 观察阿托品化的情况，阿托品减量不宜过快、停药不宜太早，减量与延时不宜同时进行。 做好血生化及肝、肾、心、脑功能监测，防止脏器衰竭引起
19、猝死，定时观察胆碱酯酶活力。纠正水和电解质的紊乱。,呼吸形态改变,病情观察：监测生命体征，观察意识状态，监测呼吸频率及呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化，了解动脉血气的变化。 病人体位应有利于呼吸运动，床头抬高30度，头侧向一边，防止舌根后坠阻塞呼吸道，清醒者可取半卧位。 掌握输液速度和液量：对有肺水肿或脑水肿的病人应严格掌握输液速度和液量 。,清理呼吸道低效,翻身拍背，鼓励患者咳嗽，有呕吐物或痰液时要及时吸出。 观察生命体征、氧饱和度的变化，必要时予以气管插管、呼吸机辅助呼吸。,感染,鼓励患者咳嗽，必要时予以吸痰。 做好胃管及鼻饲护理，防止返流。 做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，
20、避免逆行感染。 避免交叉感染。 遵医嘱应用抗生素治疗。,营养失调,评估病人的营养状况，肠外营养剂的应用，保证营养和水分摄入。 神志不清者，遵医嘱给予鼻饲营养或静脉营养。 鼻饲时观察有无胃潴留征象。 正确记录24h出入量，保持平衡。,知识缺乏,向患者家属讲解有机磷农药毒性知识、治疗及出院后的护理。,有皮肤完整性受损的危险,每2小时翻身拍背，按摩受压部位皮肤。 保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，必要时涂达克宁散，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥。 正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度。,潜在并发症,严密观察病情变化如神志，头痛，腹痛等情况。 定期监测肝肾功能、心肌酶、血常规、电解质等辅助检查。,健 康 教 育,了解病人的中毒原因，针对不同的原因采取不同的沟通方式。服毒自杀者，应采取疏导、解释、支持、鼓励的手段，使病人树立正确的人生观，并加强安全保护措施，以防再次自杀。 嘱家属多注意患者情绪及睡眠变化，保管好药物。 告知家属注意有机磷中毒反跳现象，其原因多与中毒原清除不彻底，或阿托品减量过快所致，其先兆症状是精神萎靡、胸闷、食欲不振、唾液分泌明显增加，如出现上述反应及时就诊。,谢谢大家的聆听！,